ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KELOMPOK 1
Fahdia Gusti Rahayu
Iga Nurmala
Mayang Safitri
Muhammad Novaldi
Muhammad Abdul Wakhid
Nurul Hendriani
Oriza Sativa

DOSEN PEMBIMBING
.

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
TA 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal, Kaji :

1. Bersihkan jalan nafas : ada suara tambahan pada jalan napas yaitu ngorok

2. Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas ada

3. Distress pernafasan : ada nafas sesak 24x/i

4. Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan,: pasien mual dan

muntah, adanya hematoma di oksipital

B. Breathing dan ventilasi Kaji :

1. Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada : 24x/i napas
sesak pernapasan melalui mulut karena pada hidung adanya sumbatan
karena ada darah

2. Suara pernafasan melalui hidung atau mulut :melalui mulut

3. Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas : tidak ada bunyi napas tambahan

C. Circulation dengan kontrol perdarahan Kaji :

1. Denyut nadi karotis 90x/i

2. Tekanan darah 160/90 mmhg

3. Warna kulit, kelembaban kulit : waena kulit sao matang dan kulit lembab

4. Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal kaji apakah ada

pendaharan pada pasien

D. Disability Kaji :

1. Tingkat kesadaran samnolens

2. Gerakan ekstremitas kaji tingkat kekuatan otot pasien

3. Glasgow coma scale (GCS), : 8

4. Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya.

E. Exposure Fahrenheit (suhu tubuh) Kaji :

 1. Suhu tubuh : 35’C

2. Suhu lingkungan : 22’C

F. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny Kaji :

1. Tekanan darah 160/90 mmhg

2. Irama dan kekuatan nadi 90x/i

3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu otot pasien lemah

4. Saturasi oksigen saturasi menurun pco2 nya naik

G. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki) Pengkajian Head to toe
a.

1. Riwayat Penyakit :

a. Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit : pasien kecelakaan

dengan mobil dan pasien memakai helm sehingga kepala pasien terbentur
dan tidak sadarkan diri selama 15 menit

b. Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit : 15

menit

c. Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera : ringan , tertelungkup,

bagian pelipis dan bagian oksipital dan adanya pendarahan pada hidung

d. Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh
yang mana, gunakan : provoked (P), karena benturan saat kecelakaan
quality (Q), nyeri berat karena pasien tidak sadarkan diei selama 15 menit
radian (R),bagian pelipis ,oksipital dan hidung severity (S) 8 samnolens
time (T) saat terjadi benturan

e. Kapan makan terakhir : sebelum terjadi kecelakaan

2. Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan :

tidak ada riwayat penyakit

3. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,

imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.:

tidak ada

4. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

Tidak ada
5. Kepala :

a. leher dan wajah adanya hematoma pada kepala dan adanya luka pada
pelipis

b. Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan
jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.: adanya
pendarahan pada bagian hidung dan pada bagian pelipis

c. Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan,

benda asing, deformitas, laserasi,

d. perlukaan serta adanya keluaran : pada hidung terjadinya pendarahan

dan keluar darah yang kental pada hidung

e. Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,

kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.: adanya hematoma
pada kepala

f. Kaji adanya kaku leher : tidak ada

6. Pengkajian dada

a. Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan :pasien ngorok

b. Pergerakan dinding dada anterior dan posterior, Pergerakan simetris

7. Abdomen dan pelvis

Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :

a. Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen:tidak ada masalah pada

dinding abdomen

b. Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi,

distensi abdomen, jejas.: jejas pada dada bagian kiri

c. Nadi femoralis : teraba

d. Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST) sudah ada di
atas

e. Bising usus :15

f. Distensi abdomen : normal

8. Genitalia dan rectal :

perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani : tidak
ada pendarahan pada area kelamain
 9. Ekstremitas : tidak ada gangguan pada ekstremitas

a. Tanda-tanda injuri eksternal : luka pada bagian pelipis

b. Nyeri : ada nyeri

c. Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas : Ekstremitas lemah,

mampu bergerak namun tidak mampu menahan beban.

10. Warna kulit

Warna kulit sawo matang

11. Denyut nadi perifer

Denyut nadi teraba

12. Tulang belakang

Pengkajian tulang belakang meliputi :

Tidak ada fraktur pada tulang belakang

Tidak ada Tanda-tanda perdarahan

H. Terapi yg diberikan :

 Fisioterapi untuk mengatasi masalah fisik, seperti kelemahan, kekakuan, daan

gangguan keseimbangan.

 Terapi Okupasi untuk membantu penderita beradaptasi dirumah dan tempat

kerja

 Terapi wicara dan bahasa

 Terapi psikis, seperti Cognitive beharioural therapy untuk membantu penderita

beradaptasi lebih baik secara mental terhadap cedera
 MK : ketidak efektifan
perfusi jaringan serebral
kecelakaan
tembakan Jatuh kekerasan

Mk : resiko
infeksi
CEDERA KEPALA
Trauma Trauma tumpul
Ggn .
Rupture vena dalam serebral autoregulasi
Kompensasi tubuh Fraktur tulang tengkorak
iskemik
vasokontriksi

Hematoma Arteri meningen media otak

Peningkatan hipoksia
TIK
Ph,PO2 ,PCO2 Hematom
Hematoma subdural Hematoma Hematoma subdural kronis epidoral
akut subdural subakut
Lobus Lobus parietalis
Vena ruang subdural Lobus Lobus
Tekanan jaringan otak frontalis
robek tempor occipitalis
Gangguan Ggn. alis
neurologis Hematom dan Perabaan
Perubahan kesadaran , Ggn. Perabaan Ggn .
perubahan pupil
kerusakan sel darah Ggn.sensasi
Ggn .berpikir Ggn.pend penglihata
Ggn.motorik
Mk : Ggn. Bicara engaran n
Ggn . Klasifikasi Ggn. Motoric Ggn.bahas Ggn . luas
Herniasi batang otak Nyeri Ggn. Menelan a
nyeri pandang
kepala Inkontensia Ggn.komu
akut Merobek Pandanga
membrane dan sel urine nikasi n ganda
Gangguan pernapasan Mk :
darah
Ggn.presep
Peningkatan si sensori
Sesak napas / apnea , Mk : ketidak
obstruksi jalan napas efektifan pola nafas
Hemiperise Hematoma meningkat Herniasi tentorium
(+)
Mk : ketidak efektifan
bersihan jalan nafas Mk : hambatan mobilitas Peningkatan Reflek Kelemahan
fisik Babinski motorik
Nyeri kepala progresif (+)
Mk : resiko kekurangan Muntah proyektil Mk : resiko
volume cairan Tekanan darah , cedera
Deficit nutrisi kesadaran ansietas