KUESIONER

GAMBARAN STATUS GIZI ANAK BALITA BEDASARKAN

ANTROPOMETRI DI PUSKESMAS KETAPANG 1 KECAMATAN

MENTAWA BARU KETAPANG KAB. KOTAWARINGIN TIMUR

A. Identitas Ibu Balita

1. Nama ibu :

2. Umur :

3. No. Hp :

4. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah [ ]

2. SD/MI [ ]

3. SMP/MTS [ ]

4. SMA/MA/SMK [ ]

5. Perguruan tinggi (Diploma/S1) [ ]

5. Pekerjaan : 1. IRT [ ]

2. PNS [ ]

3. Pegawai swasta [ ]

4. Wiraswasta/Berdagang [ ]

5. Bertani/ berkebun [ ]

6. Tingkat Pendapatan Keluarga :

B. Identitas Balita

1. Nama :
 2. Tanggal Lahir/Umur :

3. Jenis kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

4. Anak ke :

C. Hasil Pengukuran Antropometri :

1. Berat Badan :........... kg

2. Tinggi/Panjang Badan:.........cm

D. ASI Eksklusif

1. Ketika anak ibu lahir, apakah ibu langsung memberikan ASI ?

[ ] Iya [ ] Tidak

Jika tidak apa yang ibu berikan ?

[ ] Sufor [ ] Madu [ ] Lainnya

[ ] Air Putih [ ] Pisang

2. Sebelum ASI pertama keluar, apakah anak ibu diberikan makanan/minuman ?

[ ] Iya [ ] Tidak

3. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja selama 6 bulan ?

[ ] Iya [ ] Tidak
E. Riwayat Penyakit Infeksi

Penyakit ISPA Tempat pelayanan Tanggal

Ya Tidak
No. kesehatan yang Gejala diagnosa Penyakit

dituju lain

Diare Tempat pelayanan Tanggal

Ya Tidak
No. kesehatan yang Gejala diagnosa Penyakit

dituju lain

F. Status Imunisasi

Jenis Imunisasi Status Imunisasi

Diberikan Tidak dibeikan
Hb 0
BCG, Polio 1
DPT HB 1, Polio 2
DPT HB 2, Polio 3
DPT HB 3, Polio 4
Campak