Lamp. Perbup Pedoman Pilkades 2021 Mekarbaru

BERKAS PENDAFTARAN
PILKADES 2021
DESA MEKARBARU
KEC. KOPO KAB. SERANG
Nama : ………………………..
No. Hp : ………………………..
Alamat : ………………………..
PANITIA PILKADES MEKARBARU

KECAMATAN KOPO KABUPATEN SERANG
TAHUN 2021
PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU
Sekretariat: Jl. Kopo-Maja KM.02 Desa Mekarbaru KodePos. 42178
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU

NOMOR :141/Kep. 01 -Pan.Pilkades/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA MEKARBARU KECAMATAN KOPO
KABUPATEN SERANG TAHUN 2021
PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU,
Menimbang : bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Desa, maka
perlu dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa
Mekarbaru Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Tahun 2021
KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum
KESATU, terdiri dari :
1. Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih;
2. Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
3. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi persyaratan administrasi bakal
calon Kepala Desa.
KETIGA : Susunan Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA sebagaimana
dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Tugas Tim Pelaksana Kegiatan Pemutakhiran Jiwa Pilih sebagaimana dimaksud diktum
KEDUA adalah sebagai berikut :
1. melakukan pemutakhiran jiwa pilih;
2. menyusun DPS, DPTb dan DPT;
3. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KELIMA : Tugas Tim Pelaksana Kegiatan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud diktum KEDUA adalah sebagai berikut:
1. mengumumkan pendaftaran bakal calon kepala desa;
2. menyiapkan formulir pendaftaran bakal calon kepala desa;
3. menerima pendaftaran bakal calon kepala desa; dan
4. melaporkan pelaksanaan kegiatan pendaftaran bakal calon kepala desa kepada
Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KEENAM : Tugas Tim Pelaksana Kegiatan Verifikasi dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum KEDUA adalah sebagai berikut:
1. melakukan penelitian persyaratan administrasi bakal calon kepala desa, melalui
kegiatan:
a. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
b. verifikasi; dan
c. klarifikasi.
2. melaporkan pelaksanaan kegiatan verifikasi dan klarifikasi persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat selaku Panitia Pemilihan Kecamatan.............;
2. Yth. Ketua BPD...............................
3. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
Lampiran : Keputusan Panitia Pemilihan Desa Mekarbaru Kecamatan Kopo Kabupaten Serang
Nomor : 141/Kep……-Pan.Pilkades/20…..
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pada Pemilihan Kepala Desa Mekarbaru
Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Tahun 20…
Tanggal : .................................
Susunan Tim
Pelaksana Kegiatan Pemutakhiran Jiwa Pilih
Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………
Susunan Tim
Pelaksana Kegiatan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………
Susunan Tim
Pelaksana Kegiatan Verifikasi dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa
Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………

KECAMATAN KOPO
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Catatan : Jumlah anggota tim pelaksana kegiatan

disesuaikan dengan kebutuhan dan ketersediaan
anggaran.
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................

KECAMATAN .............. KABUPATEN SERANG
NOMOR :141/Kep.......-Pan.Pilkades/20....
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA.................. KECAMATAN ....................
KABUPATEN SERANG TAHUN 20.....
PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................,
Menimbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf c
Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu membentuk
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa .......................
Kecamatan .................... Kabupaten Serang Tahun 20...
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud diktum
KESATU bertanggungjawab kepada Panitia Pemilihan Desa............ dan dalam
melaksanakan tugasnya wajib berpedoman kepada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
KETIGA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud diktum
KESATU terdiri dari 1 (satu) orang Ketua dan 6 (enam) orang anggota untuk
masing-masing Tempat Pemungutan Suara (TPS).
KEEMPAT : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud diktum
KESATU melaksanakan tugas menyelenggarakan pemungutan dan
penghitungan suara di TPS, sebagai berikut:
a. memastikan kesiapan pelaksanaan pemungutan suara dengan
melakukan pemeriksaan bilik suara, surat suara, kotak suara, dan
kelengkapan pemilihan lainnya pada saat akan dimulainya pemungutan
suara;
b. memberikan penjelasan teknis tentang tata cara pemungutan suara di
TPS;
c. melaksanakan pemungutan suara;
d. menutup pelaksanaan pemungutan suara;
e. melakukan penghitungan suara;
f. menetapkan hasil penghitungan suara di TPS;
g. melaporkan pelaksanaan kegiatan pemungutan dan penghitungan suara
kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa; dan
h. tugas lainya sesuai dengan peraturan perudang-undangan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
PANITIA PEMILIHAN DESA...........

KECAMATAN............
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
2. Yth. Ketua BPD...............................
Lampiran : Keputusan Panitia Pemilihan Desa Mekarbaru Kecamatan Kopo
Nomor : 141.1/Kep…..-Pan.Pilkades/20…..
Tentang : Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa Mekarbaru
Kecamatan Kopo Kabupaten Serang.
Tanggal : .................................
Susunan Keanggotan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa Mekarbaru

Kecamatan Kopo Kabupaten Serang
Tempat Pemungutan Suara I
Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………
4 …………………………………………………
5 …………………………………………………
6 …………………………………………………
Tempat Pemungutan Suara II

Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………
4 …………………………………………………
5 …………………………………………………
6 …………………………………………………
Tempat Pemungutan Suara III
Ketua : ……………………………………………………………
Anggota : 1 …………………………………………………
2 …………………………………………………
3 …………………………………………………
4 …………………………………………………
5 …………………………………………………
6 …………………………………………………
Dan seterusnya...........

KECAMATAN KOPO
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Catatan : Jumlah KPPS menyesuaikan dengan jumlah TPS.

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor : 141/ -Pan.Pilkades/20.....
Menindaklanjuti Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten Serang Nomor;

………………….. tentang Pedoman Jadwal Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak
Kabupaten Serang Tahun 20….
Dengan ini, Panitia Pemilihan Desa……….. Kecamatan…………..Kabupaten Serang

membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa……………..selama 9 (Sembilan) hari yang
dilaksanakan pada:
Hari : ....................s/d ......................

Tanggal : ....................s/d ......................
Jam : 08.00 Wib s/d 16.00 Wib.
Tempat : ...............................................
Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa…………….., adalah Warga Negara Indonesia yang:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar Negara
Republik lndonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik lndonesia dan Bhineka Tunggal lka;
c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau sederajat;
d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
e. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
f. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
g. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
h. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap;
i. berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras;
j. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut
atau tidak berturut-turut; dan
k. berkelakukan baik.
l. Bersedia berdomisili di desa untuk bakal calon Kepala Desa yang bukan penduduk desa ……...
PANITIA PEMILIHAN DESA……………

KECAMATAN……………..
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Catatah:
1. Formulir pendaftaran bisa di ambil di Sekretariat Panitia Pemilihan Desa …………………
2. Berkas persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa wajib di bawa
pada saat mendaftar (dibuat 4 rangkap).
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Fotokopi KTP Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk dan Kartu Keluarga yang masih berlaku
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan menunjukan bukti asli;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermeterai;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermeterai;
d. Fotokopi ijazah/STTB yang dilegalisir dari sekolah dasar atau sederajat sampai dengan ijazah terakhir,
minimal sampai dengan ijazah Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau sederajat yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan menunjukan bukti ijazah/STTB asli;
e. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan
menunjukan dokumen aslinya;
f. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa di atas kertas bermeterai;
g. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
i. Surat keterangan dari Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan tinggal/berdomisili

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Dalam hal pelamar pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, maka yang bersangkutan melampirkan:
1) surat pernyataan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai bahwa;
a) pernah dipidana penjara yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
b) 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara telah mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana; dan
c) Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
2) surat keterangan dari Pengadilan kabupaten/kota dimana yang bersangkutan tinggal/ berdomisili
bahwa:
a) yang bersangkutan pernah dijatuhi hukuman pidana karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
b) yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.
k. surat keterangan dari Kantor Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan

tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
l. surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD dr. Drajat Prawiranegara
Serang, melalui pemeriksaan medical check up:
m. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali masa jabatan, baik
berturut-turut maupun tidak berturut turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu dalam
wilayah NKRI yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
n. surat keterangan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-
turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah
NKRI dari Bagian Hukum Sekretariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan bertempat
tinggal;
o. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan dari Kepolisian Resort pada wilayah
kabupaten/kota dimana yang bersangkutan bertempat tinggal;
p. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa yang
dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
q. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih menjadi kepala desa
bagi bakal calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar desa yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai;
r. Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja bagi bakal calon kepala
desa dari PNS.
s. Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkatannya dan surat pernyatan
mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggota partai politik yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai bagi bakal calon kepala desa dari pengurus atau anggota partai politik.
t. Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersangkutan bekerja bagi bakal calon kepala desa dari
anggota TNI, PNS pada satuan TNI, anggota Kepolisian Republik Indonesia dan PNS Kepolisian
Republik Indonesia.
u. Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala desa dari Perangkat Desa, Pengurus
Lembaga Kemasyarakatan Desa (RT, RW, PKK, Karang Taruna, LPM dan Posyandu), dan Pengurus
BUM Desa/BUM Desa Bersama.
v. Susat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
secara terus menerus dari Kepala Desa/Pj. Kepala Desa bagi bakal calon kepala desa dari Perangkat
Desa.
w. Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari Inspektorat Kab.
Serang bagi bakal calon kepala desa petahana (incumbent), baik yang akan mencalonkan di desa
bersangkutan atau desa lainnya di wilayah Kabupaten Serang;
x. Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD bagi bakal calon kepala desa dari
pimpinan atau anggota BPD yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
y. Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan bertugas bagi bakal
calon kepala desa dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja/Pegawai Pemerintah Non PNS.
z. pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak 4 (empat) lembar,
yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam pencetakan surat suara.
Sekretariat: Jl. Kopo – Maja KM.02 Desa Mekarbaru KodePos.42178
TANDA TERIMA
BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA MEKARBARU KECAMATAN KOPO KABUPATEN SERANG
TAHUN 2021
Bahwa pada :
Hari/Tanggal :.....................................................................................................................
Bertempat di : Sekretariat Panitia Pemilihan Desa Mekarbaru
Yang tersebut dibawah ini

Nama : ..................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Telah menyerahkan berkas kelengkapan persyaratan adminisrasi bakal calon kepala desa Mekarbaru
Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Tahun 2021 dengan rincian berkas persyaratan administrasi, sebagai
berikut:
NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir
2. Fotokopi Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir dari tingkat dasar sampai dengan
3.
ijazah/STTB terakhir (minimal sd Ijazah SMP atau sederajat):
1. Ijazah SD
2. Ijazah SMP
3. Ijazah SMU
4. Ijazah S1
5. Ijazah S2
4. Fotocopi akte kelahiran yang telah dilegalisir
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
5.
bersangkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI
6. Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
Tunggal Ika yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh
7.
bersangkutan diatas kertas bermaterai.
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
9.
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih diatas kertas bermaterai
surat keterangan dari Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
10. berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
11.
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya
surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD dr.
12.
Drajat Prawiranegara Serang, melalui pemeriksaan medical check up
Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut turut termasuk masa
13.
jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah NKRI, yang dibuat oleh
bersangkutan di atas kertas bermaterai
surat keterangan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan
14. kepala desa antarwaktu dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dari
Bagian Hukum Sekretariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
bertempat tinggal
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari Kepolisian
15.
Resort pada wilayah kabupaten/kota dimana yang bersangkutan bertempat tinggal
surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon
16.
kepala desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih
17. menjadi kepala desa bagi bakal calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar
desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja bagi
18. bakal calon kepala desa dari PNS diluar Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional
Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik Indonesia
Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkatannya dan surat
19. pernyatan mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggota partai politik bagi
bakal calon kepala desa dari pengurus atau anggota partai politik
Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersangkutan bekerja bagi bakal
20. calon kepala desa dari anggota TNI, PNS pada satuan TNI, anggota Kepolisian
Republik Indonesia dan PNS Kepolisian Republik Indonesia
21. Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari
Inspektorat Kab. Serang bagi bakal calon kepala desa petahana (incumbent),
baik yang akan mencalonkan di desa bersangkutan atau desa lainnya di wilayah
Kabupaten Serang
Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD bagi bakal calon
22. kepala desa dari pimpinan atau anggota BPD yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala desa dari Perangkat
23. Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa (RT, RW, LPM, PKK, Karang
Taruna dan Posyandu), dan Pengurus BUM Desa/BUM Desa Bersama
Susat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya selama 10
24. (sepuluh) tahun secara terus menerus dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala
desa dari Perangkat Desa
Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan
25. bertugas bagi bakal calon kepala desa dari Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja/Pegawai Pemerintah Non PNS
pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak
26. 4 (empat) lembar, yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam
pencetakan surat suara
CHECK LIST
BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA MEKARBARU KECAMATAN KOPO KABUPATEN SERANG
TAHUN 2021
Nama : .................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir
2. Fotokopi Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir dari tingkat dasar sampai dengan
3.
ijazah/STTB terakhir (minimal sd Ijazah SMP atau sederajat):
1. Ijazah SD
2. Ijazah SMP
3. Ijazah SMU
4. Ijazah S1
5. Ijazah S2
4. Fotocopi akte kelahiran yang telah dilegalisir
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
5.
bersangkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI
6. Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
Tunggal Ika yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh
7.
bersangkutan diatas kertas bermaterai.
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
9.
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih diatas kertas bermaterai
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
10. berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
11.
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya
surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD dr.
12.
Drajat Prawiranegara Serang, melalui pemeriksaan medical check up
Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut turut termasuk masa
13.
jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah NKRI, yang dibuat oleh
bersangkutan di atas kertas bermaterai
surat keterangan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan
14. kepala desa antarwaktu dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dari
Bagian Hukum Sekretariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
bertempat tinggal
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari Kepolisian
15.
Resort pada wilayah kabupaten/kota dimana yang bersangkutan bertempat tinggal
surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon
16.
kepala desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih
17. menjadi kepala desa bagi bakal calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar
desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja bagi
18. bakal calon kepala desa dari PNS diluar Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional
Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik Indonesia
Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkatannya dan surat
19. pernyatan mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggota partai politik bagi
bakal calon kepala desa dari pengurus atau anggota partai politik
Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersangkutan bekerja bagi bakal
20. calon kepala desa dari anggota TNI, PNS pada satuan TNI, anggota Kepolisian
Republik Indonesia dan PNS Kepolisian Republik Indonesia
Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari
Inspektorat Kab. Serang bagi bakal calon kepala desa petahana (incumbent),
21.
baik yang akan mencalonkan di desa bersangkutan atau desa lainnya di wilayah
Kabupaten Serang
Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD bagi bakal calon
22. kepala desa dari pimpinan atau anggota BPD yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala desa dari Perangkat
23. Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa (RT, RW, LPM, PKK, Karang
Taruna dan Posyandu), dan Pengurus BUM Desa/BUM Desa Bersama
Susat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya selama 10
24. (sepuluh) tahun secara terus menerus dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala
desa dari Perangkat Desa
Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan
25. bertugas bagi bakal calon kepala desa dari Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja/Pegawai Pemerintah Non PNS
pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak
26. 4 (empat) lembar, yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam
pencetakan surat suara
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Status perkawinan : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa.
Mekarbaru, ……………………..2021
Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(………………………………)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
4 ………………………………. : 4.……………
Ka. KUA Kec Kopo
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA RI TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang – Undang
Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(………………..)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa Mekarbaru
Kecamatan Kopo Kabupaten Serang dan tidak akan mengundurkan diri apabila sudah ditetapkan sebagai
calon kepala desa.
manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa .
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(………………………………)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA DALAM 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN, BAIK
BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK BERTURUT-TURUT TERMASUK MASA JABATAN KEPALA DESA
ANTARWAKTU DALAM WILAYAH NKRI
belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun
tidak berturut turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah NKRI
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan kepala desa
antarwaktu dalam wilayah NKRI.
manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa .
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(………………………..)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI KEANGGOTAAN BPD
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa, saya mengundurkan diri dan bersedia berhenti sebagai Anggota
BPD Desa Mekarbaru Kecamatan Kopo Kabupaten/Kota Serang.
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(……………………….)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS PARTAI POLITIK
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pengurus Partai Politik…………
Tingkat Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat.
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(……………………..)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA MEKARBARU KECAMATAN KOPO
KABUPATEN SERANG
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berlaku Hingga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya besedia pindah dan menjadi warga desa Mekarbaru Kecamatan
Kopo Kabupaten Serang apabila ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi persyaratan
bakal calon kepala desa.
Mekarbaru, ……………………..2021

Kecamatan Kopo
1 ………………………………. : 1……………
Camat Kopo
2 ………………………………. : 2.……………
Kapolsek Kopo
(…………………….)
3 ………………………………. : 3.……………
Danramil Kopo
Mekarbaru, …………………. 2021
Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Lampiran : Yth. Kepala BKPSDM Kabupaten Serang
Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Di
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Desa : Mekarbaru
Kecamatan : Kopo
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akan mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa,
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan bahwa PNS yang akan
mencalonkan diri menjadi Kepala Desa terlebih dahulu harus mendapat ijin tertulis dari penjabat pembina
kepegawaian.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KOPO PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU
Ketua/Sekretaris/Anggota* KECAMATAN KOPO
Ketua,
....................................... MARPUDIN
Keterangan * Pilih salah satu.

** disesuaikan dengan dinas/instansi PNS bertugas.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Serang
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : Mekarbaru
Kecamatan : Kopo
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan terlebih dahulu mengurus dan
membuat Surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
baik berturut – turut atau tidak berturut – turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu dalam
wilayah NKRI.
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

** disesuaikan dengan domisili bakal calon.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth Kepala Dinas Kependudukan dan
Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Pencatatan Sipil Kabupaten Serang
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : Mekarbaru
Kecamatan : Kopo
membuat :
1. Legalisasi fotokopi Akta Kelahiran;
2. Legalisasi fotokopi Kartu Tanda Penduduk; dan
3. Legalisasi fotokopi Kartu Keluarga;
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

** disesuaikan dengan domisili bakal calon.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth. Direktur RSUD dr. Drajat Prawiranegara
Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Kabupaten Serang
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku terlebih dahulu
mengurus dan membuat Surat keterangan berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras.
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Dan Kebudayaan Kabupaten Serang
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
membuat Surat keterangan pengesahan fotocopi ijazah/STTB dari ijazah/STTB tingkat dasar sampai dengan
ijazah/STTB terakhir.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

** disesuaikan dengan asal sekolah/domisili
bakal calon.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth. Kepala Sekolah Madrasah/Kepala Kantor
Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Kementrian Agama Kabupaten Serang
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku terlebih dahulu
mengurus dan membuat Surat keterangan pengesahan fotocopi ijazah/STTB dari ijazah/STTB tingkat dasar
sampai dengan ijazah/STTB terakhir.
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

bakal calon.
Mekarbaru …………………. 2021

Lampiran : Yth. Ketua Pengadilan Negeri Kab/Kota**
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
membuat Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tempat domisili bakal calon kepala desa, sebagai berikut :
1. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
2. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang.
3. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

bakal calon.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth. Kapolres Kab/Kota **
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres tempat domisili bakal calon kepala desa.
Mengetahui,
Ketua,
....................................... MARPUDIN

bakal calon.
Mekarbaru, …………………. 2021

Lampiran : Yth. Inspektur Kabupaten Serang
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Desa : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan, bagi kepala desa petahana
(incumbent)** terlebih dahulu mengurus Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil
pemeriksaan dari Inspektorat Kabupaten Serang.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN............... PANITIA PEMILIHAN DESA.........
Ketua/Sekretaris/Anggota* KECAMATAN.............
Ketua,
....................................... ......................................

** Khusus bagi petahana (incumbent) di wilayah
Kab. Serang.
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor:.141/BA. –Pan.Pilkades/20....
Pada hari ini .......................... tanggal.................... bulan .................... tahun ........................,

bertempat di ...................., kami telah melakukan penelitian berkas persyaratan administrasi bakal calon
kepala desa.....................Kecamatan............... kabupaten Serang sesuai ketentuan pasal 17 Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil Bakal Calon Kepala Desa..................... yang telah memenuhi
persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Nama :................................................................
TTL :................................................................
Alamat :................................................................
2. Nama :................................................................
TTL :................................................................
Alamat :................................................................
3. Nama :................................................................
TTL :................................................................
Alamat :................................................................
4. Dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................... , .... ............... 20...
PANITIA PEMILIHAN DESA…………………..

KECAMATAN……………….... KABUPATEN SERANG
1 ………………………………. : …………………..
2 ………………………………. : …………………..
3 ………………………………. : …………………..
4 ………………………………. : …………………..
5 ………………………………. : …………………..
6 ………………………………. : …………………..
7 ………………………………. : …………………..
8 ………………………………. : …………………..
9 ………………………………. : …………………..
…………………., …………………. 20….

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kab. Serang
Perihal : Permohonan Fasilitasi Pelaksanaan Melalui
Tes Tertulis Bakal Calon Kepala Panitia Pemilihan Kecamatan.........
Desa
Di -
Tempat
Dengan telah dilaksanakannya Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa................, terdapat lebih dari 5 (lima) orang yang memenuhi
persyaratan sebagai bakal calon kepala desa berdasarkan Berita Acara
Nomor:141/BA……-Pan.Pilkades/20……tanggal ................, (daftar bakal calon kepala
desa terlampir).
Bahwa sesuai ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Serang

Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kabupaten melakukan seleksi tertulis bagi bakal calon
kepala desa yang lebih dari 5 (lima) orang.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan

permohonan fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bagi bakal calon kepala desa di
Desa....................... Kecamatan.................... Kabupaten Serang.
Demikian kami sampaikan, atasperkenannya dihaturkan terima kasih.

KECAMATAN…………….
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
2. Yth. Ketua BPD...............................
…………………., …………………. 20….
Nomor : 141/ / Kepada

Perihal : Permohonan Fasilitasi Pelaksanaan Di
Tes Tertulis Bakal Calon Kepala
Desa
Tempat
Menindaklanjuti surat Ketua Panitia Pemilihan

Desa………….Nomor:141/………Pan.Pilkades/20…… tanggal……………..perihal
permohonan fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bakal calon kepala desa dan sesuai
ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia
Pemilihan Kabupaten melakukan seleksi tertulis bagi bakal calon kepala desa yang
lebih dari 5 (lima) orang.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan

permohonan fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bagi bakal calon kepala
desa....................... Kecamatan.................... Kabupaten Serang sebagaimana daftar
bakal calon kepala desa terlampir.
Demikian kami sampaikan, atasperkenannya dihaturkan terima kasih.
CAMAT……………………..
Selaku
Panitia Pemilihan Kecamatan
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Panitia Pengawas
2. Yth. Kepala Desa/Pj. Kepala Desa.......................
3. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Desa......................
4. Yth. Ketua BPD...............................................
Serang, ……..…………… 20…
Nomor : 005 / / Pan.Pilkades Kepada :

Sifat : Penting Yth. ………………………………
Lampiran : - di-
Perihal : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tempat
Sementara (DPS)
Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3)

Peraturan Daerah Kab. Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengundang

Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir pada:
Hari /Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS)
Pada Pemilihan Kepala Desa…………..Kecamatan ...............
Kabupaten Serang Tahun….
Demikian disampaikan, atas kehadiran tepat pada waktunya kami

ucapkan terima kasih.

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat …………………
2. Yth. Panwas ……………….
3. Ketua BPD ……………….
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/ Tanggal : .......................................................................................

Pukul : .......................................................................................
Tempat : .......................................................................................
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS)
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20.....
Pada hari ini ............. tanggal ............... bulan ................. tahun ..............., bertempat
di....................., Kami Panitia Pemilihan Desa........................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang,
telah melaksanakan musyawarah penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana daftar hadir
terlampir, dengan hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Penyusunan DPS telah dilaksanakan berdasarkan hasil pemutakhiran dan validasi Daftar Pemilih pada
DP4 yang dilaksanakan pada tanggal................sd.................
2. Pemutakhiran dan validasi Daftar Pemilih pada DP4 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Penetapan jumlah DPS yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa.....................
Kecamatan..................... Kabupaten Serang sebanyak ............ (............) pemilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 ………………………………. : …………………..
2 ………………………………. : …………………..
3 ………………………………. : …………………..
4 ………………………………. : …………………..
5 ………………………………. : …………………..
6 ………………………………. : …………………..
7 ………………………………. : …………………..
8 ………………………………. : …………………..
9 ………………………………. : …………………..

NOMOR :141/Kep. –Pan.Pilkades/20.....
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3) Peraturan Daerah
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Daftar Pemilih
Sementara (DPS) dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;

4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pada Pemilihan
Kepala Desa................ Kecamatan................ Kabupaten Serang Tahun 20.....
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20..... tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pada Pemilihan Kepala

Desa................ Kecamatan................ Kabupaten Serang Tahun 20....
KEDUA : Jumlah Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud diktum KESATU,
adalah sebagai berikut:
1. RT.....RW.......sebanyak .........(......) pemilih
6. Dst...
KETIGA : Rincian Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud diktum KEDUA,
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
KECAMATAN………………
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
Lampiran :
Keputusan Panitia Pemilihan Desa…………….
Nomor:141/Kep……....-Pan.Pilkades/20…..
Tentang Penetapan daftar Pemilih Sementara
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………………. KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN SERANG
TAHUN 20…….
No. NOMOR JENIS TEMPAT STATUS ALAMAT

Urut NIK/KTP NAMA LENGKAP KELAMIN TANGGAL LAHIR BK/K/P PEKERJAAN KET
ALAMAT RT RW
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
……………………………, ………………..20….
Tim Pelaksana Kegiatan Pemutakhiran Jiwa Pilih PANITIA PEMILIAH DESA……………………….

KECAMATAN…………………...……………… KABUPATEN SERANG
1 ……………………………….. : …………………..
2 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

1 : ……………………..
3 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

2 : ……………………..
4 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

3 : ……………………..
5 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

4 : ……………………..
6 Dst………… …………………………………………………………………………
5 : ……………………..
Keterangan: …………………………………………………………………………
6 : ……………………..
NIK : Nomor Induk Kependudukan
KTP : Kartu Tanda Penduduk …………………………………………………………………………
7 : ……………………..
L : Laki-Laki
P : Perempuan …………………………………………………………………………
8 : ……………………..
BK : Belum Kawin
K : Kawin …………………………………………………………………………
9 : ……………………..
P : Pernah Kawin
Catatan
DPS dibuat 4 (empat) rangkap:
1 Utk. Panitia Pemilihan Desa
2 Utk. BPD
3 Utk. Panitia Pengawas
4 Utk Ditempel/diumumkan kepada masyarakat
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) HASIL PERBAIKAN
TAHUN 20…….

ALAMAT RT RW
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
……………………………, ………………..20….

1 ……………………………….. : …………………..
2 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

1 : ……………………..
3 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

2 : ……………………..
4 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

3 : ……………………..
5 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

4 : ……………………..
6 Dst………… …………………………………………………………………………
5 : ……………………..
Keterangan: …………………………………………………………………………
6 : ……………………..
7 : ……………………..
L : Laki-Laki
P : Perempuan …………………………………………………………………………
8 : ……………………..
BK : Belum Kawin
K : Kawin …………………………………………………………………………
9 : ……………………..
P : Pernah Kawin
Catatan
DPS Hasil Perbaikan dibuat 4 (empat) rangkap:
2 Utk. BPD
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
TAHUN 20…….

ALAMAT RT RW
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
……………………………, ………………..20….

1 ……………………………….. : …………………..
2 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

1 : ……………………..
3 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

2 : ……………………..
4 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

3 : ……………………..
5 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

4 : ……………………..
6 Dst………… …………………………………………………………………………
5 : ……………………..
Keterangan: …………………………………………………………………………
6 : ……………………..
7 : ……………………..
L : Laki-Laki
P : Perempuan …………………………………………………………………………
8 : ……………………..
BK : Belum Kawin
K : Kawin …………………………………………………………………………
9 : ……………………..
P : Pernah Kawin
Catatan
DPTb dibuat 4 (empat) rangkap:
2 Utk. BPD
Serang, ……..…………… 20…
Nomor : 005 / / Pan.Pilkades Kepada :

Sifat : Penting Yth. …………………………………
Lampiran : - di-
Perihal : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tempat
Tetap (DPT)
Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (1)

Peraturan Daerah Kab. Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengundang

Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir pada:
Hari /Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pada Pemilihan Kepala Desa…………..Kecamatan ...............
Kabupaten Serang Tahun….
Demikian disampaikan, atas kehadiran tepat pada waktunya kami

ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN DESA…………

KECAMATAN…………
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat …………………
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/ Tanggal : .......................................................................................

Pukul : .......................................................................................
Tempat : .......................................................................................
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
di....................., Kami Panitia Pemilihan Desa........................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang,
telah melaksanakan musyawarah penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana daftar hadir terlampir,
dengan hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Penyusunan DPT telah dilaksanakan berdasarkan DPS Hasil Perbaikan dan DPTb.
2. Penetapan jumlah DPT yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa.....................
Kecamatan..................... Kabupaten Serang sebanyak ............ (............) pemilih.

1 ………………………………. : …………………..
2 ………………………………. : …………………..
3 ………………………………. : …………………..
4 ………………………………. : …………………..
5 ………………………………. : …………………..
6 ………………………………. : …………………..
7 ………………………………. : …………………..
8 ………………………………. : …………………..
9 ………………………………. : …………………..

TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (1) Peraturan Daerah
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;

Kepala Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 9 Tahun Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pada Pemilihan Kepala
Desa..................... Kecamatan....................... Kabupaten Serang Tahun 20.....
Nomor:141/BA....... -Pan.Pilkades/20..... tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pada Pemilihan Kepala Desa................
Kecamatan................ Kabupaten Serang Tahun 20....
KEDUA : Jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud diktum KESATU,
adalah sebagai berikut:
6. Dst...
KETIGA : Rincian Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud diktum KEDUA,
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
Lampiran :
Keputusan Panitia Pemilihan Desa…………….
Nomor:141/Kep……....-Pan.Pilkades/20…..
Tentang Penetapan daftar Pemilih Tetap
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

TAHUN 20…….

ALAMAT RT RW
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
……………………………, ………………..20….

1 ……………………………….. : …………………..
2 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

1 : ……………………..
3 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

2 : ……………………..
4 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

3 : ……………………..
5 ……………………………….. : ………………….. …………………………………………………………………………

4 : ……………………..
6 Dst………… …………………………………………………………………………
5 : ……………………..
Keterangan: …………………………………………………………………………
6 : ……………………..
7 : ……………………..
L : Laki-Laki
P : Perempuan …………………………………………………………………………
8 : ……………………..
BK : Belum Kawin
K : Kawin …………………………………………………………………………
9 : ……………………..
P : Pernah Kawin
Catatan
DPT dibuat 4 (empat) rangkap:
2 Utk. BPD
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
TPS :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

ALAMAT RT RW
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Catatan: ……………………………, ………………..20….

Jumlah DPT per TPS maksimal 500 (lima ratus) Pemilih
PANITIA PEMILIAH DESA……………………….
…………………………………………………………………………
1 : ……………………..
…………………………………………………………………………
2 : ……………………..
…………………………………………………………………………
3 : ……………………..
…………………………………………………………………………
4 : ……………………..
…………………………………………………………………………
5 : ……………………..
Keterangan:
NIK : Nomor Induk Kependudukan …………………………………………………………………………
6 : ……………………..
KTP : Kartu Tanda Penduduk
L : Laki-Laki …………………………………………………………………………
7 : ……………………..
P : Perempuan
BK : Belum Kawin …………………………………………………………………………
8 : ……………………..
K : Kawin
P : Pernah Kawin …………………………………………………………………………
9 : ……………………..

NOMOR :141/Kep. .......-Pan.Pilkades/20.....
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 25 ayat (1)

Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa,
bagi bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan, maka
perlu ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa;
Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa Nomor:141/BA.......-Pan.Pilkades/20....
tanggal ..................
2. Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis Bakal Calon Kepala
Desa........................ Kecamatan................... Kabupaten Serang
Nomor:141/BA......-Pan.Pilkades Serang/20.... (apabila bakal
calon lebih dari 5 orang)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala

Desa.............. Kecamatan....................... Kabupaten Serang.
KEDUA : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum

KESATU, yang namanya adalah sebagai berikut :
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
5. .........................................
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat ...................
2. Yth. Ketua BPD...............................
3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
di...................... Kami Panitia Pemilihan Desa........................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang,
telah melaksanakan pengundian nomor urut calon Kepala Desa ................. dan menetapkan Nomor Urut
dan Nama Calon Kepala Desa...................... sebagai berikut :
NO. NAMA CALON NOMOR URUT CALON

1 1 (satu)
2 2 (dua)
3 3 (tiga)
4 4 (empat)
5 5 (lima)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMILIHAN DESA................
1. .................................... : ..................... 6. .................................... : .....................
2. .................................... : ..................... 7. .................................... : .....................
3. .................................... : ..................... 8. .................................... : .....................
4. .................................... : ..................... 9. .................................... : .....................
5. .................................... : .....................
CALON KEPALA DESA
1. .................................... : ..................... 4. .................................... : .....................
2. .................................... : ..................... 5. .................................... : .....................
3. .................................... : .....................


TENTANG
PENETAPAN NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 28 Peraturan Daerah

Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Nomor Urut dan
Nama Calon Kepala Desa dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
Kepala Desa;
Memperhatikan : Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa..........................

Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20..... tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa ..........................
Kecamatan ............................... Kabupaten Serang Tahun 20....
KEDUA : Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
diktum KESATU, adalah sebagai berikut:
1. ................................................. nomor urut 1 (satu)
2. ................................................. nomor urut 2 (dua)
3. ................................................. nomor urut 3 (tiga)
4. ................................................. nomor urut 4 (empat)
5. ................................................. nomor urut 5 (lima)
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
CONTOH SURAT SUARA 2 (DUA) CALON
POSISI NOMOR URUT, POTO DAN NAMA ASLI CALON
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA …………………
KECAMATAN………………… KABUPATEN SERANG
TAHUN 20…..
20 CM 20 CM
30 CM
CONTOH SURAT SUARA 3 (TIGA) CALON
SURAT SUARA
TAHUN 20…..
20 CM 20 CM
30 CM
CONTOH SURAT SUARA 4 (EMPAT) CALON
SURAT SUARA
TAHUN 20…..
20 CM 20 CM
30 CM
CONTOH SURAT SUARA 5 (LIMA) CALON
SURAT SUARA
TAHUN 20…..
20 CM 20 CM
30 CM
POSISI TANDA TANGAN KPPS DALAM SURAT SUARA
20 CM 20 CM
30 CM
SURAT MANDAT
SAKSI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ....................................................................
Nomor Urut Calon : ....................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU---------------------------------------------------------
II. Nama : ....................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ----------------------------------------------------------
PIHAK KESATU memberikan mandat kepada PIHAK KEDUA untuk :
Menjadi saksi dalam pensortiran, pelipatan, penandatanganan dan pemusnahan sisa surat suara pada
Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten Serang Tahun 20……
Demikian SURAT MANDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
.............., ........ ...................20.....
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Materai
10.000
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ....................................................................
Nomor Urut Calon : ....................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU----------------------------------------------------
II. Nama : ....................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA -----------------------------------------------------
PIHAK KESATU memberikan mandat kepada PIHAK KEDUA untuk :
Menjadi saksi dalam pemungutan dan penghitungan suara di TPS........ pada Pemilihan Kepala
Desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten Serang Tahun 20……
Demikian SURAT MANDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
.............., ........ ...................20.....
Materai
10.000
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SURAT SUARA
Nomor:141/BA. ........ -PPK/20.....
Pada hari ini......................... tanggal................................ bulan............................ tahun

Dua ribu..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : .............................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan .....................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ............................................................................

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Desa..............................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. PIHAK KESATU menyerahkan Surat Suara sebanyak ......................... lembar sesuai dengan Daftar
Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyak ........................ lembar, dua koma lima persen dari
jumlah DPT dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA telah menerima Surat Suara sebanyak ........................ lembar sesuai dengan Daftar
Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyak .............................. lembar, dua koma lima persen dari
jumlah DPT dalam keadaan baik dari PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA akan menggunakan Surat Suara pada Pemilihan Kepala Desa....................
Kecamatan ........................... Kabupaten Serang Tahun 20....
4. Surat Suara cadangan sebanyak ......................... lembar, dua koma lima persen dari Jumlah DPT
sebagaimana dimaksud angka 2 dan 3, sebagai cadangan dan antisipasi :
a. Surat Suara rusak/cacat/gagal cetak ; dan
b. Hal lain sehingga Surat Suara tidak dapat digunakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................., .................................20.......
BERITA ACARA
PENSORTIRAN, PELIPATAN, PENANDATANGAN DAN PEMUSNAHAN SISA SURAT SUARA
No. 141/BA........-Pan.Pilkades/20....
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun ................. bertempat

di .........................., kami Panitia Pemilihan Desa, Panitia Pengawas, KPPS dan dihadiri saksi calon Kepala
Desa yang bersangkutan telah melaksanakan pensortiran, pelipatan, penandatangan dan pemusnahan
selisih sisa surat suara yang akan dipergunakan pada pemungutan dan penghitungan suara pada
Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .............. Kabupaten Serang Tahun 20....... , dengan rincian
sebagai berikut :
1. Jumlah surat suara : ........... (……………..………….……..) lembar
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap : ........... (……………..………………...), terdiri dari:
TPS I : ....................... jiwa pilih
TPS II : ....................... jiwa pilih
TPS III : ....................... jiwa pilih
TPS IV : ....................... jiwa pilih
TPS V : ....................... jiwa pilih
TPS dst : ....................... jiwa pilih
Jumlah :........................ jiwa pilih
3. Jumlah surat suara :
a. Jumlah surat suara yang digunakan sebanyak ............... lembar
b. Jumlah surat suara cadangan (2,5 %) sebanyak ............... lembar
Jumlah surat suara keseluruhan sebanyak ...................... lembar
4. Selisih jumlah surat suara pada angka 1 dan 3 yang dimusnahkan sebanyak ............... lembar
Dan setelah Surat Suara ditandatangani seluruhnya (termasuk Surat Suara Cadangan) dimasukan ke
dalam kotak Suara dalam keadaan disegel.
Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatan dan ditandatangani bersama dengan penuh
tanggungjawab.
PANITIA PENGAWAS PANITIA PEMILIHAN DESA ................

KETUA,
(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)
1. .................................... : ..................... 4. .................................... : .....................
2. .................................... : ..................... 5. .................................... : .....................
3. .................................... : .....................
..................., .................................20.....
Lampiran : Yth .........................................................
Perihal : Surat Panggilan .........................................................
Di -
TEMPAT
Bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang Penetapan

Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa .................Kecamatan .............
Kabupaten Serang, maka kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk hadir
pada:
Hari/Tanggal : ..........................................
Waktu Pemungutan Suara : Pukul 07.00 wib sd 12.00 wib
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul .........wib sd ........wib
Tempat : ..........................................
Demikian surat panggilan ini disampaikan dan agar hadir pada waktunya.

KECAMATAN .................
TPS
RT/RW Ketua
NOMOR DPT
..................................
Catatan :
1. Undangan ini agar dibawa yang bersangkutan pada
waktu pelaksanaan Pemungutan Suara Pilkades.
2. Tidak boleh diphotocopy/digandakan dalam bentuk apapun.
3. Membawa alat tulis (pulpen).
4. Mengenakan Masker.
5. Wajib membawa KTP Elektronik atau surat Keterangan Penduduk dari Disdukcapil.
TANDA TERIMA
Telah diterima dengan keadaan baik, Surat Panggilan Memilih dalam Pemilihan Kepala Desa
(PILKADES):
TPS : ............................... Nama Pemilih : ..........................................

RT/RW : ............................... Nomor DPT : ..........................................
Panitia/Petugas
........................... : ...............................
Saksi – saksi, Serang,.................................20....

1. ......................... : ............................. Yang Menerima,
2. ......................... : .............................
.........................................
BERITA ACARA
PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun ................. bertempat di..............,
kami selaku Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara TPS .... (.......), sebelum pelaksanaan pemungutan
suara, telah melaksanakan kegiatan :
1. Membuka kotak suara yang dalam keadaan tersegel/terkunci;
2. Mengeluarkan seluruh isi kotak suara dan Plano perhitungan;
3. Memperlihatkan kepada pemilih, dan saksi calon kepala desa bahwa kotak suara benar-benar telah
kosong, menutup kembali, mengunci/menyegelnya dan meletakan kotak suara ditempat yang telah
ditentukan.
4. mengindentifikasi jenis dokumen dan peralatan; dan
5. menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
................, ... ...............20 ..........
KPPS ...... ( ........)

Ketua
(NAMA LENGKAP)
1. .................................................... : ....................................
2. .................................................... : ....................................
3. .................................................... : ....................................
4. .................................................... : ....................................
5. .................................................... : ....................................
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA....................... KECAMATAN................
KABUPATEN SERANG TAHUN 20........
DI TPS .............. ( ............ )
A. Data Pemilih
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Jumlah Pemilih Yang Hadir
3. Jumlah Pemilih Yang Tidak Hadir
B. Penerimaan Dan Penggunaan Surat Suara
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Yang Diterima
2. Surat Suara Yang Terpakai
3. Surat Suara yang Tidak Terpakai
...................., .............20 .....

KPPS ....... ( ..... )
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA
PERPANJANGAN WAKTU PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun ................. bertempat di
TPS........... Desa.............. Kecamatan................., kami Panitia Pemilihan Desa/KPPS TPS...... dan seluruh
saksi Calon Kepala Desa di TPS........... telah menyepakati perpanjangan waktu pemungutan suara yang
dimulai pada pukul 07.00 wib sd pukul 12.00 wib diperpanjang selama......... jam dengan pertimbangan
masih terdapatnya pemilih di lokasi TPS yang sudah datang dan sedang melaksanakan hak suaranya.
Sehingga pemungutan suara di TPS…… Desa………. Kecamatan……………. dimulai pada pukul
07.00 wib dan berakhir pada pukul……. wib.
tanggungjawab.
KPPS TPS.........
DESA.................... KECAMATAN......................
1) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................

2) ............................. : .................... 6) ............................. : .....................
3) ............................. : .................... 7) ............................. : .....................
4) ............................. : ....................

1) ............................. : .................... 4) ............................. : .....................
2) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................
3) ............................. : ....................
Catatan: waktu perpanjangan pemungutan suara maksimal sd pukul 16.00 wib
BERITA ACARA
PENUTUPAN PEMUNGUTAN SUARA
(Tanpa Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara)
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun ................. bertempat di TPS.........
Desa................. Kecamatan...................... telah dilaksanakan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
Desa....................... Kecamatan .......................... Kabupaten Serang, pemungutan suara dimulai pada
pukul 07.00 wib dan ditutup pada pukul 12.00 wib.
tanggungjawab.
KPPS TPS.........
DESA.................... KECAMATAN......................
1) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................

2) ............................. : .................... 6) ............................. : .....................
3) ............................. : .................... 7) ............................. : .....................
4) ............................. : ....................

1) ............................. : .................... 4) ............................. : .....................
2) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................
3) ............................. : ....................
MENGETAHUI,
PANITIA PENGAWAS DESA ..........................
(NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA
PENUTUPAN PEMUNGUTAN SUARA
(Dengan Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara)
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun ................. bertempat di TPS.........
Desa................. Kecamatan...................... telah dilaksanakan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
Desa....................... Kecamatan .......................... Kabupaten Serang, pemungutan suara dimulai pada
pukul 07.00 wib dan ditutup pada pukul ......... wib, dengan perpanjangan waktu pemungutan suara
selama..... jam.
tanggungjawab.
KPPS TPS.........
DESA.................... KECAMATAN......................
1) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................

2) ............................. : .................... 6) ............................. : .....................
3) ............................. : .................... 7) ............................. : .....................
4) ............................. : ....................

1) ............................. : .................... 4) ............................. : .....................
2) ............................. : .................... 5) ............................. : .....................
3) ............................. : ....................
MENGETAHUI,
PANITIA PENGAWAS DESA ..........................
(NAMA LENGKAP)
CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN SUARA TPS ...... (.........)
Nomor:141/BA. ........ -KPPS....../20.....
Pada hari ini ............. tanggal ............... bulan ................. tahun ..............., bertempat di
TPS............. Desa .................... Kecamatan..................., kami KPPS pada TPS……. Desa..................... telah
melaksanakan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa................... Kecamatan .....................
Kabupaten Serang Tahun 20.... dengan hasil sebagai berikut:
A. SUARA SAH
NO. URUT PEROLEHAN
NAMA CALON
CALON SUARA
1
2
3
4
5
JUMLAH
Catatan: Kolom No. Urut Calon menyesuaikan dengan jumlah calon
B. SUARA TIDAK SAH DAN BLANKO
NO URAIAN JUMLAH SUARA
1 SUARA TIDAK SAH

2 BLANKO HASIL PEROLEHAN SUARA
CALON KEPALA DESA ................
JUMLAH
NO. URUT :………………….

NAMADemikian
CALON Berita:………………… Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani untuk
TPS : ...........................
KPPS TPS.......... DESA.....................

NO PEROLEHAN SUARA
KECAMATAN……………………… KABUPATEN SERANG JUMLAH
1. .................................... : ..................... 5. .................................... : .....................
2. .................................... : ..................... 6. .................................... : .....................
3. .................................... : ..................... 7. .................................... : .....................
4. .................................... : .....................
6. .................................... : ..................... 9. .................................... : .....................
7. .................................... : ..................... 10. .................................... : .....................
8. .................................... : .....................
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
di................. berdasarkan Berita Acara Hasil Penghitungan Suara di TPS yang telah disampaikan oleh
seluruh KPPS Desa…………….. Kecamatan………………, kami Panitia Pemilihan Desa........................ telah
melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa...................
Kecamatan ..................... Kabupaten Serang Tahun 20.... dengan hasil sebagai berikut:
A. SUARA SAH
NO. URUT TOTAL
NAMA CALON
CALON PEROLEHAN SUARA
1
2
3
4
5
JUMLAH
Catatan: Kolom No. Urut Calon menyesuaikan dengan jumlah calon
NO URAIAN TOTAL SUARA
1 SUARA TIDAK SAH

2 BLANKO
JUMLAH
Adapun daftar rekap perolehan suara per TPS terlampir.

KECAMATAN……………………… KABUPATEN SERANG
1. .................................... : ..................... 6. .................................... : .....................
2. .................................... : ..................... 7. .................................... : .....................
3. .................................... : ..................... 8. .................................... : .....................
4. .................................... : ..................... 9. .................................... : .....................
5. .................................... : .....................
Lampiran
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Nomor:141 / BA……….. -Pan.Pilkades /20…..
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
A. SUARA SAH
NO. URUT PEROLEHAN SUARA

NAMA CALON JUMLAH
CALON TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS…..
1
2
3
4
5
TOTAL
Lanjutan…….
NO. URUT PEROLEHAN SUARA
NAMA CALON JUMLAH
CALON TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS…..
1
2
3
4
5
TOTAL

SURAT SUARA TIDAK SAH DAN BLANKO
NO. URAIAN JUMLAH
TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS…..
1 SUARA TIDAK SAH
2 BLANKO
TOTAL
Lanjutan……
SURAT SUARA TIDAK SAH DAN BLANKO
NO. URAIAN JUMLAH
TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS….. TPS…..
1 SUARA TIDAK SAH
2 BLANKO
TOTAL
PANITIA PEMILIHAN DESA…………………...……

Ketua,
(NAMA LENGKAP)

NOMOR :141/Kep. ........ –Pan.Pilkades/20.....
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf n Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu menetapkan calon kepala
Desa terpilih dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;

Kepala Desa;
Memperhatikan : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitunhgan Suara Pada Pemilihan Kepala
Desa..................... Kecamatan....................... Kabupaten Serang Tahun 20.....
Nomor:141/BA....... -Pan.Pilkades/20..... tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan calon kepala desa terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ……………….
Kecamatan………………. Kabupaten Serang Tahun 20…..
KEDUA : Calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah :
Nama :
Nomor Urut Calon :
Jumlah Perolehan Suara :
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
…………………., …………………. 20….

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua BPD.......................................
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepala Di
Desa................ Kecamatan............
Tahun 20...
Tempat
Berdasarkan Pasal 45 Perda Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Perda Kab. Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Perda
Nomor 1 tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, dan dengan telah ditetapkannya calon Kepala Desa Terpilih Desa..............
Kecamatan............. Kabupaten Serang Tahun 20..... sesuai Keputuasn Panitia Pemilihan
Desa................... Kecamatan................. Nomor:141/Kep.....-Pan.Pilkades/20....
tanggal.............. tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Pada Pemilihan Kepala
Desa.................. Kecamatan ....................Kabupaten Serang Tahun 20.....(Keputusan
terlampir)
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan laporan hasil

Pemilihan Kepala Desa .................... Kecamatan ................ Kabupaten Serang dengan
hasil perolehan suara sebagai berikut :
No
Urut Nama Calon Perolehan Suara
Tulis dengan Angka :............................................

1 Tulis dengan Huruf :............................................
.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................
Jumlah Perolehan Suara untuk

seluruh Calon : Tulis dengan Angka :............................................
Tulis dengan Huruf :............................................
.............................................................................
Dan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dan ditetapkan
sebagai calon kepala desa terpilih Desa………… Kecamatan………….sebagaimana
Keputusan Panitia Pemilihan Desa ………….. Nomor:141/Kep……-Pan.Pilkades/20….
adalah:
Nomor urut calon : ..............................
Nama : ..............................
Jumlah perolehan suara : ...............................
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
Serang, ……..…………… 20…
Nomor : 141 / / BPD Kepada :

Sifat : Penting Yth. Camat ….……….
Lampiran : 1 (satu) berkas sebagai
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepala Panitia Pemilihan Kecamatan………….
Desa................ Kecamatan............ di-
Tahun 20... Tempat
Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pemilihan Desa...............

Kecamatan................ Nomor:141/.....Pan.Pilkades/20.... tanggal.............. perihal
Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa.................. Kecamatan ....................Kabupaten
Serang Tahun 20....

No

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................
Dan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dan ditetapkan
sebagai calon kepala desa terpilih Desa………… Kecamatan………….sebagaimana
Keputusan Panitia Pemilihan Desa ………….. Nomor:141/Kep……-Pan.Pilkades/20….
adalah:
Nomor urut calon : ..............................
Nama : ..............................
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………………..

Ketua,
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Kepala Desa ……………..
…………………., …………………. 20….
Nomor : 141/ / Kepada

Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepala Di
Desa................ Kecamatan............
Tahun 20...
Tempat
Menindaklanjuti Surat Ketua BPD............... Kecamatan................

Nomor:141/...../BPD tanggal.............. perihal Laporan Hasil Pemilihan Kepala
Desa.................. Kecamatan ....................Kabupaten Serang Tahun 20....

No

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................
Dan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dan ditetapkan sebagai
calon kepala desa terpilih Desa………… Kecamatan………….sebagaimana Keputusan
Panitia Pemilihan Desa ………….. Nomor:141/Kep……-Pan.Pilkades/20…. adalah:
Nomor urut calon : ..............................
Nama : ..............................
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
CAMAT…………..………
Selaku,
Panitia Pemilihan Kecamatan
(NAMA LENGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek……………………….
2. Yth. Danramil……………………….
3. Yth. Panitia Pengawas…………….
4. Yth. Ketua BPD........................

Lamp. Perbup Pedoman Pilkades 2021 Mekarbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp. Perbup Pedoman Pilkades 2021 Mekarbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PENDAFTARAN

PANITIA PILKADES MEKARBARU

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU,

PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU

PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU

Catatan : Jumlah anggota tim pelaksana kegiatan

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN DESA...........

Susunan Keanggotan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa Mekarbaru

Tempat Pemungutan Suara I

Tempat Pemungutan Suara II

Tempat Pemungutan Suara III

PANITIA PEMILIHAN DESA MEKARBARU

Catatan : Jumlah KPPS menyesuaikan dengan jumlah TPS.

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Menindaklanjuti Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten Serang Nomor;

Dengan ini, Panitia Pemilihan Desa……….. Kecamatan…………..Kabupaten Serang

Hari : ....................s/d ......................

PANITIA PEMILIHAN DESA……………

g. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

i. Surat keterangan dari Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan tinggal/berdomisili

c) Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

b) yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.

k. surat keterangan dari Kantor Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan

Yang tersebut dibawah ini

NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Mengetahui, Bakal Calon Kepala Desa Mekarbaru

Mekarbaru, …………………. 2021

Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Keterangan * Pilih salah satu.

Mekarbaru, …………………. 2021

Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Keterangan * Pilih salah satu.

Mekarbaru, …………………. 2021

Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Keterangan * Pilih salah satu.

Mekarbaru, …………………. 2021

Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Keterangan * Pilih salah satu.

Mekarbaru, …………………. 2021

Nomor : 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa: