LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM

DI BANGSAL ANAK
RST DR. ASMIR DKT SALATIGA

Dosen Pengampu : Wahyuningsih Safitri S.Kep.,Ns.,M.Kep.

DISUSUN OLEH :
BERLIANA AJENG NURAINI
S18170 / S18D

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2020/2021
A. KONSEP PENYAKIT
1. DEFINISI
Demam merupakan suatu keadaan suhu tubuh diatas normal
sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus. Sebagian
besar demam pada anak merupakan akibat dari perubahan pada pusat
panas (termoregulasi) di hipotalamus.Penyakit –penyakit yang ditandai
dengan adanya demam dapat menyerang sistem tubuh.Selain itu demam
mungkin berperan dalam meningkatkan perkembangan imunitas spesifik
dan non spesifik dalam membantu pemulihan atau pertahanan terhadap
infeksi (Sodikin dalam Wardiyah, 2016).

Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain :

1. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam
hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering
disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi
tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. 
2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu
badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua
derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
3. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam
satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut
tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan
demam disebut kuartana.
4. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada
tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh
beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula.

Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit

tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien
dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu
sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing,
 malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan
suatu sebab yang jelas.

2. ETIOLOGI
Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran.
Demam dapat berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan,
penyakit metabolic maupun penyakit lain. (Julia, 2000). Menurut Guyton
(1990) demam dapat disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri atau
zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit
bakteri, tumor otak atau dehidrasi.

Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab

demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit
pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan
evaluasi pemeriksaan laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan
holistik.
Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara
timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian
yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang
pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan
diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun
telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan
sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.
3. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan Gejala Demam Antara Lain:
 Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8°C - 40°C)
 Kulit kemerahan
 Hangat pada sentuhan
 Peningkatan frekuensi pernapasan
 Menggigil
 Dehidrasi
 Kehilangan nafsu makan
4. KOMPLIKASI
 Takikardi
 Insufisiensi jantung
 Insufisiensi pulmonal
 Kejang demam

5. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup
ampuh terhadap infeksi dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu
peluang kerja yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi
karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah
terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme
atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan
suatu infeksi. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interkulin-
1. di dalhipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta
mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat
menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan
mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran
panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah
tinggi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga
mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat
penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah.
  PATHWAY

Bakteri Virus

Reaksi obat Infeksi Endotoksin Zat peradangan Pirogenik lain

Monosit makrofag
sel kupfer

Respon hipotalamus Kesan psikis tidak enak

anterior

Gangguan psikis

Penigkatan titik
penyetelan suhu Demam
Cemas

Vasidolatasi
kulit
Berkeringat

Resiko volume
Dx. Hipertermi cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
6. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan Medis
1) Memberantas kejang secepat mungkin
Bila pasien datang dalam keadaan status konvulsivus (kejang), obat
pilihan utama yang diberikan adalah diazepam yang diberikan secara
intravena. Dosis yang diberikan pada pasien kejang disesuaikan dengan
berat badan, kurang dari 10 kg 0,5-0,75 mg/kgBB dengan minimal dalam
spuit 7,5 mg dan untuk BB diatas 20 kg 0,5 mg/KgBB. Biasanya dosis
rata-rata yang dipakai 0,3 mg /kgBB/kali dengan maksimum 5 mg pada
anak berumur kurang dari 5 tahun, dan 10 mg pada anak yang lebih besar.

Setelah disuntikan pertama secara intravena ditunggu 15 menit, bila

masih kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga
melalui intravena. Setelah 15 menit pemberian suntikan kedua masih
kejang, diberikan suntikan ketiga denagn dosis yang sama juga akan tetapi
pemberiannya secara intramuskular, diharapkan kejang akan berhenti. Bila
belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 %
secara intravena. Efek samping dari pemberian diazepan adalah
mengantuk, hipotensi, penekanan pusat pernapasan.

Pemberian diazepan melalui intravena pada anak yang kejang seringkali

menyulitkan, cara pemberian yang mudah dan efektif adalah melalui
rektum. Dosis yang diberikan sesuai dengan berat badan ialah berat badan
dengan kurang dari 10 kg dosis yang diberikan sebesar 5 mg, berat lebih
dari 10 kg diberikan 10 mg Obat pilihan pertama untuk menanggulangi
kejang atau status konvulsivus yang dipilih oleh para ahli adalah
difenilhidantion karena tidak mengganggu kesadaran dan tidak menekan
pusat pernapasan, tetapi dapat mengganggu frekuensi irama jantung.
2) Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan pengobatan
penunjang yaitu semua pakaian ketat dibuka, posisi kepala sebaiknya miring
untuk mencegah aspirasi isi lambung, usahakan agar jalan napas bebas untuk
 menjamin kebutuhan oksigen. Fungsi vital seperti kesadaran, suhu, tekanan
darah, pernapasan dan fungsi jantung diawasi secara ketat. Untuk cairan
intravena sebaiknya diberikan dengan dipantau untuk kelainan metabolik dan
elektrolit. Obat untuk hibernasi adalah klorpromazi 2-. Untuk mencegah
edema otak diberikan kortikorsteroid dengan dosis 20-30 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 3 dosis atau sebaiknya glukokortikoid misalnya dexametason
0,5-1 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.
3) Memberikan pengobatan rumat
Setelah kejang diatasi harus disusul pengobatan rumat. Daya kerja
diazepan sangat singkat yaitu berkisar antara 45-60 menit sesudah disuntikan,
oleh karena itu harus diberikan obat antiepileptik dengan daya kerja lebih
lama. Lanjutan pengobatan rumat tergantung daripada keadaan pasien.
Pengobatan ini dibagi atas dua bagian, yaitu pengobatan profilaksis intermiten
dan pengobatan profilaksis jangka panjang.
4) Mencari dan mengobati penyebab
Penyebab kejang demam sederhana maupun epilepsi yang diprovokasi
oleh demam biasanya adalah infeksi respiratorius bagian atas dan otitis media
akut. Pemberian antibiotik yang adekuat perlu untuk mengobati penyakit
tersebut. Secara akademis pasien kejang demam yang datang untuk pertama
kali sebaliknya dilakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya faktor infeksi didalam otak misalnya meningitis.

b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Pengobatan fase akut
a) Airway
1. Baringkan pasien ditempat yang rata, kepala dimiringkan dan
pasangkan sudip lidah yang telah dibungkus kasa atau bila ada
guedel lebih baik.
2. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien, lepaskan
pakaian yang mengganggu pernapasan
3. berikan O2 boleh sampai 4 L/ mnt.
b) Breathing
 1. Isap lendir sampai bersih
c) Circulation
1. Bila suhu tinggi lakukan kompres hangat secara intensif.
2. Setelah pasien bangun dan sadar berikan minum hangat ( berbeda
dengan pasien tetanus yang jika kejang tetap sadar).
Jika dengan tindakan ini kejang tidak segera berhenti, hubungi dokter
apakah perlu pemberian obat penenang.

2) Pencegahan kejang berulang

a. Segera berikan diazepam intravena, dosis rata-rata 0,3mg/kgBB atau
diazepam rektal. Jika kejang tidak berhenti tunggu 15 menit dapat
diulang dengan dengan dosis dan cara yang sama.
b. Bila diazepan tidak tersedia, langung dipakai fenobarbital dengan
dosis awal dan selanjutnya diteruskan dengan pengobatan rumat.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Riwayat
 Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit)
 Riwayat kehamilan dan kelahiran:
Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi
selama hamil)
Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi
menderita caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom
Post Natal : kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi
, asfiksia ikterus
 Riwayat Masa Lampau
Penyakit yang pernah diderita: Tanyakan, apakah klien pernah sakit
batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar
yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-
sembuh? Tanyakan, apakah pernah berobat tapi tidak sembuh?
Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?
 Pernah dirawat dirumah sakit
 Obat-obat yang digunakan/riwayat Pengobatan
 Riwayat kontak dengan penderita TBC
 Alergi
 Daya tahan yang menurun.
 Imunisasi/Vaksinasi : BCG
 Riwayat Penyakit Sekarang (Tanda dan gejala klinis TB serta
terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher,
inguinal, axilla dan sub mandibula)
 Riwayat Keluarga (adakah yang menderita TB atau Penyakit
Infeksi lainnya, Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit
yang sama)
 Riwayat Kesehatan Lingkungan dan sosial ekonomi
 o Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi,
limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang,
jumlah anggota keluarga yang banyak), pola sosialisasi anak
o Kondisi rumah
o Merasa dikucilkan
o Aspek psikososial (Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas,
menarik diri)
o Biasanya pada keluarga yang kurang mampu
o Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh
perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak
o Tidak bersemangat dan putus harapan.
 Riwayat psikososial spiritual (Yang mengasuh, Hubungan dengan
anggota keluarga,Hubungan dengan teman sebayanya, Pembawaan
secara umum, Pelaksanaan spiritual)
 Pengkajian TUMBANG menggunakan KMS,KKA, dan DDST
a. Pertumbuhan
o Kaji BBL,BB saat kunjungan
o BB normal
o BB normal, mis : ( 6-12 tahun ) umur
o kaji berat badan lahir dan berat badan saat kunjungan TB =
64 x 77R = usia dalam tahun
o LL dan luka saat lahir dan saat kunjungan
b.  Perkembangan
o lahir kurang 3 bulan = belajar mengangkat kepala, mengikuti
objek dengan mata, mengoceh,
o usia 3-6 bulan mengangkat kepala 90 derajat, belajar meraih
benda, tertawa, dan mengais  meringis
o usia 6-9 bulan = duduk tanpa di Bantu, tengkuarap, berbalik
sendiri, merangkak, meraih benda, memindahkan benda dari
 tangan satu ke tangan yang lain  dan mengeluarkan kata-kata
tanpa arti.
c. usia 9-12 bulan = dapat berdiri sendiri menurunkan sesuatu
mengeluarkan kat-kata, mengerti ajakan  sederhana, dan
larangan berpartisipasi dalam permainan.
d. usia 12-18 bulan = mengeksplorasi rumah dan sekelilingnya
menyusun 2-3 kata dapat mengatakan 3-10 kata , rasa cemburu,
bersaing
e. usia 18-24 bulan = naik–turun tangga, menyusun 6 kata
menunjuk kata dan hidung, belajar makan sendiri, menggambar
garis, memperlihatkan minat pada anak lain dan bermain dengan
mereka.
f. usia 2-3 tahun = belajar melompat, memanjat buat jembatan
dengan 3 kotak, menyusun kalimat dan lain-lain.
g. usia 3-4 tahun = belajar sendiri berpakaian, menggambar
berbicara dengan baik, menyebut warna, dan menyayangi
saudara.
h. usia 4-5 tahun = melompat, menari, menggambar orang, dan
menghitung.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum biasnaya anak rewel dan kesadaran compos mentis
2. TTV :
Suhu : biasanya >38,0⁰C
Respirasi : pada usia 2- < 12 bulan : biasanya > 49 kali/menit
Pada usia 12 bulan - <5 tahun : biasanya >40
kali/menit
Nadi : biasanya >100 x/i
3. BB
Biasanya pada nak dengan kejang demam tidak terjadi penurunan
berar badan yang berarti
4. Kepala
Biasanya tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak
5. Mata
Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik, konjungtiva
anemis.
6. Mulut dan lidah
Biasanya mukosa bibir tampak kering, tonsil hiperemis, lidah
tampak kotor
7. Telinga
Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, normalnya pili sejajar dengan
katus mata, keluar cairan, terjadi gangguan pendengaran yang
bersifat sementara, nyeri tekan mastoid.
8. Hidung
Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung,
bentuk simetris, mukosa hidung berwarna merah muda.
9. Leher
Biasanya terjadi pembesaran KGB
10. Dada
a. Thoraks
 Inspeksi, biasanya Gerakan dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan
 Palpasi, biasanya vremitus kiri kanan sama
 Auskultasi, biasanya ditemukan bunyi napas tambahan seperti
ronchi.
b. Jantung
Biasanya terjadi penurunan atau peningkatan denyut jantung I:
Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis di SIC V teraba
P: batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
(pinggang jantung), SIC V kiri agak ke mideal linea
midclavicularis kiri.
Batas bawah kanan jantung disekitar ruang intercostals III-IV
 kanan, dilinea parasternalis kanan, batas atasnya di ruang
intercosta II kanan linea parasternalis kanan.
A: BJ II lebih lemah dari BJ I
11. Abdomen
biasanya lemas dan datar, kembung
12. Anus
biasanya tidak terjadi kelainan pada genetalia anak
13. Ekstermitas :
a. Atas : biasanya tonus otot mengalami
kelemahan, CRT > 2 detik, akral dingin.
b. Bawah : biasanya tonus otot mengalami
kelemahan, CRT > 2 detik, akral dingin.

c. Penilaian tingkat kesadaran

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai GCS: 13 - 12.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal,
nilai GCS: 11 - 10.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal, nilai GCS: 9 – 7.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
 cahaya), nilai GCS: ≤ 3.

d. Penilaian kekuatan otot

Respon Skala
Kekuatan otot tidak ada 0
Tidak dapat digerakkan, tonus otot ada 1
Dapat digerakkan, mampu terangkat sedikit 2
Terangkat sedikit < 450, tidak mampu melawan gravitasi 3
Bisa terangkat, bisa melawan gravitasi, namun tidak mampu 4
melawan tahanan pemeriksa, gerakan tidak terkoordinasi
Kekuatan otot normal 5

e. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Dewi (2011) :
a) EEG(Electroencephalogram)
Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak
menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat didaerah
belakang dan unilateral menunjukan kejang demam kompleks.
b) Lumbal Pungsi
Fungsi lumbar merupakan pemeriksaan cairan yang ada di otak dan
kanal tulang belakang (cairan serebrospinal) untuk meneliti
kecurigaan meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang
demam pertama pada bayi (usia<12 bulan) karena gejala dan tanda
meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau tidak tampak.
Pada anak dengan usia > 18 bulan, fungsi lumbal dilakukan jika
tampak tanda peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang
menimbulkan kecurigaan infeksi sistem saraf pusat
Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang demam pertama pada
bayi :
(1) Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh : kaku
leher )
(2) Mengalami complex partial seizure
(3) Kunjungan kedokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah
sakit dalam 48 jam sebelumnya)
 (4) Kejang saat tiba di IGD
(5) Keadaan post-ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan.
Mengantuk hingga 1 jam setelah kejang adalah normal
(6) Kejang pertama setelah usia 3 tahun
Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan :
(1) warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning,
menunjukan pigmen kuning santokrom.
(2) Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari
normal (normal bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml,
anak lebih tua 80- 120ml dan dewasa 130-150ml).
(3) Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat ( normal
dewasa 3.5-5.0 mEq/L, bayi 3.6-5.8mEq/L).
c. Neuroimaging
Yang termasuk pemeriksaan neuroimaging antara lain adalah CT-
Scan, dan MRI kepala. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada kejang
demam yang baru terjadi untuk pertama kalinya. Pemeriksaan
tersebut dianjurkan bila anak menujukkan kelainan saraf yang jelas,
misalnya ada kelumpuhan, gangguan keseimbangan, sakit kepala
yang berlebihan, ukuran lingkar kepala yang tidak normal.

d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ini harus ditujukan untuk mencari sumber
demam, bukan sekedar pemeriksaan rutin. Pemeriksaannya meliputi
pemeriksaaan darah rutin, kadar elektrolit, kalsium, fosfor,
magnesium, atau gula darah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hipertermia
b. Gangguan pertukaran gas
c. Resiko aspirasi
d. Pola nafas tidak efektif
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan Manajemen
(Suhu tubuh meningkat intervensi selama … Hipertermia
di atas rentang normal x24jam maka (I.15506)
tubuh) Termoregulasi Tindakan
Membaik dengan Observasi:
Penyebab : kriteria hasil: - Identifikasi
1. Dehidrasi Termoregulasi penyebab
2. Terpapar (L.14134) hipertermia
lingkungan panas - Monitor suhu
3. Proses penyakit - Menggigil tutbuh
4. Ketidaksesuaian menurun - Monitor kadar
pakaian dengan - Kulit merah elektrolit
suhu lingkungan menurun - Monitor
5. Peningkatan laju - Kejang menurun haluaran urine
metabolisme - Akrosianosis - Monitor
6. Respon trauma menurun komplikasi
7. Aktivitas berlebihan - Konsumsi akibat
8. Penggunaan oksigen hipertermia
inkubator menurun Terapeutik:
- Piloereksi - Sediakan
Gejala dan Tanda menurun lingkungan
Mayor - Vasokontstriksi yang dingin
Objektif: perifer menurun - Longgarkan
- Suhu tubuh diatas - Kutis memorata ayau lepaskan
nilai normal menurun pakaian
- Pucat menurun - Basahi dan
Gejala dan Tanda - Takikardi kipasi
Minor menurun permukaan
Objektif: - Takipnea tubuh
- Kulit merah menurun - Berikan cairan
- Kejang - Bradikardi oral
- Takikardi menurun - Ganti linen
- Takipnea - Dasar kuku setiap hari atau
- Kulit terasa hangat sianotik lebih sering jika
menurun mengalami
Kondisi Klinis Terkait: - Hipoksia hyperhidrosis
1. Proses infeksi menurun - Lakukan
1. Hipertiroid pendinginan
2. Stroke - Suhu tubuh eksternal
3. Dehidrasi Membaik - Hindari
4. Trauma - Suhu kulit pemberian
5. Prematuritas Membaik antipiretik atau
 - Kadar glukosa aspirin
darah Membaik - Berikan
- Pengisian oksigen, jika
kapiler perlu
Membaik Edukasi:
- Ventilasi - Anjurkan tirah
Membaik baring
- Tekanan darah Kolaborasi
Membaik - Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena, jika
perlu.
2 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan
Gas (D. 0003) intervensi selama … Respirasi (I.01014)
(Kelebihan atau x24jam maka Status
kekurangan oksigen Kenyamanan Tindakan:
dan/ eliminasi Meningkat dengan Observasi:
karbondioksida pada kriteria hasil: - Monitor
membrane alveolus Pertukaran Gas frekuensi, irama,
kapiler. (L.01003) kedalaman, dan
upaya napas
Penyebab: - Tingkat - Monitor pola
1. Ketidakseimbangan kesadaran napas
ventilasi-perfusi meningkat - Monitor
2. Perubahan kemampuan
membrane - Dispnea batuk batuk
alveolus- kapiler menurun efektif
- Bunyi napas - Monitor adanya
Gejala dan Tanda tambahan produksi sputum
Mayor menurun - Monitor adanya
Subjektif: - Pusing menurun sumbatan jalan
-Dispnea - Penglihatan napas
Objektif: kabur menurun - Palpasi
-PCO2 meningkat/ - Diaphoresis kesimetrisan
menurun menurun ekspansi paru
-PO2 menurun - Gelisah - Auskultasi
-Takikardia menurun bunyi napas
-pH arteri meningkat/ - Nafas cuping - Monitor saturasi
menurun hidung menurun oksigen
-Bunyi napas tambahan - Monitor nilai
- PCO2 membaik AGD
Gejala dan Tanda - PO2 membaik - Monitor hasil x-
Minor - Takikardia ray
Subjektif: membaik Terapeutik:
 -Pusing - pH arteri - Antur interval
-Penglihatan kabur membaik pemantauan
Objektif: - Sianosis respirasi sesuai
-Sianosis membaik kondisi pasien
-Diaforesis - Pola napas - Dokumentasikan
-Gelisah membaik hasil
-Nafas cuping hidung - Warna kulit pemantauan
-Pola napas abnormal membaik - Informasikan
(cepat/lambat, hasil
regular/ireguler, pemantauan
dalam/dangkal) Edukasi:
-Warna kulit abnormal - Jelaskan tujuan
(mis. Pucat, kebiruan) dan prosedur
-Kesadaran menurun pemantauan
- Informasikan
Kondisi Klinis Terkait hasil
1. Penyakit paru pemantauan,
obstruksi kronis jika perlu
(PPOK)
2. Gagal jantung
kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberculosis
paru
6. Penyakit
membrane
hialin
7. Asfiksia
8. Persistent
pulmonary
hypertension of
newborn
(PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran
napas
3 Resiko Aspirasi (D. Setelah dilakukan Manajemen Jalan
0006) intervensi selama … Napas (I.01011)
(Beresiko mengalami x24jam maka Status
masuknya sekresi Kenyamanan Tindakan
gastrointestinal, sekresi Meningkat dengan Observasi:
orofaring, benda cair kriteria hasil: - Monitor pola
atau padat ke dalam Tingkat Aspirasi napas
saluran trakeobronkhial (L.01006) - Monitor bunyi
akibat akibat disfungsi napas
mekanisme protektif - Tingkat - Monitor sputum
saluran nafas) kesadara Terapeutik:
meningkat - Pertukaran
Factor Resiko - Kemampian kepatenan jalan
1. Penurunan tingkat menelan napas dengan
kesadaran meningkat head-tilft dan
2. Penurunan refleks - Kebersihan chin tlift
muntah dan/ batuk mulut - Posisikan semi
3. Gangguan menelan meningktak fowler atau
4. Disfagia fowler
5. Kerusakan - Dispnea - Berikan minum
mobilitas fisik menurun hangat
6. Peningkatan residu - Kelemahan otot - Lakukan fisio
lambung menurun terapi dada
7. Peningkatan - Akumulasi - Lakukan
tekanan intragastric secret menurun penghisapan
8. Penurunan - Wheezing lender kurang
motolitas menurun dari 15 detik
gastrointestinal - Batuk menurun - Lakukan
9. Sfingter esofagus - Penggunaan otot hiperoksigenasi
bawah inkompeten aksesori sebelum
10. Perlambatan menurun penghisapan
pegosongan - Sianosis endotrakeal
lambung menurun - Keluarkan
11. Terpangsang - Gelisah sumbatan benda
selang nasogastric menurun padat dnegan
12. Terpasang forsep McGill
trakeostomi / - Frekuensi napas - Berikan oksigen
endotrakeal tube membaik jika perlu
13. Trauma/ Edukasi:
pembedahan leher, - Anjurkan
mulut, dan/ wajah asupan cairan
14. Efek agen 2000 ml/hari,
farmakologis jika tidak
15. Ketidakseimbangan kontraindikasi
koordinasi - Ajarkan Teknik
menghisap,m batuk efektif
menelan dan Kolaborasi:
bernapas - Kolaborasi
pemberian
Kondisi Klinis Terkait bronkodilator,
1. Cedera kepala ekspektoran,
2. Stroke mukolitik, jika
3. Cedera medulla perlu.
spinalis
4. Guillain barre
 syndrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat
dan alcohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula
trakeosofagus
10. Striktura esofagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatokskizis
13. Atresia esofagus
14. Laringomalasia
15. Prematuritas
4 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan
Efektif (D. 0005) intervensi selama … Napas (I.01011)
(Inspirasi dan / x24jam maka Status
ekspirasi yang tidak Kenyamanan Tindakan
memberikan ventilasi Meningkat dengan Observasi:
adekuat kriteria hasil: - Monitor pola
Pola Napas napas
Penyebab: (L.01004) - Monitor bunyi
1. Depresi pusat napas
pernapasan - Ventilisasi - Monitor sputum
2. Hambatan upaya semenit Terapeutik:
napas meningkat - Pertukaran
3. Deformitas dinding - Kapasitas vital kepatenan jalan
dada meningkat napas dengan
4. Deformitas tulang - Diameter head-tilft dan
dada thoraks anterior- chin tlift
5. Gangguan posterior - Posisikan semi
neuromuscular meningkat fowler atau
6. Gangguan - Tekanan fowler
neurologis ekspirasi - Berikan minum
7. Imaturitas meningkat hangat
neurologis - Tekanan - Lakukan fisio
8. Penurunan energi inspirasi terapi dada
9. Obesitas meningkat - Lakukan
10. Posisi tubuh yang penghisapan
menghambat - Dispnea lender kurang
ekspansi paru menurun dari 15 detik
11. Sindrom - Penggunaan otot - Lakukan
hipoventilisasi bantu napas hiperoksigenasi
12. Kerusakan inervasi menurun sebelum
diafragma - Pemanjangan penghisapan
13. Cedera pada fase ekspirasi endotrakeal
 medulla spinalis menurun - Keluarkan
14. Efek agen - Ortopnea sumbatan benda
farmakologis menurun padat dnegan
15. Kecemasan - Pernapasan forsep McGill
pursed-tip - Berikan oksigen
Gejala Dan Tanda menurun jika perlu
Mayor - Pernapasan Edukasi:
Subjektif: cuping hidung - Anjurkan
-Dipsnea menurun asupan cairan
Objektif: 2000 ml/hari,
-Penggunaan otot - Frekuensi napas jika tidak
bantu pernapasan membaik kontraindikasi
-Fase ekspirasi - Ajarkan Teknik
memanjang - Kedalaman batuk efektif
-Pola napas abnormal napas membaik Kolaborasi:
- Kolaborasi
Gejala Dan Tanda - Ekskursi dada pemberian
Minor membaik bronkodilator,
Subjektif: ekspektoran,
-Ortopnea mukolitik, jika
Objektif: perlu.
-Pernapasan pursed-lip
-Pernapasan cuping
hidung
-Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
-Ventilasi semenit
menurun
-Kapasitas vital
menurun
-Tekanan ekspirasi
menurun
-Tekanan inspirasi
menurun
-Ekskrusi dada berubah

4. EVALUASI KEPERAWATAN
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini
merupakan langkah awal dari identifikasi dan Analisa masalah selanjutnya.