BD - Perwal Tarif RSUD

BERITA DAERAH KOTA CILEGON
TAHUN : 2019 NOMOR : 88
PERATURAN WALI KOTA CILEGON
NOMOR 87 TAHUN 2019
TENTANG
TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALI KOTA CILEGON,
Menimbang : a. bahwa tarif pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Cilegon telah diatur dengan Peraturan Wali Kota
Cilegon Nomor 17 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Wali Kota
Cilegon Nomor 29 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Cilegon perlu disesuaikan dengan perkembangan
layanan, daya beli masyarakat dan kompetisi yang sehat;
b. bahwa Peraturan Wali Kota Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Cilegon sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Wali Kota nomor 29 Tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor
17 Tahun 2013 Tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon sudah tidak sesuai dengan
dinamika perkembangan peraturan perundang-undangan
mengenai Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Cilegon sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Wali
Kota tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Cilegon;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3828);
2..Undang …
-2-
2. Undang-Undang Nomor Undang-Undang Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
3. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
1213);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
85 Tahun 2015 Tentang Pola Tarif Nasional Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
9);
9. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 14 Tahun 2000
tentang Pembentukan Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2000 Nomor
22);
10. Peraturan …
-3-
10. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 11 Tahun 2004

tentang Pola Tarif Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon
(Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2004 Nomor 24),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
Cilegon Nomor 5 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota
Cilegon Tahun 2009 Nomor 5);
11. Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 33 Tahun 2009 tentang
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Cilegon sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 53 Tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 33
Tahun 2009 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon (Berita Daerah
Kota Cilegon Tahub 2016 Nomor 5);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Wali Kota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Cilegon.

2. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
daerah otonom.
3. Wali Kota adalah Wali Kota Cilegon.
4. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon.
5. Direktur adalah Direktur RSUD.
6. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di RSUD yang dibebankan kepada pasien
sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima.
7. Jasa …
-4-
7. Jasa sarana adalah Imbalan yang diterima oleh RSUD atas

pemakaian sarana fasilitas Rumah Sakit, alat kesehatan yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasi.
8. Jasa Pelayanan adalah Imbalan yang diterima atas kegiatan
pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya.
9. Pelayanan Kesehatan adalah Segala kegiatan pelayanan yang
diberikan pada seseorang dalam observasi, diagnosis
pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan terhadap pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
11. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau
kesehatan lainnya dengan tinggal di ruang rawat inap.
13. Pelayanan Rawat Inap VIP adalah Pelayanan kepada pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur dan di
tangani oleh dokter spesialis dan bias berdasarkan pilihan pasien
sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.
14. Pelayanan Intensif adalah Pelayanan untuk Pasien-Pasien yang
berpenyakit kritis diruangan yang mempunyai peralatan dan
tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring perawatan,
pengobatan, penanganan secara intensif dan dapat juga
menggunakan alat-alat bantu pernapasan atau alat- alat
lainnya.
15. Pelayanan medical Check Up adalah Rangkaian pemeriksaan yang
dilakukan terhadap seseorang yang tidak mempunyai keluhan
penyakit tertentu dengan tujuan untuk mengetahui keadaan
kesehatan seseorang.
16. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di RSUD adalah
pelayanan terhadap pasien untuk observasi, observasi, perawatan
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau kesehatan lain
dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
17. Pelayanan Medis adalah Pelayanan terhadap pasien yang
dilaksanakan oleh tenaga medis.
18. Pelayanan …
-5-
18. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam

bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
19. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah Proses atau rangkaian
kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan
dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan
pengkajian, pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi
20. Pelayanan Penunjang Medis adalah Pelayanan untuk penunjang
penegakan diagnosis dan terapi yang secara langsung berkaitan
dengan pelayanan medik.
21. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah Pelayanan yang di
berikan di Rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan
dengan pelayanan medik.
22. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi mental adalah
Pelayanan yang diberikan oleh Instalasi Rehabilitasi Medis dalam
bentuk pelayanan fisiotherapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan social medis dan jasa psikologi serta
rehabilitasi lainnya.
23. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna
meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras
dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta
peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di RSUD.
24. Visite dokter adalah kunjungan dokter pada jam–jam tertentu
untuk melaksanakan pemeriksaan kepada pasien yang dirawat.
25. Tindakan Medis Operatif adalah Tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa
pembiusan.
26. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa
pembedahan.
27. Tindakan cito adalah Tindakan medik, pemeriksaan laboratorium,
radiologi dan elektromedik karena pertimbangan medik harus
dilakukan segera.
28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau
tanpa makan di Rumah Sakit.
29. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah Tempat tidur yang tercatat dan
tersedia di ruang rawat inap.
30. Bahan dan alat adalah obat bahan kimia, alat kesehatan, bahan
radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi
medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
31. Perusahaan …
-6-
31. Perusahaan adalah badan usaha yang melakukan ikatan

kerjasama (kontrak) dengan RSUD dalam penyediaan pelayanan
kesehatan.
BAB II
KEBIJAKSANAAN TARIF
Pasal 2
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam

memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan rumah sakit ditanggung bersama oleh
pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan
kemampuan keuangan negara dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat.
(3) Tarif rumah sakit ditetapkan dengan mempertimbangkan aspek
kontinuitas, pengembangan layanan, kebutuhan, daya beli
masyarakat, asas keadilan dan kepatutan, dan kompetisi yang
sehat.
(4) Tarif rumah sakit untuk golongan masyarakat yang
pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan atas
dasar saling membantu melalui surat ikatan perjanjian tertulis.
(5) Tarif rumah sakit ditetapkan atas dasar jenis pelayanan, tingkat
kecanggihan pelayanan dan kelas perawatan.
BAB III
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 3
(1) Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokan kedalam

pelayanan:
a. Rawat Jalan;
b. Rawat Inap; dan
c. Gawat Darurat.
(2) Jenis Pelayanan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri:
a. Adminstrasi;
b. Akomodasi Ruang Perawatan;
c. Akomodasi Ruang Perinatologi/High Care Unit;
d. Akomodasi Ruang ICU/NICU/PICU;
e. Pemeriksaan/Visite Dokter;
f. Penggunaan …
-7-
f. Penggunaan Alat di Semua Ruangan;

g. Instalasi Gawat Darurat;
h. Poliklinik Bedah;
i. Poliklinik Orthopaedi;
j. Poliklinik Urologi;
k. Poliklinik Mata;
l. Poliklinik Jantung;
m. Poliklinik Saraf;
n. Poliklinik THT;
o. Poliklinik Anak;
p. Penyakit Dalam;
q. Poliklinik Kulit;
r. Poliklinik Gigi;
s. Operasi Di Instalasi Bedah;
t. Tindakan Medis Obgyn;
u. Tindakan Medis Paru;
v. Pelayanan Psikiatri;
w. Unit Hemodialisa;
x. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik;
y. Pelayanan Instalasi Radiologi;
z. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
aa. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi;
bb. Tindakan Instalasi Rawat Inap;
cc. Pelayanan BDRS;
dd. Pendidikan, Penelitian dan Pelatihan;
ee. Paket Medikal Check Up;
ff. Asuhan Keperawatan;
gg. Layanan Sanitasi;
hh. O2 dan NO2 Serta Pelayanan Lain-lain;
ii. Pelayanan Kedokteran Forensik dan Mediko Legal serta
Pemulasaran Jenazah;
jj. Tindakan Medik Onkologi;
kk. Kemoterapi;
ll. Tindakan Medik Urologi;
mm. Tarif Tindakan Medis ICU/NICU;
nn. Pelayanan Farmasi;
oo. Pelayanan Gizi;
pp. Tindakan Anestesi;
qq. Humas;
rr. Layanan Sterilisasi Alat (CSSD);
ss. Ambulance dan Mobil Jenazah;
tt. Akupuntur.
(3) Segala …
-8-
(3) Segala jenis pemeriksaan dan tindakan lain yang belum tergolong
dalam salah satu pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), sebelum ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota diatur terlebih
dahulu dengan Keputusan Direktur.
(4) Tindakan medis dan terapi di instalasi bedah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf s, terdiri dari jenis-jenis tindakan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Wali Kota
ini.
Pasal 4
(1) Pelayanan pada RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat

(2) dikenakan tarif yang meliputi komponen jasa sarana, jasa
pelayanan dan bahan sesuai kebutuhan masing-masing
pelayanan.
(2) Besaran tarif jasa sarana dan jasa pelayanan serta biaya bahan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Wali Kota
ini.
(3) Tarif pelayanan, pemeriksaan atau tindakan bila tidak ada di satu
Instalasi, Poliklinik, Ruangan atau SMF bisa menggunakan tarif
pelayanan, pemeriksaan atau tindakan di Instalasi, Poliklinik,
Ruangan atau SMF lain yang sama dan setingkat.
Pasal 5
(1) Terhadap pelayanan pada RSUD berdasarkan kerjasama dengan

pihak ketiga, dikenakan tarif pelayanan sesuai peraturan Wali
Kota ini dan/atau berdasarkan kesepakatan yang dituangkan
dalam perjanjian.
(2) Pelayanan terhadap pasien peserta BPJS Kesehatan dikenakan
tarif sesuai peraturan perundang–undangan yang berlaku.
(3) Pelayanan terhadap pasien dengan asuransi selain BPJS
Kesehatan dikenakan tarif pelayanan sesuai peraturan Wali Kota
ini dan/atau berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam
perjanjian.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Pada saat Peraturan Wali Kota ini berlaku maka:

a. Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Cilegon (Berita Daerah Kota Cilegon Tahun 2013 Nomor 17;
b. Peraturan …
-9-
c. Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 21 Tahun 2015 tentang

Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 17
Tahun 2013 Tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon (Berita Daerah Kota Cilegon
Tahun 2013 Nomor 17); dan
d. Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 29 Tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor
17 Tahun 2013 Tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon (Berita Daerah Kota Cilegon
Tahun 2017 Nomor 29).
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 7
Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Cilegon.
Ditetapkan di Cilegon,
pada tanggal 23 Desember 2019
WALI KOTA CILEGON,
ttd
EDI ARIADI
Diundangkan di Cilegon
pada tanggal 23 Desember 2019
SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON,
ttd
SARI SURYATI
BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2019 NOMOR 88

- 10 -
LAMPIRAN I
NOMOR 88 TAHUN 2019
TENTANG
TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA CILEGON
JENIS –JENIS TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI DI INSTALASI BEDAH
A. KATEGORI KECIL
NO BAGIAN/SMF NAMA OPERASI
1 THT : a. Eksplorasi Nasolaring
b. Trakheotomi
2 MATA : a. Rekonstruksi
b. Exterpasi Tumor
c. Eksterpasi Kista
d. Tumor Jinak
e. Eksterpasi Tumor Palpebra
f. Chalazion Epilasi & Kauterisasi
g. Angkat jahitan
h. Eksterpasi carpus alienium
i. Irigasi Trauma Asam Basa
j. Kornea:
1) Ephitel Kornea
2) Scrapping
3) Canthorraphi
k. Tarsorraphi
l. Pterygium
m. Pterygium Nevustaartosomi
n. Wheeler
o. Symblepharon Ringan
p. Koreksi entropion
q. Senilis dengan Sikatric superior
r. Conjungtiva flap
s. Parranthesea
t. Tap Aquous
u. Tap Vtreous
3 OBSGYN : a. Tindakan operatif yang di lakukan tanpa anestesi umum
(lokal)
b. Biopsi
c. Dauglas Punksi
d. Insisi abses
e. Eksterpasi polyp (lokal)
f. Up IUD dengan komplikasi (lokal)
g. Kolposkopi
4 GIGI & MULUT : a. Extirpatie Mucocele
b. Extirpaste Fibroma
c. Extirpatie Papiloma
d. Extirpatie Epulasi
e. Excist/lnsisi Biopsi
f. Apex Resectie
- 11 -
B. KATEGORI SEDANG
1 BEDAH UMUM & a. Debridemen luka bakar > 10%
ANAK :
b. Ekstirpasi tumor ekstrakranial
c. Sirkumsisi dengan penyulit
d. Penyakit pembuluh darah perifer
e. Revisi parut
f. Biopsi Eksisional dalam narkose
g. Biopsi insisional dalam narkose
h. Insisional biopsi
i. Marsupialisasi
j. Potong flap
k. Ekstirpasi
l. Fistulektomi
m. Hemoroidektomi
n. Sistostomi
o. Meatotomi
p. Vasektomi
q. Sistoskopi
r. Hernia tanpa komplikasi
s. Kolostomi
t. Eksisi chordae hipospadi
u. Blepharoplasty atas
v. Blepharoplasty bawah
w. Herniotomi
x. Apendektomi
y. Sectio Alta
z. Vericocele/Palomo
aa. Orchidektomi
bb. Spermatocele
cc. RPG
dd. Nefrostomi percutan
ee. Hecting Sekunder
2 ORTHOPEDI : a. Reposisi fraktur simple/dislokasi dalam narkose
b. Ganglion
c. Dequervain open
d. Repair shrump
3 THT : a. Esofaguskopi
b. Laringoskopi
c. Mikrolarringoskopi
d. Septum Reseksi
e. Pembukaan Lubang Hidung
f. Turbinektomi
g. Trakkeoskopi
h. Pemasangan T Tube
i. Pemasangan ipa sheoaro
j. Eksplorasi Abses Parafing
k. Ethmoidektomi/lntranasal
l. Ekstirpasi Polip Ethmi
m. Antrostomi & adensidektomi
- 12 -

4 MATA : a. Foto Koagulasi
b. Argon laser/kenon dg anestesi lokal
c. Indextomi panifer/sektoral
d. Eviceratio/enukleatic dg implant
e. Synthetik
f. Rekonstruksi
g. Fomik & Plastik
h. Silikon Intubasi
i. Koreksi Extropion
j. Senilis sulit
k. Elepharoplasti 2 kelopak
l. Tumor ganas/Adnesa luas dg rekontruksi
m. Simblefaron luas
n. Koreksi Entropion Congenitial
o. Koreksi Entropion
p. Congenital Fornik Plastik
q. Silikon Intubasi
r. Cyclodialermi
s. Fotokoagulasi argon laser
t. Kantomi dg anestesi umum
u. Deseissic katarak sekunder
v. Rekanaxtenalise ruptura
w. Transkana
x. Blepharoplasty atas
y. Blepharoplasty bawah
z. Pterigoplasty
aa. Injeksi Udara
bb. Iridektomy
cc. Repair Sklera
dd. Koreksi Kornea
ee. Xantelasma
ff. Capsulektomy
5 OBSGYN : a. Sterilisasi MOW

b. Kistektomi (simple)
c. Myomektomi sub serosa
d. Ekstirpasi polyp + kuretage iringan
e. Marsupialisasi
f. Ekstirpasi kista vagina
g. Laparaskopi diagnostik
h. Operasi hymen imperforata (cross insisi)
i. Ekstirpasi mioma geburt
j. Hecting ruptur portio dengan anestesi umum
k. Curretage
6 GIGI & MULUT : a. Odontectomy dg lokal anestesi
b. Serial Extractie dg narkose
c. Frenectomy dg lokal anestesi
d. Operculectomy dg local anestesi
e. Marsupialisasi ranula
f. Odontectomy kelas I & Kelas II
g. Debridemend
h. Rekonstruksi lidah
i. Alveolectomy > 1 Qudran
j. Penutupan Oroantral Fistula
7 Interna a. Pasang Doublelumen
- 13 -
C. KATEGORI BESAR
1 BEDAH UMUM & a. Hidrokel
ANAK :
b. Cimino
c. Labioplasty sumbing bibir unilateral
d. Cimino ulang
e. Urethroplasty hipospadi
f. Skingrafting yang tidak luas
g. Kontraktur
h. Kolostomi
i. Hernia dengan komplikasi
j. Splenektomi
k. Graf vena membuat A Vistula
l. Simpatektomi
m. Labioplasty sumbing bilateral
n. Kontraktur leher
o. Fraktur rahang
p. Mastektomi simpleks
q. Salpingo Oophorektomi bilateral
r. Segmentektomi
s. Mastektomi subkutaneus
t. Lobektomi subtotalis (tiroid)
u. Lobektomi totalis (tiroid)
v. Tracheos cito
w. Eksisi kelenjar liur submandibula
x. Eksisi luas
y. Hemiglosektomi
z. Eksisi luas lokal
aa. Amputasi eksisi kista
bb. Branchlogeniki
cc. Herniotomi residif
dd. Apendektomi akut
ee. Kolesistektomi
ff. Herniotomi bilateral
gg. Apendektomi perforasi
hh. Transeksi esofagus
ii. Eksplorasi koledus
jj. Billroth 1 & II
kk. Tumorektomy/ Ekssisi Lesi
ll. Lumpectomy
2 ORTHOPEDI : a. Fikasasi Interna yang sederhana
b. Disartikulasi
c. Amputasi transmedular
d. Open reduksi fraktur/dislokasi negleted
e. Fiksasi externa sederhana
f. Debridement fraktur terbuka
g. Ganglion pada anak dan bayi
h. Biopsi tumor musculoskeletal
i. Pasang Gips
j. Traksi Skeletal
k. Remove Implant
- 14 -
3 THT : a. Angiofibroma Nasofaring Trakheostomi

b. Pronto Etmoidektomi/ekstranal
c. Rinotomi Nateralis
d. Mastoidektomi
e. Myringoplastik
f. Colldwell luc
g. Eksplorasi Kista Braankial
h. Eksplorasi Kista Tircla
i. Eksplorasi Kista Diktus Tiroglosus
j. Regional flap
k. Laringo Fisur/Eksplorasi laring
l. Faringotomi
m. Glosektomi Parsial
n. Panendoskopi
o. Tonsilektomi lokal
p. Tonsilektomi narkose
q. Eksisi kista tiroglosus
r. Tracheostomi elektif
s. Explorasi Cavum Nasal
t. Explorasi CAE
u. Explorasi Nasopharing
v. Explorasi Deep Neck Space
w. Repair Lacrimal Duct
4 MATA : a. Goniotomi
b. Anterior Skeretomi
c. Cyclodyalysa
d. Tridenelisis
e. Posterior skleretomi
f. Trabekulektomi
g. Retina :
- Ablatic retina
- Vitrektomi
h. Rekonstruksi
i. Elow out fractura
j. Rekonstruksi saket
k. Kautocexylat/uvea
l. Katarak :
- ECCE
- ICCE
- Ekstraksi Linear
m. Ekstraksi Implant
n. Implant lensa sekunder
o. Keratoplasti lamellar
p. Aspirasi + irigasi
q. Reposisi
r. Rasi + Irigasi
s. Hecting Kornea
t. Torsotomy
5 OBSGYN : a. Total Abdominal Histerektomi
b. Laparotomi explorasi
c. Histerektomi supracervical
d. Operasi KET akut
e. Kistektomi bilateral
f. Kistoma ovarii intra ligamenter
g. Multiple miomectomi subserosa
h. Miomektomi intra mural
i. Redressing dehisensi subtotal
j. Hecting ruptur perineum grade IV (total)
k. Sectio Caesaria
- 15 -
NO BAGIAN /SMF NAMA OPERASI

6 GIGI & MULUT : a. Extirpasi plunging ranula
b. Odontectomy kelas 3
c. Resposisi Fixasi (Simple Facture)
d. Squesterectomy
e. Excochliasi
f. Enucleatie kista
g. Reshaping untuk torus
h. Tumor tulang
i. Odontectomy kelas IV
j. Odontectomy > 4 elemen
k. Resposisi Fixasi (complicate)
l. Radical Curratase
m. Block resectie
n. Extirpasi tumor
D. KATEGORI KHUSUS

1 BEDAH UMUM & : a. Laparatomi eksplorasi
ANAK
b. Tumor pembuluh darah
c. Pendarahan karena kerusakan pembuluh darah
d. Rekonstruksi defek/kelainan kelainan tubuh lain
e. Skin grafting yang luas
f. Kontraktur tangan dan jari
g. Tendoplasty
h. Reseksi anastomosis
i. Miles
j. Reseksi anasstomosis kolon
k. Prostatektomi retropubik
l. Hipospadia
m. Duhamel
n. Swenson
o. Rehbein romualdi
p. Atresia esofagus
q. Operasi Bilier
r. Splenektomi parsiel
s. PSA
t. Reseksi esofagus
u. Interposisi kolon
v. Reseksi hepar
w. Pankretektomi
x. Low entenor recect
y. Eksenterasi pelvis
z. Tirodektomy
aa. STSG/ Skin Graf
- 16 -

2 ORTHOPEDI : a. Microsugery
b. Congenital disease musculoskeletal
c. Endoscopic Operation
d. Spine
e. Hip
f. Elbow
g. Knee & ankle
h. Reconstruction surgeon
1) THR
2) TKR
i. Fiksasi interna kompleks
j. Fiksasi externa kompleks
k. Percutaneus Operation
l. ORIF “MIPO”
m. ORIF pada Anak
n. Facet Block
o. Repair Tendon
p. Release Kontraktur
q. Laminektomy
r. Rekonstruksi Tangan
s. Fusi Lumbosacral
t. Fusi Thoracolumbal
u. Stabilisasi Posterior
3 THT : a. Masilektomi Labioplasty
b. Glasektomi total
c. Langektomi Neck Desection
d. Temporal Bone Resection
e. Myoculaneus flap/Pectoralis mayor
f. Radical Neck Desection
g. Timpano Plastik
h. Fess
i. Dekompresia Fasialis
j. Pharyngeal flap
k. Transnasal Endoscopy
l. Rekontruksi Auricular
m. Rekontruksi Hidung
n. Rekontruksi Telinga
o. Rekontruksi Muka
4 MATA : a. Fraktur Tripodo/Multiple
b. Rekonstruksi Saket Berat
c. Pasca trauma mekanik/non mekanik
d. Dekompresi
e. Rekonstruksi Orbita congenital
f. Koreksi Blefaro Fimosis lengkap
g. Orbitotomi Lateral
h. Triple Produser Keratoplasti dg implant ICL & ECCE
dg glaukoma
i. Refraktive surgery
1) Relaxing incisio
2) Hadge resection
3) Eximen laser
j. Facoemulsifikasi + IOL implant
k. Small insisi catarac surgery + IOL implant.
- 17 -

5 OBSGYN : a. Pan histerektomi
b. Vagino plasty + levator perinoplasty (wertheim)
c. Operasi Fistula
d. Radikal Histerektomy
e. Operasi Tumor padat Ovarii (TPO) suspect Keganasan
f. Kistoma Ovarii suspect keganasan
g. Caesarian histerektomi
h. Re-sectio caesaria
i. Redressing dehidrasi total
j. Operasi KET kronis exacerbasi acut.
k. Sectio Caesaria Gemelli
l. Re Sectio Caesaria
m. Sectio Caesaria Dengan HIV
6 GIGI & MULUT : a. Resectie rahang
b. Erthognatie surgery
c. Windowing Exposure
d. Frenectomy
e. Resposisi Fract rahang dg plate
f. Arthoplasty
g. Insert implant
h. Rekonstruksi rahang mulut
i. Deepening suclus
7 SYARAF : a. Fusi korpus vertebra
b. Pembedahan tulang belakang lain (tumor spinal cloward
spina bifida) approach posterior maupun Pemasangan
VP Shunt Eksplorasi.
c. Neuroplasty pleksus brakhalis llumbalis serta saraf
perifer
d. Operasi Stereotaktik dan llumbalis serta saraf perifer
e. Koreksi impresif faktur komplikata
f. Kranioplasti
g. Eksplorasi kelainan otak supratentorial Infratentorial
serta hipofise tumor
8 VASKULER : a. Operasi vaskuler yang memerlukan teknik operasi
khusus
b. Shunting :
1) Splenorenal
2) Femoralis
3) Poplitea/tibialis
c. A Renalis Stenosis
d. Aneurisma aorta
e. Grafting pada arterial insufisiensi A Coratis
WALI KOTA CILEGON,
ttd
EDI ARIADI
- 18 -
LAMPIRAN II
NOMOR 87 TAHUN 2019
TENTANG
TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA CILEGON
I. TARIF ADMINISTRASI
NO URAIAN TARIF
1 Biaya Pendaftaran Rawat Jalan / IGD Rp. 20.000,-

Pasien Baru
2 Biaya Pendaftaran Rawat Jalan/ IGD Rp. 10.000,-
Pasien Lama
3 Biaya Pendaftaran Pasien Rawat Inap Rp. 40.000,-
4 Biaya Administrasi Service Pasien
Rawat Inap :
a. Pembayaran Tunai 10 % dari jumlah keseluruhan (maksimal
Rp. 100.000,-/ Pasien tidak termasuk
obat dan BHP)
b. Pembayaran Melalui Penagihan 10 % dari jumlah keseluruhan
5 Biaya Administrasi Rawat Jalan 10 % dari jumlah Penagihan

(Khusus untuk pembayaran melalui
penagihan)
6 Administrasi MCU Rp. 20.000,-
II. TARIF RAWAT INAP

2.1. TARIF AKOMODASI RUANG PERAWATAN
NO URAIAN TARIF
1 KELAS III Rp. 85.000,-

2 KELAS II Rp. 125.000,-
3 KELAS I Rp. 170.000,-
4 KELAS VIP B (2 Tempat Tidur) Rp. 225.000,-
5 KELAS VIP A (1 Tempat Tidur) Rp. 350.000,-
Catatan : VIP B atau KLU ( Kelas VIP Satu ruangan 2 tempat Tidur )
VIP A ( Kelas VIP Satu ruangan 1 tempat Tidur )
2.2. TARIF AKOMODASI RUANG PERINATOLOGI/HIGH CARE UNIT
NO URAIAN TARIF
1 AKOMODASI RUANG PERINATOLOGI/HIGH CARE UNIT Rp. 250.000,-
2.3. TARIF AKOMODASI RUANG ICU/NICU/PICU
NO URAIAN TARIF
1 AKOMODASI RUANG ICU/NICU/PICU Rp. 350.000,-

- 19 -
2.4. TARIF PEMERIKSAAN / VISIT DOKTER

2.4.1 TARIF PEMERIKSAAN/VISITE DOKTER SPESIALIS DI RUANGAN
NO URAIAN TARIF
2 KELAS II Rp. 40.000,-
3 KELAS I Rp. 70.000,-
4 VIP B Rp. 100.000,-
5 VIP A Rp. 120.000,-
2.4.2 TARIF VISITE DOKTER UMUM DI RUANGAN
NO URAIAN TARIF
2 KELAS II Rp. 30.000,-
3 KELAS I Rp. 40.000,-
4 VIP B Rp. 50.000,-
5 VIP A Rp. 60.000,-
2.4.3 TARIF PEMERIKSAAN DOKTER (VISITE) DI ICU/NICU/

PICU/PERINATOLOGI/HCU
NO URAIAN TARIF
Pemeriksaan Dokter Spesialis (Visite) di

1 Rp. 70.000,-
ICU/NICU/ PICU/PERINATOLOGI/HCU
Pemeriksaan Dokter Umum (Visite) di
2 Rp. 35.000,-
ICU/NICU/ PICU/PERINATOLOGI/HCU
2.4.4 TARIF PEMERIKSAAN DOKTER UMUM DILUAR GEDUNG
JASA JASA
NO JENIS TARIF
SARANA PELAYANAN
Pemeriksaan Dokter
1 Umum di Luar Rp.60.000,- Rp.90.000,- Rp.150.000,-
Gedung
- Tarif tersebut diluar biaya transportasi
2.5. TARIF PENGGUNAAN ALAT DI SEMUA RUANGAN

N
URAIAN TARIF (Rp)
O
1 C-Arm 280,000
2 CPAP per hari 75,000
3 FESS Mastoid/kali pakai 80,000
4 Incubator per hari 50,000
5 Mikroskop di ok/kali pakai 150,000
6 Ventilator per hari 75,000
- 20 -
III. TARIF RAWAT JALAN / POLIKLINIK

JASA JASA
TARIF
NO JENIS SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
A UMUM
1 Pemeriksaan Dokter Umum 7,500 17,500 25,000
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis/Spesialis Gigi 13,500 31,500 45,000
Pemeriksaan Dokter sub Spesialis /sub
3 19,500 45,500 65,000
Spesialis Gigi
4 Pemeriksaan Dokter Gigi 7,500 17,500 25,000
5 Pemeriksaan Dokter Umum di IGD 10,500 24,500 35,000
6 Pemeriksaan Dokter Spesialis di IGD 22,500 52,500 75,000
7 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis di IGD 25,500 59,500 85,000
Konsul Spesialis via Phone
8 12,000 28,000 40,000
(IGD-VK, Pasien Baru)
9 Konseling 6,000 14,000 20,000
10 Resume Medis Pro Asuransi 9,000 21,000 30,000
B UMUM (SORE)
1 Pemeriksaan Dokter Umum/ Gigi 15,000 35,000 50,000
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 27,000 63,000 90,000
3 Pemeriksaan Dokter sub Spesialis 39,000 91,000 130,000
C PELAYANAN TAMBAHAN
Dokter mengantar Pasien ke Rumah Sakit
1 lain wilayah Cilegon – Serang(belum 60,000 140,000 200,000
termasuk sewa Ambulance)
Dokter mengantar Pasien ke Rumah Sakit
2 lain Wilayah Tangerang- Jakarta (belum 120,000 280,000 400,000
termasuk sewa Ambulance)
Perawat atau bidan mengantar Pasien ke
3 Rumah Sakit lain wilayah Cilegon – 28,000 42,000 70,000
Serang(belum termasuk sewa Ambulance)
Perawat atau bidan mengantar Pasien ke
4 Rumah Sakit lain Wilayah Tangerang- 60,000 140,000 200,000
Jakarta (belum termasuk sewa Ambulance)
D PENGUJIAN KESEHATAN
1 Umum/KIR 9,000 21,000 30,000
Pemeriksaan Dokter Umum pada Medical
2 12,000 28,000 40,000
Check Up
Pemeriksaan Dokter Spesialis pada Medical
3 19,500 45,500 65,000
Check Up
- 21 -
IV. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT
JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Pemeriksaan Dokter Umum 10,500 24,500 35,000
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 22,500 52,500 75,000
3 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 25,500 59,500 85,000
4 Pengobatan luka dg jahitan *)
a. 1 s/d 5 simpul 20,000 30,000 50,000
b. 6 s/d 10 simpul 36,000 54,000 90,000
c. > 10 simpul, kelebihan setiap simpul 4,000 6,000 10,000
5 Angkat jahitan
a. 1 s/d 5 simpul 8,000 12,000 20,000
b. 6 s/d 10 simpul 15,000 22,500 37,500
c. > 10 simpul, kelebihan setiap simpul 2,400 3,600 6,000
6 Pengobatan luka tanpa jahitan *) - -
a. 1 s/ d 2 lokasi 9,000 13,500 22,500
b. 3 s/ d 5 lokasi 12,000 18,000 30,000
c. 6 s/d 10 lokasi 18,000 27,000 45,000
d. > 10 Lokasi 36,000 54,000 90,000
7 Ganti verban - -
a. 1 s/ d 2 lokasi 9,000 13,500 22,500
b. 3 s/ d 5 lokasi 15,000 22,500 37,500
c. > 6 lokasi 18,000 27,000 45,000
8 Perawatan luka bakar grade I dan II - -
a. 1% s/d 10 % , per 1% luka bakar 40,000 60,000 100,000
b. 11% - 30 %, per 1% luka bakar 48,000 72,000 120,000
c. Luka bakar > 30 % 80,000 120,000 200,000
9 Nekrotomi pd combustio s/d 10 % 32,000 48,000 80,000
grade I-II
10 Reposisi luxatio sendi tertutup 40,000 60,000 100,000
11 Pemasangan ransel verban 40,000 60,000 100,000
12 Pemasangan elastis verban 16,000 24,000 40,000
13 Pasang spalk - -
a. kecil 20,000 30,000 50,000
b. sedang 30,000 45,000 75,000
c. besar 36,000 54,000 90,000
14 Insisi abses soliter 24,000 36,000 60,000
15 Insisi abses multiple 36,000 54,000 90,000
16 Cross insisi / explorasi 24,000 36,000 60,000
17 Extraksi corpus alienum 26,000 39,000 65,000
18 Pungsi cairan sendi 60,000 90,000 150,000
19 Ektirpasi clavus 1 - 2 lokasi 48,000 72,000 120,000
20 Extraksi kuku / nagel extraksi 48,000 72,000 120,000
21 Angkat gram di mata tanpa penyulit 60,000 90,000 150,000
22 Angkat gram di mata dengan penyulit 90,000 135,000 225,000
(dokter spesialis mata)
23 Amputasi jari, per ruas jari 60,000 90,000 150,000
24 Pemasangan atau lepas kateter 18,000 27,000 45,000
25 Spooling Kateter 1,800 2,700 4,500
26 Angkat Drain 2,400 3,600 6,000
27 Kompres Basah/Kering 1,200 1,800 3,000
28 Kumbah/ Lavage lambung 24,000 36,000 60,000
29 Pasang atau lepas NGT 20,000 30,000 50,000
30 Suction 1-10 kali/hari 8,000 12,000 20,000
31 Suction 1-10 kali/hari 14,000 21,000 35,000
32 Vena seksi 80,000 120,000 200,000
33 Intubasi ( Oro intubasi) 90,000 135,000 225,000
34 Sircumsisi oleh dr umum*) 90,000 135,000 225,000
35 Sircumsisi dengan penyulit oleh dr 120,000 180,000 300,000
umum*)
36 Pemasangan Oksigen 6,000 9,000 15,000
37 Observasi pasien < 8 Jam 24,000 36,000 60,000
- 22 -
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
38 Observasi pasien > 8 Jam 50,000 75,000 125,000
39 Clysma rendah 18,000 27,000 45,000
40 Jasa Pemasangan Infus 7,200 10,800 18,000
41 Irigasi mata 18,000 27,000 45,000
42 Pasang tampon perdarahan / epistaxis 15,000 22,500 37,500
43 Angkat Tampon 3,600 5,400 9,000
44 Resusitasi Kardio Pulmonal 40,000 60,000 100,000
45 DC Shock 60,000 90,000 150,000
46 Nebulizer **) 24,000 36,000 60,000
47 Suntikan IM, IV, SC, IC 3,600 5,400 9,000
48 Pengambilan darah 6,000 9,000 15,000
49 Pemeriksaan Visum Luar 40,000 60,000 100,000
50 EKG 34,000 51,000 85,000
51 Blast Pungsi 60,000 90,000 150,000
52 Pemasangan skin traksi 72,000 108,000 180,000
53 Skin test alergi 6,000 9,000 15,000
54 Pemeriksaan gula darah stik 8,000 12,000 20,000
55 Irigasi telinga 9,000 13,500 22,500
56 USG Emergency 76,000 114,000 190,000
Keterangan :
*) Bahan Habis Pakai : Sol Betadine, Kasa, Plester, Jarum dan benang sudah termasuk
didalamnya, sedangkan obat lainnya yang digunakan seperti salep, obat suntik, Cairan
NaCl belum termasuk.
**) Obat Standar NaCl, Bisolvon, Berotec, Atroven, Ventolin.
***) Untuk tindakan yang belum tertera di atas, memakai tarif tindakan di ruangan kelas II.
Catatan :
 Tindakan lainnya, jasa sarana belum termasuk bahan habis pakai & alkes.
V. TARIF POLIKLINIK SPESIALIS

5.1 TARIF POLIKLINIK BEDAH
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Circumsisi non Complicated 120,000,- 180.000,- 300,000,-
2 Circumsisi Complicated 140,000,- 210,000,- 350,000,-
3 Ekstipasi Lipoma/ Atheroma/ 112,000,- 168,000,- 280,000,-
Clavus/Ganglion
4 Ekstirpasi Fibroma 128.800,- 193,200,- 322.000,-
5 Eksplorasi Corpus Alienum tanpa penyulit 36,000,- 54,000,- 90,000,-
6 Rozer plasty/ Nagel Ekstraksi 60,000,- 90.000,- 150,000,-
7 Incisi absces 32,000,- 48,000,- 80,000,-
8 Boeginage anus / rectal 28,000,- 42,000,- 70,000,-
9 Boeginage urethra 28,000,- 42,000,- 70,000,-
10 Injeksi triamsinolon (blm termasuk obat & 15,000,- 20,000,- 35,000,-
alkes)
11 Injecsi Varices (belum termasuk obat & 80,000,- 120.000,- 200,000,-
alkes)
12 Nekrotomi pd. Combustio/Jaringan 17,500,- 26.250,- 43,750,-
luka/ulcus 5-10%/grI-II
13 Heacting atau Angkat jahitan / Verband
atau ganti verband / Perawatan Luka/
Luka bakar
- 1 – 5 simpul atau lokasi 10.500,- 24,500,- 35,000,-
- > 10, dst 16.500,- 38,500,- 55,000,-
- 23 -
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
14 Vasektomi (anestesi lokal) 360.000,- 540,000,- 900,000,-
15 Biopsi/kultur pus 24.000,- 36,000,- 60,000,-
16 Pungsi Cairan Sendi/Cephal 60.000,- 90,000,- 150,000,-
hematom/injecsi intra artikuler
17 Pasang WSD / thoracostomi 136,000,- 204,000,- 340,000,-
18 Pemeriksaan anus sederhana 8.000,- 12,000,- 20,000,-
19 Phelebotomi 12.000,- 18,000,- 30,000,-
20 Aspirasi diagnostik/Biopsi aspirasi/ Fine 50.000,- 75,000,- 125,000,-
nedle biopsy
21 Anuskopi 50.000,- 75,000,- 125,000,-
- Tarif tersebut diluar biaya obat, alkes dan bahan habis pakai
5.2 TARIF POLIKLINIK ORTHOPAEDI

JASA
JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN SARANA JUMLAH (Rp)
PELAYANAN (Rp)
(Rp)
Pemasangan Gips / tanpa reposisi (tdk
1 100.000,- 150,000,- 250,000,-
termasuk bhn gips)
2 Buka Gips 31.500,- 47,250,- 78,750,-
3 Buka Jendela Gips 22.400,- 33,600,- 56,000,-
Heacting atau Angkat jahitan / Verband atau
4
ganti verband / Perawatan Luka
- > 10, dst 16.500,- 38,500,- 55,000,-
5 Angkat wire kecil ( anestesi lokal) 60.000,- 90,000,- 150,000,-
6 Pungsi Cairan Sendi/injecsi intra artikuler 60.000,- 90,000,- 150,000,-
7 Pasang bidai / skin traksi 50.000,- 75,000,- 125,000,-
8 Pemasangan Back Skep 50.000,- 75,000,- 125,000,-
5.3 TARIF POLIKLINIK UROLOGI

JASA
JASA
NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN SARANA TARIF (Rp)
PELAYANAN (Rp)
(Rp)
A PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Uroflowmetri 78,000 117,000 195,000
2 Urodinamik 1,350,000 1,350,000 2,700,000
3 Biopsi Prostat 480,000 720,000 1,200,000
4 Methylene Blue Test 171,000 256,500 427,500
5 Instilasi obat 171,000 256,500 427,500
B TINDAKAN POLIKLINIK
Heacting atau Angkat jahitan / Verband atau
1
ganti verband / Perawatan Luka
- 1 – 5 simpul atau lokasi 14,000 21,000 35,000
- > 10, dst 22,000 33,000 55,000
2 Businasi 28,000 42,000 70,000
3 Pasang Kateter 18,000 27,000 45,000
4 Pasang Kateter dengan Mandrain 22,500 52,500 75,000
5 Masase Prostat 78,000 117,000 195,000
C ESWL
1 ESWL Pertama 2,625,000 2,625,000 5,250,000
2 ESWL Ulang 2,250,000 2,250,000 4,500,000
- 24 -
5.4 TARIF POLIKLINIK MATA

JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
A PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK TERAPI DAN TINDAKAN KECIL
1 Tes Buta Warna oleh Spesialis / 8,000 12,000 20,000
Konsulen
2 Koreksi Fraksi 8,000 12,000 20,000
3 Slip Lamp 16,000 24,000 40,000
4 Keratometer 40,000 60,000 100,000
5 Pemeriksaan Tonometri 9,600 14,400 24,000
6 Irigasi Aquades pada Konjungtivitis 20,000 30,000 50,000
7 Irigasi Aquades pada Trauma Kimia 24,000 36,000 60,000
8 Epilasi 16,000 24,000 40,000
9 Biometri 40,000 60,000 100,000
B TINDAKAN SEDANG
10 Strikretinoskopi 36,000 54,000 90,000
11 Pemeriksaan Funduskopi Indirek 40,000 60,000 100,000
12 Rafraktometer 24,000 36,000 60,000
13 Anel Test 24,000 36,000 60,000
14 Fluoresin Test 24,000 36,000 60,000
15 Exterpasi Korpus Alienum Extroakuler 72,000 108,000 180,000
16 Pengangkatan Jahitan dikonjungtiva 20,000 30,000 50,000
Kornea dan Sklera
17 Suntikan Subkonjungtiva 28,000 42,000 70,000
C TINDAKAN SEDANG DENGAN LOKAL ANESTESI
18 Eksterpasi Litiasis 82,800 124,200 207,000
19 Eksterpasi Granulasi tanpa jahitan 108,000 162,000 270,000
20 Eksterpasi Varucca Navus Palbebra 138,000 207,000 345,000
21 Eksterpasi Milium 138,000 207,000 345,000
22 Insisi hardeolum 102,000 153,000 255,000
23 Insisi Halaziom dengan Kureatase 102,000 153,000 255,000
24 Insisi Abses 102,000 153,000 255,000
25 Eksterpasi Gram 84,000 126,000 210,000
26 Jahitan Konjungtiva Kurang dari 2 Cm 135,000 202,500 337,500
27 Simblefarektomi 51,000 76,500 127,500
28 Eksisi Pterigium 280,000 420,000 700,000
29 SBL / Tarsotomy 260,000 390,000 650,000
D TINDAKAN LAIN
30 Perimetri 88,000 132,000 220,000
31 USG Mata 36,000 54,000 90,000
Keterangan : * Jahit Sklera dan Kornea harus dilakukan di OK
-Tarif tersebut diluar biaya obat, alkes dan bahan habis pakai
5.5 TARIF POLIKLINIK JANTUNG
JENIS
JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
NO PEMERIKSAAN /
(RP) (RP) (RP)
TINDAKAN
Treadmill
Kelas III 160,000 240,000 400,000
1 Kelas II 180,000 270,000 450,000
Kelas I 200,000 300,000 500,000
VIP 240,000 360,000 600,000
Echocardiography
Kelas III 120,000 180,000 270,000
2 Kelas II 124,000 186,000 280,000
Kelas I 132,000 198,000 300,000
VIP 140,000 210,000 320,000
Electrocardiography (EKG)
Kelas III 30,000 45,000 75,000
3 Kelas II 34,000 51,000 85,000
Kelas I 38,000 57,000 95,000
VIP 44,000 66,000 110,000
- 25 -
JENIS
JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
NO PEMERIKSAAN /
(RP) (RP) (RP)
TINDAKAN
EKG Resting
Kelas III 34,000 51,000 85,000
4 Kelas II 38,000 57,000 95,000
Kelas I 42,000 63,000 105,000
VIP 48,000 72,000 120,000
- Untuk pasien Poliklinik dikenakan tarif kelas II
5.5 TARIF POLIKLINIK SARAF
JASA JASA
JENIS PEMERIKSAAN / JUMLAH
NO SARANA PELAYANAN
TINDAKAN (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Aspirasi (cairan) Diagnostik 60.000 90,000 150,000
2 Brain Mapping 92,000 138,000 230,000
3 EEG 140,000 210,000 350,000
4 EMG 140,000 210,000 350,000
5 Injeksi Carpal Tunnel 60.000 90,000 150,000
Injeksi Intra artikuler Tanpa
6 60.000 90,000 150,000
Guide USG
7 Injeksi syaraf tepi 68,000 102,000 170,000
8 Pemeriksaan Fungsi Luhur 100,000 150,000 250,000
9 Pungsi Cairan Sendi 60.000 90,000 150,000
10 Pungsi Cephal Hematom 60.000 90,000 150,000
11 Pungsi Lumbal 180,000 270,000 450,000
5.6 TARIF POLIKLINIK THT

JASA
JENIS JUMLAH
NO SARANA JASA PELAYANAN (Rp)
PEMERIKSAAN/TINDAKAN (Rp)
(RP)
1 Perawatan Epistaxis 42,000 70,000
28,000
2 Tampon Hidung 48,000 80,000
32,000
3 Spooling Sinus Maxillaris 72,000 120,000
48,000
Ekstraksi Corpus Alienum
4 48,000 80,000
Hidung / telinga 32,000
5 Audiometri 48,000 80,000
32,000
6 Perawatan Telinga 15,000 25,000
10,000
7 Spooling Cerumen 18,000 30,000
12,000
8 Punctie Perinchondritis 24,000 40,000
16,000
9 Parasentese telinga 30,000 50,000
20,000
10 Gips telinga 48,000 80,000
32,000
11 Bellog Tampon 90,000 150,000
60,000
12 Suction Telinga 15,000 25,000
10,000
13 Evacuasi Chalesteatoma 24,000 40,000
16,000
14 Rhinoscopy Posterior 18,000 30,000
12,000
15 Insisi Abses Mastoid 90,000 150,000
60,000
16 Insisi Abses Septum nasi 90,000 150,000
60,000
17 Insisi Abses Peritonsil/Tonsil 90,000 150,000
60,000
- 26 -
18 Biopsi Cavum Nasi 90,000 150,000

60,000
19 Biopsi Nasopharyng 90,000 150,000
60,000
20 Biopsi Oropharyng 90,000 150,000
60,000
21 Angkat Tampon Hidung 30,000 50,000
20,000
22 Angkat Jahitan - -
* 1 s/d 5 simpul 21,000 35,000
14,000
* 6 s/d 10 simpul 27,000 45,000
18,000
* > 10 simpul, dst 33,000 55,000
22,000
ECA hypopharynx dg Inderect
23 48,000 80,000
Laryng 32,000
Ekstraksi Corpus Alienum
24 60,000 100,000
Hipofaring 40,000
JASA
JENIS JUMLAH
NO SARANA JASA PELAYANAN (Rp)
PEMERIKSAAN/TINDAKAN (Rp)
(RP)
Operasi kecil jaringan granulasi
25 90,000 150,000
/tumor telinga 60,000
26
Tampon sofratulle 30,000 50,000
20,000
27 Ganti Verban 18,000 30,000
12,000
Reposisi dislokasi art. Temporo
28 60,000 100,000
mandibular 40,000
Endoskopi telinga /
29 60,000 100,000
Hidung/tenggorokan 40,000
30 Tampon Kasa 30,000 50,000
20,000
31 Ekstraksi serumen 18,000 30,000
12,000
32 Tes Garputala 18,000 30,000
12,000
33 Trakeostomi 210,000 350,000
140,000
34 Spooling sinus maxillaris 51,000 85,000
34,000
5.7 TARIF POLIKLINIK OBGYN

JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Heacting atau Angkat jahitan / Verband
atau ganti verband / Perawatan Luka
- > 10, dst 22,000 33,000 55,000
2 Biopsi + cryo 80,000 120,000 200,000
3 Biopsi + Colposcopy 80,000 120,000 200,000
4 Extirpasi cysta Bartholini / Abscess 120,000 180,000 300,000
5 Hydrotubasi 80,000 120,000 200,000
6 Imunisasi Obsgyn 3,600 5,400 9,000
7 Lepas Pesarium 40,000 60,000 100,000
8 Lepas KB IUD 20,000 30,000 50,000
9 Lepas KB IUD dengan Komplikasi 40,000 60,000 100,000
10 Lepas Tampon Vagina 12,000 18,000 30,000
11 Lepas KB Implant 40,000 60,000 100,000
12 Micro curettage 80,000 120,000 200,000
13 Pasang Pesarium 40,000 60,000 100,000
- 27 -
14 Pasang KB Implant 40,000 60,000 100,000

15 Pasang Catheter /Lepas Catheter 18,000 27,000 45,000
16 Pasang Tampon Vagina 12,000 18,000 30,000
17 Pengambilan bahan untuk Pap's Smear 16,000 24,000 40,000
Pengambilan untuk kultur usapan
18 16,000 24,000 40,000
vagina
19 Pemeriksaan Leopold 4,000 6,000 10,000
20 Pemeriksaan Dalam (VT) 8,000 12,000 20,000
21 Pemeriksaan Dopler/DJJ 4,000 6,000 10,000
22 Pemeriksan Biopsi Obsgin 48,000 72,000 120,000
23 Pemeriksaan CTG 24,000 36,000 60,000
24 Pemeriksaan Inspekulo 20,000 30,000 50,000
25 Suntik KB 3,600 5,400 9,000
26 USG kandungan 107,500 107,500 215,000
27 USG Tranvagina 158,500 158,500 317,000
28 Visum Kasus Ginekology 56,000 84,000 140,000
5.8 TARIF POLIKLINIK ANAK
JASA JASA
NO SARANA PELAYANAN
TINDAKAN (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Dilatasi Orifisdium Penis 54,000 81,000 135,000
2 Immobilisasi larva migran*) 60,000 90,000 150,000
3 Injectie sustanon *) 60,000 90,000 200,000
4 Mantoux Test *) 30,000 45,000 75,000
5 Nebulizer 24,000 36,000 60,000
6 Sineksia*) 60,000 90,000 150,000
7 Tindik Bayi 30,000 45,000 75,000
8 Vaksinasi Dasar 16,000 24,000 40,000
Keterangan :
*) Belum termasuk obat
5.9 TARIF TINDAKAN MEDIS PENYAKIT DALAM
JASA JASA
NO SARANA PELAYANAN
TINDAKAN (Rp)
(Rp) (Rp)
Pungsi Asites/ Parasentesis
1 100,000 150,000 250,000
Abdomen
Aspirasi Cairan Sendi / 60.000 90,000 150,000
2
Artrosentesis
3 Penyuntikan Intra Artikuler 60.000 90,000 150,000
- 28 -
6.0 TARIF POLIKLINIK KULIT

JASA
JASA SARANA
NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN PELAYANAN JUMLAH (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 Facial Care / Skin Care 24,000 36,000 60,000
Elektro Desikasi untuk Keratosis Seborik non wajah
2 48,000 72,000 120,000
(≤ 5 lesi)
Electrokauterisasi Verucca Vulgaris, Verucca Plana
3 48,000 72,000 120,000
(Lesi Kurang 3 Buah)
4 Pengambilan Bubur Jaringan 48,000 72,000 120,000
5 Electrokauterisasi Trichoepitelioma lebih dari 5 lesi. 40,000 60,000 100,000
6 Electrokauterisasi Condyloma (Acuminata >= 5 Lesi) 100,000 150,000 250,000
7 Ektirpasi Fibroma Mole, Granuloma Ploginikum 80,000 120,000 200,000
8 Enukleasasi Komedo <= 10 Lesi 32,000 48,000 80,000
9 Intradermal Kenakort Terapi 14,000 21,000 35,000
10 Insisi Abses Banal 32,000 48,000 80,000
11 Kosmetik Surgery dengan jenisnya : - -
Xantelasma Reg Kelopak Mata 160,000 240,000 400,000
Keratosis Seboroik kurang dari 5 lesi 160,000 240,000 400,000
Kista Atherom dengan diameter kurang dari 2 cm 160,000 240,000 400,000
12 Eksterpasi Total Tumor Jinak non Muka 120,000 180,000 300,000
13 Prick Test 100,000 150,000 250,000
14 Patch Test 100,000 150,000 250,000
15 Terapi Podophilin 24,000 36,000 60,000
16 TCA 64,000 96,000 160,000
17 Ekterpasi Kista Besar 160,000 240,000 400,000
18 Ekterpasi Kista Sedang 140,000 210,000 350,000
19 Ekterpasi Kista Kecil 120,000 180,000 300,000
JASA
JASA SARANA
NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN PELAYANAN JUMLAH (Rp)
(Rp)
(Rp)
20 Klor etil Spray 40,000 60,000 100,000
21 Injeksi Cartison / Deladril 32,000 48,000 80,000
22 Pemeriksaan Dalam 16,000 24,000 40,000
23 Tes Aceto White 24,000 36,000 60,000
24 Woods Lamps Test 16,000 24,000 40,000
25 Phototerapi Vitiligo Sedang 24,000 36,000 60,000
26 Phototerapi Vitiligo Luas 32,000 48,000 80,000
27 Moluscum Contangiosum 40,000 60,000 100,000
28 Punch Biopsi 48,000 72,000 120,000
29 Elektrokauterisasi Xantelasma Non Wajah 120,000 180,000 300,000
30 PRP untuk ulkus kronis 300,000 450,000 750,000
31 Chemical Peeling 120,000 180,000 300,000
32 Eksisi Tumor Jinak Kulit 140,000 210,000 350,000
33 Punch Graft Vitiligo 200,000 300,000 500,000
6.1 TARIF POLIKLINIK GIGI
JASA LAB JASA JASA

JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN / PEMERIKSAAN TEHNIK SARANA PELAYANA
(Rp)
(Rp) (Rp) N (Rp)
KONSERVASI (PENAMBALAN)
1 Tambal Composite Kecil 40,000 60,000 100,000
2 Tambal Composite Besar 60,000 90,000 150,000
3 Tambal Inlay / Uplay 200,000 300,000 500,000
4 Tambal dengan Light Curring Kecil 60,000 90,000 150,000
Tambal dengan Light Curring Sedang (1
5 100,000 150,000 250,000
permukaan)
Tambal dengan Light Curring Besar (2
6 120,000 180,000 300,000
permukaan)
7 Tambal Sementara 24,000 36,000 60,000
8 Medikasi Dengan Ca COH2 28,000 42,000 70,000
9 Medikasi Dengan Ledermix 28,000 42,000 70,000
10 Apeksifikasi 60,000 90,000 150,000
11 Open Akses / Buka Kavum 28,000 42,000 70,000
12 Pengisian Saluran Akar Persaluran 40,000 60,000 100,000
13 Bleaching Non Vital / Kunjungan 80,000 120,000 200,000
- 29 -
14 Post Care / Pasak Fiber 120,000 180,000 300,000

15 Labial Veneer per gigi 140,000 210,000 350,000
16 Pulpa Caping 28,000 42,000 70,000
17 Amputasi Vital 28,000 42,000 70,000
18 Fissure Sealant dgn Fuji 40,000 60,000 50,000
19 Perawatan saluran akar Persaluran 40,000 60,000 100,000
20 Bongkar tambalan 20,000 30,000 50,000
PENCABUTAN GIGI
21 Incisi Polip 60,000 90,000 150,000
22 Pencabutan gigi tetap 40,000 60,000 100,000
23 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 60,000 90,000 150,000
24 Pencabutan gigi sulung 28,000 42,000 70,000
25 Pencabutan gigi sulung dengan anestesi 40,000 60,000 100,000
26 Pencabutan gigi M3 80,000 120,000 200,000
27 Pencabutan gigi M3 dengan komplikasi 100,000 150,000 250,000
28 Pencabutan gigi M3 Miring/Odontectomy 300,000 450,000 750,000
PROSTODONSIA
29 Gigi tiruan penuh atas atau bawah 400,000 440,000 660,000 1,500,000
30 Gigi tiruan penuh atas dan bawah 800,000 880,000 1,320,000 3,000,000
31 Gigi tiruan sebagian akrilik + 1 elemen 100,000 80,000 120,000 300,000
32 - Elemen berikutnya. 35,000 18,000 27,000 80,000
Gigi tiruan sebagian dengan kerangka
33 450,000 180,000 270,000 900,000
logam dengan 1 elemen
34 - Elemen berikutnya 35,000 18,000 27,000 80,000
Gigi tiruan penuh dengan kerangka
35 650,000 540,000 810,000 2,000,000
logam per rahang
JASA LAB JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN / PEMERIKSAAN TEHNIK SARANA PELAYAN
(Rp)
(Rp) (Rp) AN (Rp)
Gigi tiruan penuh dengan kerangka
36 1,300,000 1,080,000 1,620,000 4,000,000
logam
37 Kontrol pemakaian gigi tiruan 16,000 24,000 40,000
38 Reparasi gigi tiruan 80,000 68,000 102,000 250,000
39 Rebasing 150,000 140,000 210,000 500,000
40 Mahkota penuh acrylic 100,000 180,000 270,000 550,000
41 Cetak Rahang 30,000 45,000 75,000
42 Mahkota penuh logam 150,000 180,000 270,000 600,000
43 Gigi pasak dengan acrylic 150,000 180,000 270,000 600,000
44 Gigi mahkota penuh porcelain 300,000 280,000 420,000 1,000,000
45 Bridge Porcelain per Unit 300,000 280,000 420,000 1,000,000
46 Maryland bridge 350,000 340,000 510,000 1,200,000
47 Bridge tiap unit dengan acrylic 100,000 260,000 390,000 750,000
48 Konsultasi Gnatologi 16,000 24,000 40,000
49 Selective Grinding 20,000 30,000 50,000
50 Obturator Paska Bedah 100,000 80,000 120,000 300,000
51 Occlusal Splint 250,000 100,000 150,000 500,000
52 Obturator neonatal 150,000 240,000 360,000 750,000
53 Obturator Definitive 150,000 180,000 270,000 600,000
ORTHODONSIA
54 Mencetak 30,000 45,000 75,000
Perawatan dengan removable appliance
55 150,000 260,000 390,000 800,000
per rahang
Perawatan dengan removable appliance 2
56 300,000 520,000 780,000 1,600,000
(dua) rahang
57 Plat ekspansi 250,000 300,000 450,000 1,000,000
58 Plat dengan bite raiser 200,000 280,000 420,000 900,000
59 Kontrol pemakaian alat ortho 16,000 24,000 40,000
LAIN-LAIN
60 Pembersihan karang gigi per kwadrant 30,000 45,000 75,000

61 Pembersihan staining per kwadrant 30,000 45,000 75,000
62 Incisi abses 40,000 60,000 100,000
63 Splinting gigi 40,000 60,000 100,000
64 Buka Splinting / seluruh 40,000 60,000 100,000
Heacting atau Angkat jahitan / Verband
65
atau ganti verband / Perawatan Luka
- 30 -

- > 10, dst 22,000 33,000 55,000
PERIODONTI
66 ENAP 96,000 144,000 240,000
67 Curetase/ Root Planing 104,000 156,000 260,000
68 Operasi Resesi/ Regio 120,000 180,000 300,000
69 · Single coronely 120,000 180,000 300,000
70 · Multiple Coronely 120,000 180,000 300,000
71 · Single laterely 120,000 180,000 300,000
72 · Duble laterely 120,000 180,000 300,000
73 Oclusal Adjusment 40,000 60,000 100,000
74 Perawatan Hipersensitif / Regio 40,000 60,000 100,000
75 Free Ginggivalgraf/ Regio 140,000 210,000 350,000
76 Perawatan abses periodontal / Regio 120,000 180,000 300,000
77 Ginggivectomy / Regio 140,000 210,000 350,000
78 Frenectomy 120,000 180,000 300,000
79 Operculectomy 120,000 180,000 300,000
80 Bone Graft 200,000 300,000 500,000
81 Fixed Splint 600,000 900,000 1,500,000
82 Flap Periodontal 140,000 210,000 350,000
83 Angkat Jahitan 1 -5 6,000 9,000 15,000
84 Splint Intracorona PER GIGI 36,000 54,000 90,000
85 Eksisi mucocele 200,000 300,000 500,000
86 Ekcisi Epulis 200,000 300,000 500,000
87 Periodental Splint PER REGIO 300,000 450,000 750,000
Catatan :
*) Jasa Sarana sudah termasuk bahan habis pakai.
VI. TARIF PELAYANAN FARMASI

Harga Jual Barang Farmasi sebagai berikut :
1. Rawat Jalan
• Jasa Sarana : (HNA + PPN) x 25 %
• Jasa Pelayanan : (HNA + PPN) x 5 %
2. Rawat Inap
• Jasa Sarana Kelas III : (HNA + PPN) x 20 %
• Jasa Sarana Kelas II : (HNA + PPN) x 25 %
• Jasa Sarana Kelas I : (HNA + PPN) x 25 %
• Jasa Sarana Kelas B : (HNA + PPN) x 25 %
• Jasa Sarana Kelas A : (HNA + PPN) x 25 %
• Jasa Pelayanan : (HNA + PPN) x 5 %
• Jasa ODD : - Kurang dari 5 (lima) hari rawat Rp. 5.000,-
: - Lebih dari 5 (lima) hari rawat per hari Rp. 5.000,-
3. Pencampuran obat suntik sediaan sitostatika per kemasan.
• Jasa Sarana : 50.000,-
• Jasa Pelayanan : 70.000,-
• Jumlah : 120.000
4. Produksi Sediaan steril
• Jasa Sarana : 20.000,-
• Jasa Pelayanan : 12.000,-
• Jumlah : 32.000,-
Keterangan :
1. Instalasi Farmasi bertanggungjawab dalam penyediaan perbekalan farmasi yang
meliputi :
 Obat-obatan ;
 Alat Kesehatan Habis Pakai ;
 Bahan Baku Untuk : Laboratorium, dan Radiologi dan Hemodialisa.
 Gas Medis : O2 dan N2O
2. Perbekalan farmasi tersebut disusun dalam suatu daftar persediaan perbekalan
farmasi bersama dengan komite medis yang diperbaharui / disetujui ulang setiap
6 (enam) bulan.
3. Daftar Persediaan perbekalan farmasi selalu mengutamakan persediaan obat
generik.
- 31 -
VII. TARIF OPERASI DI INSTALASI BEDAH
JASA JASA JASA

JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN ANASTESI
(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 OPERASI KECIL
Kelas III 414,200 493,700 211,500 1,119,400
Kelas II 727,600 905,500 388,000 2,021,100
Kelas I 984,400 1,279,800 548,400 2,812,600
Kelas KLU 1,429,600 1,942,500 832,500 4,204,600
Kelas VIP 1,859,700 2,643,100 1,132,700 5,635,500
2 OPERASI SEDANG
Kelas III 697,700 868,300 372,100 1,938,100
Kelas II 1,108,800 1,441,400 617,700 3,167,900
Kelas I 1,596,900 2,170,000 930,000 4,696,900
Kelas KLU 2,216,100 3,149,500 1,349,800 6,715,400
Kelas VIP 2,816,600 4,189,700 1,795,600 8,801,900
3 OPERASI BESAR
Kelas III 964,200 1,253,500 537,200 2,754,900
Kelas II 1,596,900 2,170,000 930,000 4,696,900
Kelas I 2,435,700 3,461,600 1,483,500 7,380,800
Kelas KLU 3,513,800 5,226,800 2,240,000 10,980,600
Kelas VIP 4,051,000 6,311,800 2,705,000 13,067,800
4 OPERASI KHUSUS
Kelas III 1,392,900 1,892,800 811,200 4,096,900
Kelas II 2,063,600 2,932,800 1,256,900 6,253,300
Kelas I 3,101,800 4,613,900 1,977,400 9,693,100
Kelas KLU 4,200,300 6,544,300 2,804,700 13,549,300
Kelas VIP 4,783,200 7,812,500 3,348,200 15,943,900
- 32 -
Keterangan :
• Biaya tindakan medis dengan alat canggih dan atau alat milik operator dikenakan sewa alat
canggih yang besarnya 50% jasa sarana sesuai kelas masing-masing ,atau menggunakan
peraturan yang sudah ada bila sudah diatur dalam Peraturan Walikota atau SK. Direktur ;
• Apabila dilakukan 2 atau lebih pembedahan melalui sayatan tunggal dengan 1 operator, biaya
pembedahan yang kedua sebesar 60%dari tarif, biaya pembedahan ketiga dan seterusnya sebesar
50% dari tarif ;
• Apabila dilakukan 2 atau lebih pembedahan melalui sayatan tunggal dengan 2 operator atau
lebih, biaya pembedahan diperhitungkan sesuai tarif ;
• Apabila dilakukan 2 atau lebih pembedahan melalui sayatan yang berbeda, biaya pembedahan
sesuai dengan masing-masing biaya pembedahan ;
• Dalam hal pembedahan tidak tercantum dalam daftar pembedahan pada lampiran, ketentuan
kategori pembedahan tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur ;
• Untuk tindakan di OK yang tidak menggunakan tenaga anestesi (anestesi lokal), maka jasa
anestesi tidak diperhitungkan ;
• Untuk pasien luar rumah sakit yang di operasi di RSUD tanpa perawatan dikenakan tarif kelas I
(satu) ;
• Tarif diatas belum termasuk obat dan BHP.
• Tindakan medis Cito jasa pelayanan x 30% ;
VIII. TARIF TINDAKAN MEDIS OBGYN
JASA JASA JASA

JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN ANASTESI
(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER UMUM

- KELAS III 201,600 302,400 504,000
- KELAS II 302,400 453,600 756,000
- KELAS I 384,000 576,000 960,000
- KELAS VIP B 416,000 624,000 1,040,000
- KELAS VIP A 448,000 672,000 1,120,000
2 PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER AHLI
- KELAS III 241,900 362,800 604,700
- KELAS II 362,700 544,300 907,000
- KELAS I 504,000 756,000 1,260,000
- KELAS VIP B 499,200 748,800 1,248,000
- KELAS VIP A 537,600 806,400 1,344,000
3 PERSALINAN PATOLOGIS OLEH DOKTER AHLI
A. TANPA TINDAKAN
- KELAS III 280,000 420,000 700,000
- KELAS II 425,600 638,400 1,064,000
- KELAS I 560,000 840,000 1,400,000
- KELAS VIP B 686,400 873,600 1,560,000
- KELAS VIP A 960,960 719,040 1,680,000
B. DENGAN TINDAKAN
- KELAS III 336,000 504,000 840,000
- KELAS II 504,000 756,000 1,260,000
- KELAS I 672,000 1,008,000 1,680,000
- KELAS VIP B 728,000 1,092,000 1,820,000
- KELAS VIP A 784,000 1,176,000 1,960,000
C. TINDAKAN PASCA PERSALINAN
- KELAS III 42,000 28,000 70,000
- KELAS II 67,200 44,800 112,000
- KELAS I 92,400 61,600 154,000
- KELAS VIP B 134,400 89,600 224,000
- KELAS VIP A 151,200 100,800 252,000
4 CURETAGE
- KELAS III 697,770 868,336 372,144 1,938,250
- 33 -
- KELAS II 1,108,800 1,441,440 617,760 3,168,000

- KELAS I 1,596,980 2,170,014 930,006 4,697,000
- KELAS VIP B 2,216,115 3,149,570 1,349,816 6,715,500
- KELAS VIP A 2,816,640 4,189,752 1,795,608 8,802,000
5 SECTIO CAESARIA
- KELAS III 964,250 1,253,525 537,225 2,755,000
- KELAS II 1,596,980 2,170,014 930,006 4,697,000
- KELAS I 2,435,730 3,461,689 1,483,581 7,381,000
- KELAS VIP B 3,513,840 5,226,837 2,240,073 10,980,750
- KELAS VIP A 4,051,080 6,311,844 2,705,076 13,068,000
KETERANGAN :
a. Partus Gamelli : n X Persalinan sesuai dengan Kelas (n = Jumlah Anak yang Lahir)
b. Jasa Sarana di Ruang Kebidanan sudah termasuk Sewa Kamar (OK)
c. Tindakan di Ruang VK belum termasuk BHP dan Alkes
d. Jasa Medis Dokter Spesialis Anak pendamping persalinan sebesar 30% dari jasa pelayanan
e. Tarif di atas belum termasuk Obat dan BHP
IX. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU
JENIS PEMERIKSAAN / JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

NO
TINDAKAN (Rp) (Rp) (Rp)
1 BRONKHOSKOPI
Kelas III 384,000 576,000 960,000
Kelas II 420,000 630,000 1,050,000
Kelas I 480,000 720,000 1,200,000
Kelas VIP B 600,000 900,000 1,500,000
Kelas VIP A 720,000 1,080,000 1,800,000
2 WSD
Kelas III 102,000 153,000 255,000
Kelas II 136,000 204,000 340,000
Kelas I 180,000 270,000 450,000
Kelas VIP B 220,000 330,000 550,000
Kelas VIP A 272,000 408,000 680,000
3 PUNGSI PLEURA
Kelas III 81,600 122,400 204,000
Kelas II 95,200 142,800 238,000
Kelas I 122,400 183,600 306,000
Kelas VIP B 146,000 219,000 365,000
Kelas VIP A 170,000 255,000 425,000
4 LEPAS SELANG WSD
Kelas III 10,000 30,000 40,000
Kelas II 15,000 35,000 50,000
Kelas I 20,000 45,000 65,000
Kelas VIP B 30,000 70,000 100,000
Kelas VIP A 40,000 100,000 140,000
BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR GETAH BENING LEHER METASTASIS TUMOR
5
PARU/TB KELENJAR
Kelas III 40,000 110,000 150,000
Kelas II 60,000 140,000 200,000
Kelas I 80,000 170,000 250,000
Kelas VIP B 120,000 280,000 400,000
Kelas VIP A 150,000 350,000 500,000
6 BIOPSI JARUM HALUS TRANSTORAKAL/TTNA
Kelas III 20,000 60,000 80,000
Kelas II 30,000 70,000 100,000
Kelas I 40,000 80,000 120,000
Kelas VIP B 60,000 140,000 200,000
Kelas VIP A 80,000 220,000 300,000
- 34 -
7 ANGKAT JAHITAN WSD

Kelas III 5,000 15,000 20,000
Kelas II 7,500 17,500 25,000
Kelas I 10,000 20,000 30,000
Kelas VIP B 12,500 37,500 50,000
Kelas VIP A 17,500 52,500 70,000
8 PUNGSI PERCOBAAN/PROOF PUNCTIE
Kelas III 5,000 20,000 25,000
Kelas II 7,500 27,500 35,000
Kelas I 10,000 35,000 45,000
Kelas VIP B 15,000 35,000 50,000
Kelas VIP A 20,000 55,000 75,000
9 PLEURODESIS
Kelas III 40,000 110,000 150,000
Kelas II 50,000 125,000 175,000
Kelas I 60,000 140,000 200,000
Kelas VIP B 100,000 250,000 350,000
Kelas VIP A 125,000 375,000 500,000
10 PASANG CONTINOUS THORACIC SUCTION
Kelas III 20,000 40,000 60,000
Kelas II 25,000 45,000 70,000
Kelas I 35,000 65,000 100,000
Kelas VIP B 60,000 110,000 170,000
Kelas VIP A 90,000 140,000 230,000
JENIS PEMERIKSAAN / JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
NO
TINDAKAN (Rp) (Rp) (Rp)
Kelas III 20,000 50,000 70,000
Kelas II 30,000 60,000 90,000
Kelas I 40,000 70,000 110,000
Kelas VIP B 60,000 140,000 200,000
Kelas VIP A 80,000 200,000 280,000
12 PEAK FLOW RATE
Kelas III 5,000 20,000 25,000
Kelas II 8,000 27,000 35,000
Kelas I 10,000 35,000 45,000
Kelas VIP B 15,000 45,000 60,000
Kelas VIP A 20,000 60,000 80,000
13 SPIROMETRI TANPA BROKODILATOR TEST
Kelas III 20,000 50,000 70,000
Kelas II 25,000 60,000 85,000
Kelas I 30,000 70,000 100,000
Kelas VIP B 50,000 100,000 150,000
Kelas VIP A 70,000 130,000 200,000
14 SPIROMETRI DENGAN BRONKODILATOR TEST
Kelas III 30,000 60,000 90,000
Kelas II 40,000 70,000 110,000
Kelas I 50,000 80,000 130,000
Kelas VIP B 70,000 120,000 190,000
Kelas VIP A 100,000 150,000 250,000
15 NEEDLE DECOMPRESI
Kelas III 15,000 55,000 70,000
Kelas II 20,000 60,000 80,000
Kelas I 25,000 70,000 95,000
Kelas VIP B 40,000 110,000 150,000
Kelas VIP A 60,000 140,000 200,000
16 TINDAKAN MINI WSD
Kelas III 75,000 225,000 300,000
Kelas II 100,000 300,000 400,000
Kelas I 125,000 375,000 500,000
Kelas VIP B 250,000 600,000 850,000
Kelas VIP A 300,000 700,000 1,000,000
17 TINDAKAN INCISI EMFISEMA SUBCUTIS
Kelas III 10,000 40,000 50,000
Kelas II 15,000 45,000 60,000
Kelas I 20,000 50,000 70,000
Kelas VIP B 25,000 75,000 100,000
Kelas VIP A 40,000 100,000 140,000
- 35 -
18 TES FUNGSI PARU/SPIROMETRI

Kelas III 24,000 36,000 60,000
Kelas II 30,000 45,000 75,000
Kelas I 38,000 57,000 95,000
Kelas VIP B 48,000 72,000 120,000
Kelas VIP A 60,000 90,000 150,000
- Pasien Poliklinik dikenakan tarif kelas II
X. TARIF PELAYANAN PSIKIATRI
JASA JASA
NO SARANA PELAYANAN
TINDAKAN (Rp)
(Rp) (Rp)
1 MMPI 100,000 200,000 300,000
2 Psikoterapi (Kurang Dari 30 Menit ) 15,000 35,000 50,000
3 Psikoterapi (31 s/d 60 Menit ) 22,500 52,500 75,000
4 Psikoterapi(Lebih dari 60 Menit ) 25,500 59,500 85,000
5 Pemeriksaan Sederhana A
GDS / BDI 12,500 35,000 47,500
MMSE 12,500 35,000 47,500
6 Pemeriksaan Sederhana B
ASSIST 12,000 28,000 40,000
MADRAS / YMRS 15,000 35,000 50,000
XI. TARIF UNIT HEMODIALISA
JASA
BAHAN JASA
SARANA & JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN HABIS PELAYANAN
BAHAN (Rp)
PAKAI (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Hemodialisa Baru
190,000 430,000 370,000 990,000
2 Hemodialisa Re-Use
210,000 360,000 420,000 990,000
3 Hemodialisa Baru Cito
247,000 559,000 481,000 1,287,000
Hemodialisa AT Re-Use
4
Cito 273,000 468,000 546,000 1,287,000
XII. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

JASA JASA
BAHAN JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KELAS SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
I. TINDAKAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
1 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 10,000 22,500 52,500 85,000
2 Edukasi kesehatan kelompok 25,000 30,000 70,000 125,000
3 Menuliskan laporan untuk asuransi dan 9,000 21,000 30,000
perusahaan
4 Evaluasi orthosis 24,000 36,000 60,000
5 Evaluasi Prosthesis 24,000 36,000 60,000
6 Uji sensibilitas 24,000 36,000 60,000
7 Uji fungsi kognisi 24,000 36,000 60,000
8 Uji fungsi komunikasi 24,000 36,000 60,000
9 Uji fungsi menelan 24,000 36,000 60,000
10 Uji integrasi sensori motor 24,000 36,000 60,000
11 Uji keseimbangan statis dan dinamis 24,000 36,000 60,000
12 Uji kontrol postur 24,000 36,000 60,000
13 Uji fungsi eksekusi gerak 24,000 36,000 60,000
14 Uji fungsi berkemih sederhana 24,000 36,000 60,000
15 Uji fungsi berkemih dg pressure EMG 48,000 72,000 120,000
16 Uji fungsi berkemih dg biofeedback 60,000 90,000 150,000
17 Uji fungsi defekasi 24,000 36,000 60,000
18 Uji kekuatan otot 24,000 36,000 60,000
19 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 24,000 36,000 60,000
20 Uji motorik halus 24,000 36,000 60,000
21 Uji fungsi lokomotor 24,000 36,000 60,000
22 Uji pola jalan 24,000 36,000 60,000
- 36 -
23 Uji dekondisi 24,000 36,000 60,000

24 Uji kemampuan fungsional dan perawatan 24,000 36,000 60,000
diri
25 Uji fungsi kardiorespirasi ringan 18,000 42,000 60,000
26 Uji fungsi kardiorespirasi sedang, dg sepeda 40,000 60,000 100,000
statis , peak flow meter
27 Uji fungsi kardiorespirasi berat, dg treadmill 50,000 75,000 125,000
28 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 40,000 60,000 100,000
29 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak 15,000 35,000 50,000
atas, anggota gerak bawah)
30 Cardiorespiration retraining ( Ergocycle atau 40,000 60,000 100,000
treadmill, sepeda statis, arm crank)
31 Low Power Cold Laser / Low-level Laser 32,000 48,000 80,000
Therapy
32 Dry needling Jarum 40,000 60,000 100,000
33 Spray and stretch 32,000 48,000 80,000
34 Tapping and strapping Kinesiotape 40,000 60,000 100,000
35 Injeksi intraartikular Lidocain, 60,000 90,000 150,000
steroid,
hyaluronic
acid
36 Injeksi botulinum toksin A / injeksi lain Botulinum 80,000 120,000 200,000
toxin
37 Casting Dynacast 72,000 48,000 120,000
38 Pemeriksaan EMG surface 72,000 48,000 120,000
39 EMG needle Jarum 72,000 48,000 120,000
EMG
40 Shock Wave Therapy 60,000 90,000 150,000
II. FISIOTERAPI
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Short Wave Diatermi Biasa Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
2 Short Wave Diatermi Adnexitis Kelas III 21,600 32,400 54,000
Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,400 39,600 66,000
VIP 29,600 44,400 74,000
3 Short Wave Diatermi Sinus Kelas III 21,600 32,400 54,000
Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,400 39,600 66,000
VIP 29,600 44,400 74,000
4 Micro Wave Diatermi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
5 Ultrasonic Phonophoresis Terapi Kelas III 35,000 30,000 50,000 115,000
Kelas II 35,000 36,000 54,000 125,000
Kelas I 35,000 42,000 63,000 140,000
VIP 35,000 48,000 72,000 155,000
6 Ultraviolet Terapi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
7 Wax Terapi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
8 CPM Set Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
9 Iontoforesis Kelas III 35,000 30,000 50,000 115,000
Kelas II 35,000 36,000 54,000 125,000
Kelas I 35,000 41,000 61,500 137,500
VIP 35,000 46,000 69,000 150,000
10 TENS Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
11 Cryo Terapi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
- 37 -
Kelas I 18,400 27,600 46,000

VIP 21,600 32,400 54,000
12 Nebulizer A Kelas III 22,000 33,000 55,000
Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,000 39,000 65,000
VIP 28,000 42,000 70,000
13 Nebulizer B Kelas III 24,000 36,000 60,000
Kelas II 26,000 39,000 65,000
Kelas I 28,000 42,000 70,000
VIP 30,000 45,000 75,000
14 Traksi L/C dengan Alat Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
15 Galvanisasi/Faradisasi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
16 Interferential Terapi Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
17 Infra Merah Terapi Kelas III 13,600 20,400 34,000

Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
18 Hot Pack Kelas III 21,600 32,400 54,000
Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,400 39,600 66,000
VIP 29,040 43,560 72,600
19 Cold Pack Kelas III 21,600 32,400 54,000
Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,400 39,600 66,000
VIP 29,040 43,560 72,600
20 Biotrainer Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
21 Exc Pulley & Monitor Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
22 Laser Terapi Kelas III 21,760 32,640 54,400
Kelas II 25,600 38,400 64,000
Kelas I 29,440 44,160 73,600
VIP 34,560 51,840 86,400
23 Shock Wave Therapy Kelas III 21,760 32,640 54,400
Kelas II 25,600 38,400 64,000
Kelas I 29,440 44,160 73,600
VIP 34,560 51,840 86,400
24 Pengukuran Fungsi Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
25 Pengukuran Orthotik Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
26 Pengukuran Prostetik Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
27 Manual Muscle Testing Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
28 Pengukuran Range Of Motion Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
29 Pengukuran Panjang Tungkai Kelas III 9,600 14,400 24,000
- 38 -
Kelas II 10,400 15,600 26,000

Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
30 Pengukuran Postur Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
31 Electromyography Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
32 Pengukuran Physical Therapy Procedure lain Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 10,400 15,600 26,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
VIP 14,400 21,600 36,000
33 Latihan Gerakan Assisted Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
34 Latihan Penguatan Otot Dasar Panggul Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
35 Latihan Penguatan Muskuloskeletal Per Regio Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
36 Latihan Gerakan Aktif Muskuloskeletal per Kelas III 15,200 22,800 38,000
Regio
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
37 Latihan Penguatan Otot dengan Beban Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
38 Latihan ROM dan Mobilisasi Sendi Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
39 Mobilisasi Spine Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
40 Mobilisasi Sendi dan Ligamen per Regio Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
41 Latihan Gerakan Pasif Kelas III 10,880 16,320 27,200
Kelas II 12,800 19,200 32,000
Kelas I 14,720 22,080 36,800
VIP 17,280 25,920 43,200
42 Latihan Pernafasan Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
43 Fisioterapi Sensomotor Anak Kelas III 16,320 24,480 40,800
Kelas II 19,200 28,800 48,000
Kelas I 22,080 33,120 55,200
VIP 25,920 38,880 64,800
44 Latihan Stroke Kelas III 16,320 24,480 40,800
Kelas II 19,200 28,800 48,000
Kelas I 22,080 33,120 55,200
VIP 25,920 38,880 64,800
45 Latihan Sensomotorik pada Gangguan Neuro Kelas III 16,320 24,480 40,800
Lainnya
Kelas II 19,200 28,800 48,000
Kelas I 22,080 33,120 55,200
VIP 25,920 38,880 64,800
46 Latihan Isometrik pada Muskuloskeletal Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
- 39 -
Kelas I 20,608 30,912 51,520

VIP 24,192 36,288 60,480
47 Tindakan Koreksi Skoliosis Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
48 Tindakan Koreksi Postur Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
49 Latihan Koreksi Deformitas Lainnya Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
50 Tindakan Traksi Manual Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
51 Latihan Jalan Biasa Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
52 Latihan Ambulasi dan Keseimbangan Kelas III 17,200 25,800 43,000

Kelas II 20,320 30,480 50,800
Kelas I 23,360 35,040 58,400
VIP 27,400 41,100 68,500
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
53 Latihan Jalan Menggunakan Alat Bantu Kelas III 17,200 25,800 43,000
Kelas II 20,320 30,480 50,800
Kelas I 23,360 35,040 58,400
VIP 27,400 41,100 68,500
54 Latihan Menggunakan Orthosis dan Prothese Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
55 Tindakan Manipulasi Ekstrimitas Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
56 Tindakan Manipulasi Adhesif dan Perlengketan Kelas III 15,200 22,800 38,000
Sendi
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
57 Massage per Regio Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
58 Stretching Otot atau Tendon Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
59 Stretching Fascia Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
60 Tindakan Koreksi Manual pada Deformitas per Kelas III 15,200 22,800 38,000
Regio
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
61 Latihan Kebugaran Kardiopulmonar Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
62 Senam Hamil Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
Kelas I 17,080 25,620 42,700
VIP 20,080 30,120 50,200
63 Latihan Prenatal dan post natal lainnya Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
Kelas I 17,080 25,620 42,700
- 40 -
VIP 20,080 30,120 50,200

64 Latihan Gymnasium lainnya Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
65 Tapping dan Strapping Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
66 Manipulasi Osteopatic Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
67 MLDV Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
68 Mobilisasi Bertahap di Bed Kelas III 15,200 22,800 38,000

Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
69 Mobilisasi Bertahap di Kursi Roda Kelas III 15,200 22,800 38,000

Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
70 Postural Drainage Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
71 Vibrasi dan Claping Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
72 Home Program Fisioterapi Rehabilitasi Kelas III 18,900 44,100 63,000
Kelas II 21,000 49,000 70,000
Kelas I 23,100 53,900 77,000
VIP 25,410 59,290 84,700
III. OKUPASI TERAPI
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Terapi Okupasi Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
2 Fine Motor Exercise Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
3 Daily living activity therapy (ADL) Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,608 30,912 51,520
VIP 24,192 36,288 60,480
4 Sensori Integrasi Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
5 Assissting Exercise Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,600 30,900 51,500
VIP 24,160 36,240 60,400
6 Modifikasi Alat Bantu Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
- 41 -
Kelas I 17,080 25,620 42,700

VIP 20,080 30,120 50,200
7 Rehabilitasi Vokasional Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
Kelas I 17,080 25,620 42,700
VIP 20,080 30,120 50,200
8 Educational Therapy Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
Kelas I 17,080 25,620 42,700
VIP 20,080 30,120 50,200
9 Remedial Therapy Kelas III 15,200 22,800 38,000
Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,600 30,900 51,500
VIP 24,160 36,240 60,400
10 Play Therapy Kelas III 12,600 18,900 31,500
Kelas II 14,880 22,320 37,200
Kelas I 17,080 25,620 42,700
VIP 20,080 30,120 50,200
11 Terapi Musik Kelas III 15,200 22,800 38,000

Kelas II 17,920 26,880 44,800
Kelas I 20,600 30,900 51,500
VIP 24,160 36,240 60,400
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
12 Behavioral Therapy Kelas III 15,840 23,760 39,600
Kelas II 18,720 28,080 46,800
Kelas I 21,520 32,280 53,800
VIP 25,240 37,860 63,100
13 Stress Management Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,400 27,600 46,000
VIP 21,600 32,400 54,000
IV. TERAPI WICARA

JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Evaluasi Bahasa Wicara dan Menelan Kelas III 19,230 44,870 64,100
Kelas II 22,800 53,200 76,000
Kelas I 25,080 58,520 83,600
VIP 27,570 64,330 91,900
2 Terapi Edukasi Kelas III 19,440 45,360 64,800
Kelas II 21,600 50,400 72,000
Kelas I 23,760 55,440 79,200
VIP 26,130 60,970 87,100
3 Latihan Bahasa Kelas III 18,360 42,840 61,200
Kelas II 20,400 47,600 68,000
Kelas I 22,440 52,360 74,800
VIP 24,660 57,540 82,200
4 Latihan Postural Kelas III 17,280 40,320 57,600
Kelas II 19,200 44,800 64,000
Kelas I 21,120 49,280 70,400
VIP 23,220 54,180 77,400
5 Latihan Pernafasan Kelas III 17,280 40,320 57,600
Kelas II 19,200 44,800 64,000
Kelas I 21,120 49,280 70,400
VIP 23,220 54,180 77,400
6 Esophageal Speech Training Kelas III 19,440 45,360 64,800

Kelas II 21,600 50,400 72,000
- 42 -
Kelas I 23,760 55,440 79,200

VIP 26,130 60,970 87,100
7 Latihan Fonasi atau Produksi Suara Kelas III 17,280 40,320 57,600
Kelas II 19,200 44,800 64,000
Kelas I 21,120 49,280 70,400
VIP 23,220 54,180 77,400
8 Latihan Sensori Oral Awarness Kelas III 16,200 37,800 54,000

Kelas II 18,000 42,000 60,000
Kelas I 19,800 46,200 66,000
VIP 21,780 50,820 72,600
9 Thermal Tactile oral Stimulasi Kelas III 18,360 42,840 61,200

Kelas II 20,400 47,600 68,000
Kelas I 22,440 52,360 74,800
VIP 24,684 57,596 82,280
10 Indirect Terapi Kelas III 18,360 42,840 61,200

Kelas II 20,400 47,600 68,000
Kelas I 22,440 52,360 74,800
VIP 24,684 57,596 82,280
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
11 Direct Terapi Kelas III 18,360 42,840 61,200
Kelas II 20,400 47,600 68,000
Kelas I 22,440 52,360 74,800
VIP 24,684 57,596 82,280
12 Latihan Oral Motor Kelas III 16,200 37,800 54,000
Kelas II 18,000 42,000 60,000
Kelas I 19,800 46,200 66,000
VIP 21,780 50,820 72,600
13 Latihan Aktivitas Oral Motor Kelas III 15,120 35,280 50,400
Kelas II 16,800 39,200 56,000
Kelas I 18,480 43,120 61,600
VIP 20,300 47,300 67,600
14 Latihan Feeding / Tatalaksana gangguan Kelas III 16,200 37,800 54,000
menelan
Kelas II 18,000 42,000 60,000
Kelas I 19,800 46,200 66,000
VIP 21,780 50,820 72,600
15 Latihan Wicara Kelas III 15,120 35,280 50,400
Kelas II 16,800 39,200 56,000
Kelas I 18,480 43,120 61,600
VIP 20,328 47,432 67,760
16 Latihan Irama dan Kelancaran Bicara Kelas III 15,120 35,280 50,400
Kelas II 16,800 39,200 56,000
Kelas I 18,480 43,120 61,600
VIP 20,310 47,390 67,700
17 Latihan gangguan fungsi pasca Laringektomi Kelas III 21,600 50,400 72,000
Kelas II 24,000 56,000 80,000
Kelas I 26,400 61,600 88,000
VIP 29,040 67,760 96,800
18 Latihan Proses Bicara pada kelainan kranio- Kelas III 15,120 35,280 50,400
fasial
Kelas II 16,800 39,200 56,000
Kelas I 18,480 43,120 61,600
VIP 20,310 47,390 67,700
19 Latihan Artikulasi Kelas III 15,120 35,280 50,400
Kelas II 16,800 39,200 56,000
Kelas I 18,480 43,120 61,600
- 43 -
VIP 20,310 47,390 67,700

20 Brushing Kelas III 23,760 55,440 79,200
Kelas II 26,400 61,600 88,000
Kelas I 29,040 67,760 96,800
VIP 31,920 74,480 106,400
21 Voca Stem Kelas III 23,760 55,440 79,200
Kelas II 26,400 61,600 88,000
Kelas I 29,040 67,760 96,800
VIP 31,920 74,480 106,400
V. PSIKOLOGI
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Konsultasi Psikologi Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
2 Konseling Psikologi Kelas III 18,000 42,000 60,000
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
3 Psikoanalisa Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
4 Terapi Eksensial Kelas III 18,210 42,490 60,700

Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
5 Terapi Humanistik Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
6 Terapi Analisa Transaksional Kelas III 18,210 42,490 60,700

Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
7 Terapi Perilaku Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
- 44 -
8 Terapi Rational-Emotive Kelas III 18,210 42,490 60,700

Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
9 Terapi Realita Kelas III 18,210 42,490 60,700

Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
10 Terapi Kognitif Kelas III 17,190 40,110 57,300

Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
11 Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Kelas III 20,250 47,250 67,500

Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,210 63,490 90,700
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
12 LogoTerapi Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
13 Terapi Keluarga dan Pasangan Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
14 Terapi Kelompok Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
15 Terapi Bermain Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
16 Psikodrama Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,275 51,975 74,250
VIP 24,503 57,173 81,675
17 Terapi Hipnotis Kelas III 18,225 42,525 60,750
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
18 Terapi Psikososial dan Rehabilitasi Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
19 Biofeedback Kelas III 18,210 42,490 60,700
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
- 45 -
VIP 24,480 57,120 81,600

20 Terapi Suportif Kelas III 18,225 42,525 60,750
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,275 51,975 74,250
VIP 24,503 57,173 81,675
21 Evaluasi dan tes psikologi Terapi Lingkungan Kelas III 18,225 42,525 60,750
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,275 51,975 74,250
VIP 24,503 57,173 81,675
22 Evaluasi kemampuan intelektual, uji psikologis, Kelas III 20,250 47,250 67,500
psikoedukasi
Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,225 63,525 90,750
23 Tes kepribadian Lengkap Kelas III 20,250 47,250 67,500
Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,225 63,525 90,750
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
24 Analisa karakter Kelas III 20,250 47,250 67,500
Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,225 63,525 90,750
25 Evaluasi dan uji psikologi Tes bakat dan minat Kelas III 20,250 47,250 67,500
Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,225 63,525 90,750
26 Evaluasi dan uji psikologi Tes Masuk Sekolah Kelas III 20,250 47,250 67,500
Kelas II 22,500 52,500 75,000
Kelas I 24,750 57,750 82,500
VIP 27,225 63,525 90,750
27 Evaluasi dan uji Psikologi Kecerdasan lengkap Kelas III 25,313 59,063 84,375
Kelas II 28,125 65,625 93,750
Kelas I 30,938 72,188 103,125
VIP 34,031 79,406 113,438
28 Evaluasi dan uji Psikologi Kapasitas kerja Kelas III 36,450 85,050 121,500
Kelas II 40,500 94,500 135,000
Kelas I 44,550 103,950 148,500
VIP 49,005 114,345 163,350
29 Penentuan status mental psikologis Kelas III 18,225 42,525 60,750
Kelas II 20,250 47,250 67,500
Kelas I 22,260 51,940 74,200
VIP 24,480 57,120 81,600
30 Rujukan untuk psikoterapi Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
31 Rujukan untuk perawatan lanjutan psikiatrik Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
- 46 -
VIP 23,130 53,970 77,100

32 Rujukan untuk rehabilitasi vokasional Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100
VIP 23,130 53,970 77,100
33 Rujukan untuk rehabilitasi psikologis lainnya. Kelas III 17,190 40,110 57,300
Kelas II 19,110 44,590 63,700
Kelas I 21,030 49,070 70,100

VIP 23,130 53,970 77,100
Keterangan :
 Untuk tarif poliklinik memakai tarif Kelas II
▪ Paket Nebulizer A : Inhalasi dengan obat standar
▪ Paket Nebulizer B : Inhalasi dengan Bronkodilatator atau dan steroid
 Apabila ada obat lain yang ditambahakan diluar obat standar, tarif ditambahkan dengan harga obat sesuai
pasar.
XIII. TARIF INSTALASI RADIOLOGI
JASA
JENIS JASA
NO BAHAN (Rp) PELAYANAN JUMLAH (Rp)
PEMERIKSAAN SARANA (Rp)
(Rp)
A. PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL
A. 1. PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL TANPA KONTRAS
1 KEPALA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 55,000 120,000
KELAS 2 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 1 30,000 45,000 65,000 140,000
KELAS VIP 30,000 50,000 70,000 150,000
2 WATERS
KELAS 3 30,000 27,000 31,000 88,000
KELAS 2 30,000 31,000 35,000 96,000
KELAS 1 30,000 35,000 39,000 104,000
KELAS VIP 30,000 39,000 44,000 113,000
3 SINUS PARANASAL 2 POSISI
KELAS 3 30,000 35,000 55,000 120,000
KELAS 2 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 1 30,000 45,000 65,000 140,000
KELAS VIP 30,000 50,000 70,000 150,000
4 SINUS PARANASAL 3 POSISI
KELAS 3 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 2 30,000 45,000 90,000 165,000
KELAS 1 30,000 50,000 110,000 190,000
KELAS VIP 30,000 55,000 130,000 215,000
5 BASIS CRANII
KELAS 3 30,000 27,000 36,000 93,000
KELAS 2 30,000 31,000 40,000 101,000
KELAS 1 30,000 35,000 44,000 109,000
KELAS VIP 30,000 39,000 49,000 118,000
6 MASTOID 2 POSISI
KELAS 3 30,000 35,000 55,000 120,000
KELAS 2 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 1 30,000 45,000 65,000 140,000
KELAS VIP 30,000 50,000 70,000 150,000
7 MASTOID 4 POSISI
KELAS 3 30,000 60,000 90,000 180,000
KELAS 2 30,000 70,000 100,000 200,000
KELAS 1 30,000 80,000 110,000 220,000
KELAS VIP 30,000 90,000 120,000 240,000
8 TEMPOROMANDIBULA JOINT (TMJ)
KELAS 3 30,000 40,000 75,000 145,000
- 47 -
KELAS 2 30,000 45,000 80,000 155,000

KELAS 1 30,000 50,000 85,000 165,000
KELAS VIP 30,000 55,000 90,000 175,000
9 ORBITA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 32,000 55,000 117,000
KELAS 2 30,000 36,000 60,000 126,000
KELAS 1 30,000 40,000 65,000 135,000
KELAS VIP 30,000 44,000 69,000 143,000
10 NASAL LATERAL
KELAS 3 30,000 27,000 35,000 92,000
KELAS 2 30,000 33,000 40,000 103,000
KELAS 1 30,000 38,000 44,000 112,000
KELAS VIP 30,000 43,000 49,000 122,000
11 NASAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 55,000 120,000
KELAS 2 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 1 30,000 45,000 65,000 140,000
KELAS VIP 30,000 50,000 70,000 150,000
12 MANDIBULA AP DAN LATERAL

KELAS 3 30,000 35,000 55,000 120,000
KELAS 2 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 1 30,000 45,000 65,000 140,000
KELAS VIP 30,000 50,000 70,000 150,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
13 EISLER DEXTRA ATAU SINISTRA
KELAS 3 30,000 27,000 35,000 92,000
KELAS 2 30,000 33,000 40,000 103,000
KELAS 1 30,000 38,000 44,000 112,000
KELAS VIP 30,000 43,000 49,000 122,000
14 EISLER DEXTRA DAN SINISTRA
KELAS 3 30,000 30,000 55,000 115,000
KELAS 2 30,000 35,000 60,000 125,000
KELAS 1 30,000 40,000 65,000 135,000
KELAS VIP 30,000 45,000 70,000 145,000
15 PANORAMIC
KELAS 3 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS 2 30,000 50,000 45,000 125,000
KELAS 1 30,000 55,000 55,000 140,000
KELAS VIP 30,000 60,000 60,000 150,000
16 PANORAMIC + CHEPALOMETRI
KELAS 3 30,000 65,000 76,000 171,000
KELAS 2 30,000 70,000 80,000 180,000
KELAS 1 30,000 75,000 84,000 189,000
KELAS VIP 30,000 80,000 88,000 198,000
17 THORAX AP / PA
KELAS 3 30,000 30,000 35,000 95,000
KELAS 2 30,000 35,000 40,000 105,000
KELAS 1 30,000 40,000 45,000 115,000
KELAS VIP 30,000 45,000 50,000 125,000
18 THORAX LATERAL
KELAS 3 30,000 30,000 30,000 90,000
KELAS 2 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 1 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS VIP 30,000 45,000 45,000 120,000
19 THORAX PA/AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 40,000 60,000 130,000
KELAS 2 30,000 50,000 70,000 150,000
KELAS 1 30,000 60,000 80,000 170,000
KELAS VIP 30,000 70,000 90,000 190,000
20 THORAX RLD
KELAS 3 30,000 30,000 30,000 90,000
KELAS 2 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 1 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS VIP 30,000 45,000 45,000 120,000
21 THORAX TOP LORDOTIC
KELAS 3 30,000 30,000 30,000 90,000
- 48 -
KELAS 2 30,000 35,000 35,000 100,000

KELAS 1 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS VIP 30,000 45,000 45,000 120,000
22 ABDOMEN POLOS / BNO
KELAS 3 30,000 33,000 37,000 100,000
KELAS 2 30,000 38,000 42,000 110,000
KELAS 1 30,000 43,000 47,000 120,000
KELAS VIP 30,000 48,000 52,000 130,000
23 ABDOMEN 2 POSISI
KELAS 3 30,000 38,000 61,000 129,000
KELAS 2 30,000 43,000 65,000 138,000
KELAS 1 30,000 48,000 69,000 147,000
KELAS VIP 30,000 53,000 73,000 156,000
24 ABDOMEN 3 POSISI
KELAS 3 30,000 40,000 90,000 160,000
KELAS 2 30,000 45,000 95,000 170,000
KELAS 1 30,000 55,000 100,000 185,000
KELAS VIP 30,000 60,000 105,000 195,000
25 BABYGRAM
KELAS 3 30,000 35,000 70,000 135,000
KELAS 2 30,000 40,000 80,000 150,000
KELAS 1 30,000 45,000 85,000 160,000
KELAS VIP 30,000 50,000 90,000 170,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
26 BONE AGE
KELAS 3 30,000 32,000 35,000 97,000
KELAS 2 30,000 36,000 40,000 106,000
KELAS 1 30,000 40,000 45,000 115,000
KELAS VIP 30,000 44,000 50,000 124,000
27 BONE SURVEY
KELAS 3 30,000 60,000 200,000 290,000
KELAS 2 30,000 65,000 210,000 305,000
KELAS 1 30,000 70,000 220,000 320,000
KELAS VIP 30,000 75,000 230,000 335,000
28 CERVICAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 40,000 50,000 120,000
KELAS 2 30,000 45,000 55,000 130,000
KELAS 1 30,000 50,000 60,000 140,000
KELAS VIP 30,000 55,000 65,000 150,000
29 CERVICAL AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE
KELAS 3 30,000 60,000 90,000 180,000
KELAS 2 30,000 70,000 95,000 195,000
KELAS 1 30,000 80,000 100,000 210,000
KELAS VIP 30,000 90,000 105,000 225,000
30 SOFT TISSUE LEHER (STL)
KELAS 3 30,000 35,000 45,000 110,000
KELAS 2 30,000 40,000 50,000 120,000
KELAS 1 30,000 45,000 55,000 130,000
KELAS VIP 30,000 50,000 60,000 140,000
31 THORACAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
32 THORACAL AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE
KELAS 3 40,000 75,000 90,000 205,000
KELAS 2 40,000 85,000 95,000 220,000
KELAS 1 40,000 95,000 100,000 235,000
KELAS VIP 40,000 105,000 105,000 250,000
33 THORACOLUMBAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
34 THORACOLUMBAL AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE
KELAS 3 40,000 75,000 90,000 205,000
- 49 -
KELAS 2 40,000 85,000 95,000 220,000

KELAS 1 40,000 95,000 100,000 235,000
KELAS VIP 40,000 105,000 105,000 250,000
35 LUMBAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
36 LUMBAL AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE
KELAS 3 40,000 75,000 90,000 205,000
KELAS 2 40,000 85,000 95,000 220,000
KELAS 1 40,000 95,000 100,000 235,000
KELAS VIP 40,000 105,000 105,000 250,000
37 LUMBOSACRAL AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
38 LUMBOSACRAL AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE

KELAS 3 40,000 75,000 90,000 205,000
KELAS 2 40,000 85,000 95,000 220,000
KELAS 1 40,000 95,000 100,000 235,000
KELAS VIP 40,000 105,000 105,000 250,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
39 SCOLIOSIS PROGRAM
KELAS 3 30,000 45,000 95,000 170,000
KELAS 2 30,000 50,000 105,000 185,000
KELAS 1 30,000 55,000 110,000 195,000
KELAS VIP 30,000 60,000 115,000 205,000
40 PELVIS AP
KELAS 3 30,000 31,000 40,000 101,000
KELAS 2 30,000 36,000 45,000 111,000
KELAS 1 30,000 41,000 50,000 121,000
KELAS VIP 30,000 46,000 55,000 131,000
41 PELVIS AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
42 SACRUM DAN COCCYGEUS AP DAN LATERAL
KELAS 3 40,000 55,000 65,000 160,000
KELAS 2 40,000 60,000 75,000 175,000
KELAS 1 40,000 65,000 75,000 180,000
KELAS VIP 40,000 70,000 95,000 205,000
43 SACRUM DAN COCCYGEUS AP DAN LATERAL DAN OBLIQUE
KELAS 3 40,000 75,000 90,000 205,000
KELAS 2 40,000 85,000 95,000 220,000
KELAS 1 40,000 95,000 100,000 235,000
KELAS VIP 40,000 105,000 105,000 250,000
44 CLAVICULA DEXTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000
KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
45 CLAVICULA SINISTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000
KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
46 SCAPULA DEXTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000
KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
47 SCAPULA SINISTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
- 50 -
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000

KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
48 SHOULDER JOINT DEXTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000
KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
49 SHOULDER JOINT SINISTRA
KELAS 3 30,000 31,000 30,000 91,000
KELAS 2 30,000 36,000 35,000 101,000
KELAS 1 30,000 41,000 40,000 111,000
KELAS VIP 30,000 46,000 45,000 121,000
50 HUMERUS DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
51 HUMERUS SINISTRA AP DAN LATERAL

KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
52 ELBOW JOINT DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
53 ELBOW JOINT SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
54 ANTEBRACHI DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
55 ANTEBRACHI SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
56 WRIST JOINT DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
57 WRIST JOINT SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
58 MANUS DEXTRA AP DAN LATERAL/OBLIQUE
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
59 MANUS SINISTRA AP DAN LATERAL/OBLIQUE
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
60 HIP JOINT DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
- 51 -
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000

KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
61 HIP JOINT SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
62 FEMUR DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
63 FEMUR SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
64 GENU DEXTRA AP DAN LATERAL

KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
65 GENU SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
66 CRURIS DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
67 CRURIS SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 35,000 100,000
KELAS 2 30,000 40,000 40,000 110,000
KELAS 1 30,000 45,000 45,000 120,000
KELAS VIP 30,000 50,000 50,000 130,000
68 ANKLE JOINT DEXTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
69 ANKLE JOINT SINISTRA AP DAN LATERAL
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
70 PEDIS DEXTRA AP DAN LATERAL/OBLIQUE
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
71 PEDIS SINISTRA AP DAN LATERAL/OBLIQUE
KELAS 3 30,000 35,000 30,000 95,000
KELAS 2 30,000 40,000 35,000 105,000
KELAS 1 30,000 45,000 40,000 115,000
KELAS VIP 30,000 50,000 45,000 125,000
72 FOTO GIGI/DENTAL REGIO INTRAORAL
KELAS 3 20,000 15,000 20,000 55,000
KELAS 2 20,000 19,000 24,000 63,000
KELAS 1 20,000 23,000 28,000 71,000
KELAS VIP 20,000 27,000 32,000 79,000
73 MAMOGRAFI
KELAS 3 30,000 65,000 76,000 171,000
- 52 -
KELAS 2 30,000 70,000 80,000 180,000

KELAS 1 30,000 75,000 84,000 189,000
KELAS VIP 30,000 80,000 88,000 198,000
74 ATRESIA ANI
KELAS 3 30,000 38,000 61,000 129,000
KELAS 2 30,000 43,000 65,000 138,000
KELAS 1 30,000 48,000 69,000 147,000
KELAS VIP 30,000 53,000 73,000 156,000
A. 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS

1 APPENDICOGRAM
KELAS 3 180,000 65,000 90,000 335,000
KELAS 2 180,000 70,000 95,000 345,000
KELAS 1 180,000 75,000 100,000 355,000
KELAS VIP 180,000 80,000 105,000 365,000
2 BNO-IVP
KELAS 3 360,000 80,000 140,000 580,000
KELAS 2 360,000 85,000 150,000 595,000
KELAS 1 360,000 90,000 160,000 610,000
KELAS VIP 360,000 95,000 170,000 625,000
3 COLON IN LOOP
KELAS 3 370,000 80,000 140,000 590,000
KELAS 2 370,000 85,000 150,000 605,000
KELAS 1 370,000 90,000 160,000 620,000
KELAS VIP 370,000 95,000 170,000 635,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
4 CYSTOGRAFI
KELAS 3 350,000 80,000 95,000 525,000
KELAS 2 350,000 85,000 100,000 535,000
KELAS 1 350,000 90,000 105,000 545,000
KELAS VIP 350,000 95,000 110,000 555,000
5 FISTULOGRAFI
KELAS 3 350,000 80,000 95,000 525,000
KELAS 2 350,000 85,000 100,000 535,000
KELAS 1 350,000 90,000 105,000 545,000
KELAS VIP 350,000 95,000 110,000 555,000
6 HISTEROSALPHYNGOGRAFI (HSG)
KELAS 3 370,000 90,000 140,000 600,000
KELAS 2 370,000 100,000 150,000 620,000
KELAS 1 370,000 110,000 160,000 640,000
KELAS VIP 370,000 120,000 170,000 660,000
7 MAAG DUODENOGRAFI (MDG)
KELAS 3 180,000 65,000 90,000 335,000
KELAS 2 180,000 70,000 95,000 345,000
KELAS 1 180,000 75,000 100,000 355,000
KELAS VIP 180,000 80,000 105,000 365,000
8 OESOFAGOGRAFI
KELAS 3 180,000 65,000 90,000 335,000
KELAS 2 180,000 70,000 95,000 345,000
KELAS 1 180,000 75,000 100,000 355,000
KELAS VIP 180,000 80,000 105,000 365,000
9 OESOFAGUS MAAG DUODENUM (OMD)
KELAS 3 180,000 65,000 90,000 335,000
KELAS 2 180,000 70,000 95,000 345,000
KELAS 1 180,000 75,000 100,000 355,000
KELAS VIP 180,000 80,000 105,000 365,000
10 URETROCYSTOGRAFI
KELAS 3 350,000 80,000 95,000 525,000
KELAS 2 350,000 85,000 100,000 535,000
KELAS 1 350,000 90,000 105,000 545,000
KELAS VIP 350,000 95,000 110,000 555,000
11 URETROGRAFI
KELAS 3 350,000 80,000 95,000 525,000
KELAS 2 350,000 85,000 100,000 535,000
KELAS 1 350,000 90,000 105,000 545,000
KELAS VIP 350,000 95,000 110,000 555,000
12 USUS HALUS/FOLLOW THROUGH
KELAS 3 370,000 80,000 120,000 570,000
- 53 -
KELAS 2 370,000 85,000 130,000 585,000

KELAS 1 370,000 90,000 140,000 600,000
KELAS VIP 370,000 95,000 150,000 615,000
B. ULTRASONOGRAFI (USG)
1 USG 4 DIMENSI
KELAS 3 80,000 130,000 195,000 405,000
KELAS 2 80,000 140,000 205,000 425,000
KELAS 1 80,000 150,000 215,000 445,000
KELAS VIP 80,000 160,000 225,000 465,000
2 USG ABDOMEN LENGKAP
KELAS 3 80,000 130,000 190,000 400,000
KELAS 2 80,000 140,000 200,000 420,000
KELAS 1 80,000 150,000 210,000 440,000
KELAS VIP 80,000 160,000 220,000 460,000
3 USG APPENDIX
KELAS 3 45,000 65,000 95,000 205,000
KELAS 2 45,000 70,000 100,000 215,000
KELAS 1 45,000 75,000 105,000 225,000
KELAS VIP 45,000 80,000 110,000 235,000
4 USG DOPPLER CAROTIS DEXTRA
KELAS 3 80,000 130,000 195,000 405,000
KELAS 2 80,000 140,000 205,000 425,000
KELAS 1 80,000 150,000 215,000 445,000
KELAS VIP 80,000 160,000 225,000 465,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
5 USG DOPPLER CAROTIS SINISTRA
KELAS 3 80,000 130,000 195,000 405,000
KELAS 2 80,000 140,000 205,000 425,000
KELAS 1 80,000 150,000 215,000 445,000
KELAS VIP 80,000 160,000 225,000 465,000
6 USG DOPPLER CAROTIS DEXTRA DAN SINISTRA
KELAS 3 110,000 160,000 300,000 570,000
KELAS 2 120,000 170,000 320,000 610,000
KELAS 1 130,000 180,000 340,000 650,000
KELAS VIP 140,000 190,000 360,000 690,000
7 USG DOPPLER EKSTREMITAS DEXTRA
KELAS 3 80,000 130,000 245,000 455,000
KELAS 2 80,000 140,000 255,000 475,000
KELAS 1 80,000 150,000 265,000 495,000
KELAS VIP 80,000 160,000 275,000 515,000
8 USG DOPPLER EKSTREMITAS SINISTRA
KELAS 3 80,000 130,000 245,000 455,000
KELAS 2 80,000 140,000 255,000 475,000
KELAS 1 80,000 150,000 265,000 495,000
KELAS VIP 80,000 160,000 275,000 515,000
9 USG DOPPLER EKSTREMITAS DEXTRA DAN SINISTRA
KELAS 3 110,000 160,000 300,000 570,000
KELAS 2 120,000 170,000 320,000 610,000
KELAS 1 130,000 180,000 340,000 650,000
KELAS VIP 140,000 190,000 360,000 690,000
10 USG GAIDING/MARKER
KELAS 3 45,000 65,000 150,000 260,000
KELAS 2 45,000 70,000 160,000 275,000
KELAS 1 45,000 75,000 170,000 290,000
KELAS VIP 45,000 80,000 180,000 305,000
11 USG GYNECOLOGI
KELAS 3 45,000 65,000 95,000 205,000
KELAS 2 45,000 70,000 100,000 215,000
KELAS 1 45,000 75,000 105,000 225,000
KELAS VIP 45,000 80,000 110,000 235,000
12 USG INGUINALIS
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
13 USG KANDUNGAN
KELAS 3 45,000 65,000 95,000 205,000
- 54 -
KELAS 2 45,000 70,000 100,000 215,000

KELAS 1 45,000 75,000 105,000 225,000
KELAS VIP 45,000 80,000 110,000 235,000
14 USG KEPALA
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
15 USG MAMMAE
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
16 USG MUSKULO SKELETAL BILATERAL
KELAS 3 110,000 160,000 300,000 570,000
KELAS 2 120,000 170,000 320,000 610,000
KELAS 1 130,000 180,000 340,000 650,000
KELAS VIP 140,000 190,000 360,000 690,000
17 USG MUSKULO SKELETAL DEXTRA

KELAS 3 80,000 130,000 245,000 455,000
KELAS 2 80,000 140,000 255,000 475,000
KELAS 1 80,000 150,000 265,000 495,000
KELAS VIP 80,000 160,000 275,000 515,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
18 USG MUSKULO SKELETAL SINISTRA
KELAS 3 80,000 130,000 245,000 455,000
KELAS 2 80,000 140,000 255,000 475,000
KELAS 1 80,000 150,000 265,000 495,000
KELAS VIP 80,000 160,000 275,000 515,000
19 USG PROSTAT
KELAS 3 45,000 65,000 95,000 205,000
KELAS 2 45,000 70,000 100,000 215,000
KELAS 1 45,000 75,000 105,000 225,000
KELAS VIP 45,000 80,000 110,000 235,000
20 USG REN DAN VESICA URINARIA
KELAS 3 60,000 75,000 110,000 245,000
KELAS 2 60,000 80,000 120,000 260,000
KELAS 1 60,000 85,000 130,000 275,000
KELAS VIP 60,000 90,000 140,000 290,000
21 USG REN DAN VESICA URINARIA DAN PROSTAT
KELAS 3 70,000 80,000 120,000 270,000
KELAS 2 70,000 95,000 130,000 295,000
KELAS 1 70,000 100,000 140,000 310,000
KELAS VIP 70,000 105,000 150,000 325,000
22 USG SCROTUM/TESTIS
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
23 USG SUPERFICIAL
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
24 USG THORAX/PARU
KELAS 3 70,000 80,000 120,000 270,000
KELAS 2 70,000 95,000 130,000 295,000
KELAS 1 70,000 100,000 140,000 310,000
KELAS VIP 70,000 105,000 150,000 325,000
25 USG THYROID
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000
KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
26 USG TRANS VAGINAL (TV)
KELAS 3 80,000 130,000 210,000 420,000
- 55 -
KELAS 2 80,000 140,000 220,000 440,000

KELAS 1 80,000 150,000 230,000 460,000
KELAS VIP 80,000 160,000 240,000 480,000
C. MULTISLICE CT SCAN (MSCT)
C. 1. MULTISLICE CT SCAN TANPA KONTRAS
1 KEPALA TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 405,000 270,000 800,000
KELAS 2 125,000 425,000 290,000 840,000
KELAS 1 125,000 445,000 310,000 880,000
KELAS VIP 125,000 465,000 330,000 920,000
2 KEPALA DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 320,000 1,227,000
KELAS 2 422,000 505,000 340,000 1,267,000
KELAS 1 422,000 525,000 360,000 1,307,000
KELAS VIP 422,000 575,000 380,000 1,377,000
3 SINUS PARANASAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
4 SINUS PARANASAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
5 EKSTREMITAS ATAS TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
6 3D EKSTREMITAS ATAS TANPA KONTRAS
KELAS 3 195,000 430,000 320,000 945,000
KELAS 2 195,000 450,000 340,000 985,000
KELAS 1 195,000 470,000 360,000 1,025,000
KELAS VIP 195,000 490,000 380,000 1,065,000
7 EKSTREMITAS ATAS DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
8 EKSTREMITAS BAWAH TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
9 3D EKSTREMITAS BAWAH TANPA KONTRAS
KELAS 3 195,000 430,000 320,000 945,000
KELAS 2 195,000 450,000 340,000 985,000
KELAS 1 195,000 470,000 360,000 1,025,000
KELAS VIP 195,000 490,000 380,000 1,065,000
10 EKSTREMITAS BAWAH DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
11 NASOFARING TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
12 NASOFARING DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
13 THYROID TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
- 56 -
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000

KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
14 THYROID DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
15 ORBITA TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
16 ORBITA DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
17 MASTOID TANPA KONTRAS

KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
18 MASTOID DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
19 LARING TANPA KONTRAS
KELAS 3 125,000 430,000 290,000 845,000
KELAS 2 125,000 450,000 310,000 885,000
KELAS 1 125,000 470,000 330,000 925,000
KELAS VIP 125,000 490,000 350,000 965,000
20 LARING DENGAN KONTRAS
KELAS 3 422,000 485,000 365,000 1,272,000
KELAS 2 422,000 505,000 385,000 1,312,000
KELAS 1 422,000 525,000 405,000 1,352,000
KELAS VIP 422,000 575,000 425,000 1,422,000
21 ABDOMEN ATAS TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000
KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
22 ABDOMEN ATAS DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
23 ABDOMEN BAWAH TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000
KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
24 ABDOMEN BAWAH DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
25 UROLOGI TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 410,000 1,360,000
KELAS 2 460,000 520,000 440,000 1,420,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 500,000 1,540,000
26 UROLOGI DENGAN KONTRAS
KELAS 3 898,000 600,000 540,000 2,038,000
- 57 -
KELAS 2 898,000 625,000 560,000 2,083,000

KELAS 1 898,000 650,000 580,000 2,128,000
KELAS VIP 898,000 675,000 600,000 2,173,000
27 3D VERTEBRA CERVICAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 430,000 1,380,000
KELAS 2 460,000 520,000 450,000 1,430,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 490,000 1,530,000
28 3D VERTEBRA CERVICAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 898,000 600,000 560,000 2,058,000
KELAS 2 898,000 625,000 580,000 2,103,000
KELAS 1 898,000 650,000 600,000 2,148,000
KELAS VIP 898,000 675,000 620,000 2,193,000
29 3D VERTEBRA THORACAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 430,000 1,380,000
KELAS 2 460,000 520,000 450,000 1,430,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 490,000 1,530,000
30 3D VERTEBRA THORACAL DENGAN KONTRAS

KELAS 3 898,000 600,000 560,000 2,058,000
KELAS 2 898,000 625,000 580,000 2,103,000
KELAS 1 898,000 650,000 600,000 2,148,000
KELAS VIP 898,000 675,000 620,000 2,193,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
31 3D VERTEBRA LUMBAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 430,000 1,380,000
KELAS 2 460,000 520,000 450,000 1,430,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 490,000 1,530,000
32 3D VERTEBRA LUMBAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 898,000 600,000 560,000 2,058,000
KELAS 2 898,000 625,000 580,000 2,103,000
KELAS 1 898,000 650,000 600,000 2,148,000
KELAS VIP 898,000 675,000 620,000 2,193,000
33 3D PELVIS TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 430,000 1,380,000
KELAS 2 460,000 520,000 450,000 1,430,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 490,000 1,530,000
34 3D PELVIS DENGAN KONTRAS
KELAS 3 898,000 600,000 560,000 2,058,000
KELAS 2 898,000 625,000 580,000 2,103,000
KELAS 1 898,000 650,000 600,000 2,148,000
KELAS VIP 898,000 675,000 620,000 2,193,000
35 WHOLE VERTEBRA CERVICAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000
KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
36 WHOLE VERTEBRA CERVICAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
37 WHOLE VERTEBRA THORACAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000
KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
38 WHOLE VERTEBRA THORACAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
39 WHOLE VERTEBRA LUMBAL TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
- 58 -
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000

KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
40 WHOLE VERTEBRA LUMBAL DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
41 PELVIS TANPA KONTRAS
KELAS 3 210,000 430,000 310,000 950,000
KELAS 2 210,000 450,000 330,000 990,000
KELAS 1 210,000 470,000 350,000 1,030,000
KELAS VIP 210,000 490,000 370,000 1,070,000
42 PELVIS DENGAN KONTRAS
KELAS 3 730,000 570,000 565,000 1,865,000
KELAS 2 730,000 590,000 585,000 1,905,000
KELAS 1 730,000 610,000 605,000 1,945,000
KELAS VIP 730,000 630,000 615,000 1,975,000
43 THORAX TANPA KONTRAS

KELAS 3 410,000 375,000 410,000 1,195,000
KELAS 2 410,000 395,000 430,000 1,235,000
KELAS 1 410,000 415,000 450,000 1,275,000
KELAS VIP 410,000 435,000 470,000 1,315,000
JASA
JENIS JASA
(Rp)
44 THORAX DENGAN KONTRAS
KELAS 3 770,000 600,000 500,000 1,870,000
KELAS 2 770,000 625,000 520,000 1,915,000
KELAS 1 770,000 650,000 540,000 1,960,000
KELAS VIP 770,000 675,000 560,000 2,005,000
45 WHOLE ABDOMEN TANPA KONTRAS
KELAS 3 460,000 490,000 410,000 1,360,000
KELAS 2 460,000 520,000 440,000 1,420,000
KELAS 1 460,000 550,000 470,000 1,480,000
KELAS VIP 460,000 580,000 500,000 1,540,000
46 WHOLE ABDOMEN DENGAN KONTRAS
KELAS 3 898,000 600,000 540,000 2,038,000
KELAS 2 898,000 625,000 560,000 2,083,000
KELAS 1 898,000 650,000 580,000 2,128,000
KELAS VIP 898,000 675,000 600,000 2,173,000
47 CT ANGIO CAROTIS
KELAS 3 1,440,000 884,000 1,160,000 3,484,000
KELAS 2 1,440,000 904,000 1,190,000 3,534,000
KELAS 1 1,440,000 924,000 1,220,000 3,584,000
KELAS VIP 1,440,000 964,000 1,250,000 3,654,000
48 CT ANGIO CORONER CONTRAST+CALCIUM SCORE
KELAS 3 1,440,000 884,000 1,160,000 3,484,000
KELAS 2 1,440,000 904,000 1,190,000 3,534,000
KELAS 1 1,440,000 924,000 1,220,000 3,584,000
KELAS VIP 1,440,000 964,000 1,250,000 3,654,000
49 CT ANGIO EXTERMITIES (FEMORAL)
KELAS 3 1,650,000 1,125,000 1,250,000 4,025,000
KELAS 2 1,650,000 1,175,000 1,280,000 4,105,000
KELAS 1 1,650,000 1,225,000 1,310,000 4,185,000
KELAS VIP 1,650,000 1,275,000 1,340,000 4,265,000
50 CT ANGIO OF CIRCLE OF WILLIES
KELAS 3 1,440,000 884,000 1,160,000 3,484,000
KELAS 2 1,440,000 904,000 1,190,000 3,534,000
KELAS 1 1,440,000 924,000 1,220,000 3,584,000
KELAS VIP 1,440,000 964,000 1,250,000 3,654,000
51 CT ANGIO OF CIRCLE OF WILLIES+CAROTIS
KELAS 3 1,650,000 1,125,000 1,250,000 4,025,000
KELAS 2 1,650,000 1,175,000 1,280,000 4,105,000
KELAS 1 1,650,000 1,225,000 1,310,000 4,185,000
KELAS VIP 1,650,000 1,275,000 1,340,000 4,265,000
D. CETAK FILM DIGITAL

- 59 -
1 FILM UKURAN
20 X 25 35,000 5,000 5,000 45,000
CM/PERLEMBAR
2 FILM UKURAN
28 X 35 45,000 5,000 5,000 55,000
CM/PERLEMBAR
3 FILM UKURAN
35 X 43 55,000 5,000 5,000 65,000
CM/PERLEMBAR
KETERANGAN :
a. Tarif poliklinik sesuai dengan tarif kelas 2
b. Tarif IGD dan pasien dari luar rumah sakit (OTC) sesuai dengan tarif kelas 1
c. Untuk pemeriksaan Cito jasa pelayanan ditambah 30%
d. Hasil pemeriksaan radiologi diberikan dalam bentuk Compact Disc (CD)
e. Bila hasil pemeriksaan diminta dicetak dalam bentuk film dikenakan tarif sesuai
ketentuan
f. Harga bahan sewaktu-waktu dapat berubah disesuaikan dengan harga perolehan
yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
XVI. TARIF INSTALASI LABORATORIUM
N JENIS BAHAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

O PEMERIKSAAN (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
A HEMATOLOGI
Darah Rutin
- Kelas III 22,000 9,200 13,800 45,000
- Kelas II 22,000 11,200 16,800 50,000
- Kelas I 22,000 13,200 19,800 55,000
- Kelas VIP/KLU 22,000 15,400 23,100 60,500
Darah rutin +diff
- Kelas III 27,000 9,200 13,800 50,000
- Kelas II 27,000 11,200 16,800 55,000
- Kelas I 27,000 13,400 20,100 60,500
- Kelas VIP/KLU 27,000 15,800 23,700 66,500
Darah rutin +Retikulosit
- Kelas III 27,000 9,200 13,800 50,000
- Kelas II 27,000 11,200 16,800 55,000
- Kelas I 27,000 13,400 20,100 60,500
- Kelas VIP/KLU 27,000 15,800 23,700 66,500
Darah Lengkap + LED
- Kelas III 37,000 9,200 13,800 60,000
- Kelas II 37,000 11,600 17,400 66,000
- Kelas I 37,000 14,200 21,300 72,500
- Kelas VIP/KLU 37,000 17,200 25,800 80,000
Darah Lengkap + Retikulosit
- Kelas III 45,000 9,200 13,800 68,000
- Kelas II 45,000 12,000 18,000 75,000
- Kelas I 45,000 15,000 22,500 82,500
- Kelas VIP/KLU 45,000 18,400 27,600 91,000
Darah Lengkap + Total Eosinofil/ANC
- Kelas III 37,000 9,200 13,800 60,000
- Kelas II 37,000 11,600 17,400 66,000
- Kelas I 37,000 14,200 21,300 72,500
- Kelas VIP/KLU 37,000 17,200 25,800 80,000
Total Eosinofil
- Kelas III 27,000 9,200 13,800 50,000
- Kelas II 27,000 11,200 16,800 55,000
- Kelas I 27,000 13,400 20,100 60,500
- 60 -
- Kelas VIP/KLU 27,000 15,800 23,700 66,500
Absolut Netrofil Count

- Kelas III 27,000 9,200 13,800 50,000
- Kelas II 27,000 11,200 16,800 55,000
- Kelas I 27,000 13,400 20,100 60,500
- Kelas VIP/KLU 27,000 15,800 23,700 66,500
LED
- KELAS III 10,000 6,400 9,600 26,000
- KELAS II 10,000 7,400 11,100 28,500
- KELAS I 10,000 8,400 12,600 31,000
- KELAS VIP A/B 10,000 9,600 14,400 34,000
Golongan darah + Rhesus

- Kelas III 10,000 6,000 9,000 25,000
- Kelas II 10,000 7,000 10,500 27,500
- Kelas I 10,000 8,200 12,300 30,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 9,200 13,800 33,000
G6PD
- Kelas III 100,000 22,000 33,000 155,000
- Kelas II 100,000 28,200 42,300 170,500
- Kelas I 100,000 35,000 52,500 187,500
- Kelas VIP/KLU 100,000 42,400 63,600 206,000

HB Elektroforesa
- Kelas III 220,000 32,000 48,000 300,000
- Kelas II 220,000 44,000 66,000 330,000
- Kelas I 220,000 57,200 85,800 363,000
- Kelas VIP/KLU 220,000 71,600 107,400 399,000
Morfologi Darah Tepi
- Kelas III 10,000 15,750 47,250 73,000
- Kelas II 10,000 17,500 52,500 80,000
- Kelas I 10,000 19,500 58,500 88,000
- Kelas VIP/KLU 10,000 21,750 65,250 97,000
IT Ratio
- Kelas III 10,000 13,250 39,750 63,000
- Kelas II 10,000 15,000 45,000 70,000
- Kelas I 10,000 16,750 50,250 77,000
- Kelas VIP/KLU 10,000 18,625 55,875 84,500
Limfosit Plasma Biru
- Kelas III 10,000 13,250 39,750 63,000
- Kelas II 10,000 15,000 45,000 70,000
- Kelas I 10,000 16,750 50,250 77,000
- Kelas VIP/KLU 10,000 18,625 55,875 84,500
Malaria slide
- Kelas III 15,000 14,500 43,500 73,000
- Kelas II 15,000 16,250 48,750 80,000
- Kelas I 15,000 18,250 54,750 88,000
- Kelas VIP/KLU 15,000 20,500 61,500 97,000
Malaria ( Rapid)
- Kelas III 60,000 5,000 15,000 80,000
- Kelas II 60,000 7,000 21,000 88,000
- Kelas I 60,000 9,250 27,750 97,000
- Kelas VIP/KLU 60,000 11,500 34,500 106,000
Mikrofilaria
- Kelas III 10,000 13,250 39,750 63,000
- Kelas II 10,000 15,000 45,000 70,000
- Kelas I 10,000 16,750 50,250 77,000
- Kelas VIP/KLU 10,000 18,625 55,875 84,500
B HEMOSTASIS
Masa Pembekuan
- Kelas III 10,000 3,125 9,375 22,500
- Kelas II 10,000 3,750 11,250 25,000
- Kelas I 10,000 4,375 13,125 27,500
- 61 -
- Kelas VIP/KLU 10,000 5,000 15,000 30,000

Masa Perdarahan
- Kelas III 10,000 3,125 9,375 22,500
- Kelas II 10,000 3,750 11,250 25,000
- Kelas I 10,000 4,375 13,125 27,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 5,000 15,000 30,000
Protombine Time
- Kelas III 26,000 9,600 14,400 50,000
- Kelas II 26,000 11,600 17,400 55,000
- Kelas I 26,000 13,800 20,700 60,500
- Kelas VIP/KLU 26,000 16,200 24,300 66,500
INR
- Kelas III 26,000 9,600 14,400 50,000
- Kelas II 26,000 11,600 17,400 55,000
- Kelas I 26,000 13,800 20,700 60,500
- Kelas VIP/KLU 26,000 16,200 24,300 66,500
APTT
- Kelas III 31,000 9,600 14,400 55,000
- Kelas II 31,000 11,800 17,700 60,500
- Kelas I 31,000 14,200 21,300 66,500
- Kelas VIP/KLU 31,000 16,800 25,200 73,000

Fibrinogen
- Kelas III 50,000 9,600 14,400 74,000
- Kelas II 50,000 12,600 18,900 81,500
- Kelas I 50,000 15,800 23,700 89,500
- Kelas VIP/KLU 50,000 19,200 28,800 98,000
D Dimer
- Kelas III 154,000 14,400 21,600 190,000
- Kelas II 154,000 22,400 33,600 210,000
- Kelas I 154,000 30,400 45,600 230,000
- Kelas VIP/KLU 154,000 39,600 59,400 253,000
D dimer exclucion
- Kelas III 200,000 14,400 21,600 236,000
- Kelas II 200,000 24,000 36,000 260,000
- Kelas I 200,000 34,200 51,300 285,500
- Kelas VIP/KLU 200,000 45,600 68,400 314,000
C URINE
Urine Lengkap
- Kelas III 10,000 6,000 14,000 30,000
- Kelas II 10,000 6,900 16,100 33,000
- Kelas I 10,000 7,950 18,550 36,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 9,000 21,000 40,000
Tes kehamilan
- Kelas III 10,000 3,000 7,500 20,000
- Kelas II 10,000 3,600 9,000 22,000
- Kelas I 10,000 4,350 10,875 24,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 5,100 12,750 27,000
Benzodiazepim
- Kelas III 30,000 5,000 15,000 50,000
- Kelas II 30,000 6,250 18,750 55,000
- Kelas I 30,000 7,625 22,875 60,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 9,125 27,375 66,500
Morfin
- Kelas III 30,000 5,000 15,000 50,000
- Kelas II 30,000 6,250 18,750 55,000
- Kelas I 30,000 7,625 22,875 60,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 9,125 27,375 66,500
Amphetamin
- Kelas III 30,000 5,000 15,000 50,000
- Kelas II 30,000 6,250 18,750 55,000
- Kelas I 30,000 7,625 22,875 60,500
- 62 -
- Kelas VIP/KLU 30,000 9,125 27,375 66,500

THC
- Kelas III 30,000 5,000 15,000 50,000
- Kelas II 30,000 6,250 18,750 55,000
- Kelas I 30,000 7,625 22,875 60,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 9,125 27,375 66,500
Coccain
- Kelas III 30,000 5,000 15,000 50,000
- Kelas II 30,000 6,250 18,750 55,000
- Kelas I 30,000 7,625 22,875 60,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 9,125 27,375 66,500
Narkoba 3 Parameter (3 in 1)
- Kelas III 50,000 13,750 41,250 105,000
- Kelas II 50,000 16,375 49,125 115,500
- Kelas I 50,000 19,250 57,750 127,000
- Kelas VIP/KLU 50,000 22,500 67,500 140,000
Narkoba 5 Parameter (5 in 1)
- Kelas III 90,000 11,250 33,750 135,000
- Kelas II 90,000 14,625 43,875 148,500
- Kelas I 90,000 18,375 55,125 163,500
- Kelas VIP/KLU 90,000 22,500 67,500 180,000

Protein Urin
- Kelas III 10,000 6,000 14,000 30,000
- Kelas II 10,000 6,900 16,100 33,000
- Kelas I 10,000 7,950 18,550 36,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 9,000 21,000 40,000
APT test
- Kelas III 10,000 5,000 15,000 30,000
- Kelas II 10,000 5,750 17,250 33,000
- Kelas I 10,000 6,625 19,875 36,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 7,500 22,500 40,000
D FAECES
Faeces Lengkap
- Kelas III 10,000 5,000 15,000 30,000
- Kelas II 10,000 5,750 17,250 33,000
- Kelas I 10,000 6,625 19,875 36,500
- Kelas VIP/KLU
10,000 7,500 22,500 40,000
Darah samar ( Benzidin test
- Kelas III 52,500 5,625 16,875 75,000
- Kelas II 52,500 7,375 22,125 82,000
- Kelas I 52,500 9,250 27,750 89,500
- Kelas VIP/KLU 52,500 11,375 34,125 98,000
E KIMIA
SGOT
- Kelas III 14,500 6,200 9,300 30,000
- Kelas II 14,500 7,400 11,100 33,000
- Kelas I 14,500 8,800 13,200 36,500
- Kelas VIP/KLU 14,500 10,200 15,300 40,000
SGPT
- Kelas III 14,500 6,200 9,300 30,000
- Kelas II 14,500 7,400 11,100 33,000
- Kelas I 14,500 8,800 13,200 36,500
- Kelas VIP/KLU 14,500 10,200 15,300 40,000
Protein Total
- Kelas III 12,000 7,200 10,800 30,000
- Kelas II 12,000 8,400 12,600 33,000
- Kelas I 12,000 9,800 14,700 36,500
- Kelas VIP/KLU 12,000 11,200 16,800 40,000
Albumin
- Kelas III 12,000 7,200 10,800 30,000
- 63 -
- Kelas II 12,000 8,400 12,600 33,000

- Kelas I 12,000 9,800 14,700 36,500
- Kelas VIP/KLU 12,000 11,200 16,800 40,000
Globulin
- Kelas III 12,000 7,200 10,800 30,000
- Kelas II 12,000 8,400 12,600 33,000
- Kelas I 12,000 9,800 14,700 36,500
- Kelas VIP/KLU 12,000 11,200 16,800 40,000
Protein Total/Albumin/Globulin
- Kelas III 24,000 14,400 21,600 60,000
- Kelas II 24,000 16,800 25,200 66,000
- Kelas I 24,000 19,200 28,800 72,000
- Kelas VIP/KLU 24,000 22,000 33,000 79,000
Alkali phosphatase
- Kelas III 17,000 7,200 10,800 35,000
- Kelas II 17,000 8,600 12,900 38,500
- Kelas I 17,000 10,140 15,210 42,350
- Kelas VIP/KLU 17,000 11,800 17,700 46,500
Gamma GT
- Kelas III 20,000 7,200 10,800 38,000
- Kelas II 20,000 8,800 13,200 42,000
- Kelas I 20,000 10,400 15,600 46,000
- Kelas VIP/KLU 20,000 12,200 18,300 50,500

Bilirubin Total
- Kelas III 15,000 6,000 9,000 30,000
- Kelas II 15,000 7,200 10,800 33,000
- Kelas I 15,000 8,520 12,780 36,300
- Kelas VIP/KLU 15,000 10,000 15,000 40,000
Bilirubin Direk
- Kelas III 15,000 6,000 9,000 30,000
- Kelas II 15,000 7,200 10,800 33,000
- Kelas I 15,000 8,520 12,780 36,300
- Kelas VIP/KLU 15,000 10,000 15,000 40,000
Bilirubin Indirek
- Kelas III 10,000 4,000 6,000 20,000
- Kelas II 10,000 4,800 7,200 22,000
- Kelas I 10,000 5,600 8,400 24,000
- Kelas VIP/KLU 10,000 6,600 9,900 26,500
Amilase
- Kelas III 84,000 14,400 21,600 120,000
- Kelas II 84,000 19,200 28,800 132,000
- Kelas I 84,000 24,400 36,500 145,000
- Kelas VIP/KLU 84,000 30,400 45,500 160,000
Lipase
- Kelas III 84,000 14,400 21,600 120,000
- Kelas II 84,000 19,200 28,800 132,000
- Kelas I 84,000 24,400 36,600 145,000
- Kelas VIP/KLU 84,000 30,400 45,600 160,000
LDH
- Kelas III 40,000 8,000 12,000 60,000
- Kelas II 40,000 10,400 15,600 66,000
- Kelas I 40,000 12,800 19,200 72,000
- Kelas VIP/KLU 40,000 15,600 23,400 79,000
Ureum darah
- Kelas III 15,000 6,200 9,300 30,500
- Kelas II 15,000 7,200 10,800 33,000
- Kelas I 15,000 8,400 12,600 36,000
- Kelas VIP/KLU 15,000 10,000 15,000 40,000
eGFR
- Kelas III 15,500 6,200 9,300 31,000
- Kelas II 15,500 7,400 11,100 34,000
- Kelas I 15,500 8,800 13,200 37,500
- Kelas VIP 15,500 10,300 15,450 41,250
- 64 -
Kreatinin
- Kelas III 15,500 6,200 9,300 31,000
- Kelas II 15,500 7,400 11,100 34,000
- Kelas I 15,500 8,800 13,200 37,500
- Kelas VIP 15,500 10,300 15,450 41,250
Asam Urat
- Kelas III 15,500 6,200 9,300 31,000
- Kelas II 15,500 7,400 11,100 34,000
- Kelas I 15,500 8,800 13,200 37,500
- Kelas VIP/KLU 15,500 10,300 15,450 41,250
Glukosa sewaktu
- Kelas III 12,000 4,200 6,300 22,500
- Kelas II 12,000 5,200 7,800 25,000
- Kelas I 12,000 6,200 9,300 27,500
- Kelas VIP/KLU 12,000 7,200 10,800 30,000
Glukosa puasa
- Kelas III 12,000 4,200 6,300 22,500
- Kelas II 12,000 5,200 7,800 25,000
- Kelas I 12,000 6,200 9,300 27,500
- Kelas VIP/KLU 12,000 7,200 10,800 30,000

Glukosa 2 jam PP
- Kelas III 8,000 5,800 7,500 22,500
- Kelas II 8,000 6,800 9,000 25,000
- Kelas I 8,000 7,800 10,000 27,500
- Kelas VIP/KLU 8,000 8,800 12,000 30,000
Glukosa sewaktu (POCT)
- Kelas III 8,000 5,800 7,500 22,500
- Kelas II 8,000 6,800 9,000 25,000
- Kelas I 8,000 7,800 10,000 27,500
- Kelas VIP/KLU 8,000 8,800 12,000 30,000
HbA1c
- Kelas III 105,000 9,000 21,000 135,000
- Kelas II 105,000 13,500 31,500 150,000
- Kelas I 105,000 18,000 42,000 165,000
- Kelas VIP/KLU 105,000 22,950 53,550 181,500
Cholesterol
- Kelas III 15,000 6,200 9,300 30,500
- Kelas II 15,000 7,200 10,800 33,000
- Kelas I 15,000 8,400 12,600 36,000
- Kelas VIP/KLU 15,000 10,000 15,000 40,000
Trygliserida
- Kelas III 18,000 6,000 9,000 33,000
- Kelas II 18,000 7,200 10,800 36,000
- Kelas I 18,000 9,600 14,400 42,000
- Kelas VIP/KLU 18,000 12,000 18,000 48,000
HDL Cholesterol
- Kelas III 17,000 6,000 9,000 32,000
- Kelas II 17,000 7,200 10,800 35,000
- Kelas I 17,000 8,600 12,900 38,500
- Kelas VIP/KLU 17,000 10,200 15,300 42,500
LDL Cholesterol
- Kelas III 8,000 5,800 8,700 22,500
- Kelas II 8,000 6,800 10,200 25,000
- Kelas I 8,000 7,800 11,700 27,500
- Kelas VIP/KLU 8,000 8,800 13,200 30,000
LDL Direk
- Kelas III 25,000 8,000 12,000 45,000
- Kelas II 25,000 9,400 14,100 48,500
- Kelas I 25,000 11,400 17,100 53,500
- Kelas VIP/KLU 25,000 12,800 19,200 57,000
- 65 -
HDL Direk
- Kelas III 25,000 8,000 12,000 45,000
- Kelas II 25,000 9,400 14,100 48,500
- Kelas I 25,000 11,400 17,100 53,500
- Kelas VIP/KLU 25,000 12,800 19,200 57,000
Natrium Darah
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500
Kalium Darah
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500
Clorida Darah
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500

Natrium Urin
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500
Kalium Urin
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500
Clorida Urin
- Kelas III 20,000 8,000 12,000 40,000
- Kelas II 20,000 9,600 14,400 44,000
- Kelas I 20,000 11,400 17,100 48,500
- Kelas VIP/KLU 20,000 13,400 20,100 53,500
Kalsium
- Kelas III 25,000 8,000 12,000 45,000
- Kelas II 25,000 9,400 14,100 48,500
- Kelas I 25,000 11,400 17,100 53,500
- Kelas VIP/KLU 25,000 13,600 20,400 59,000
Magnesium
- Kelas III 25,000 8,000 12,000 45,000
- Kelas II 25,000 9,400 14,100 48,500
- Kelas I 25,000 11,400 17,100 53,500
- Kelas VIP/KLU 25,000 13,600 20,400 59,000
Analisa Gas Darah
- Kelas III 240,000 8,000 12,000 260,000
- Kelas II 240,000 18,400 27,600 286,000
- Kelas I 240,000 29,800 44,700 314,500
- Kelas VIP/KLU 240,000 42,400 63,600 346,000
Serum Iron
- Kelas III 48,000 8,800 13,200 70,000
- Kelas II 48,000 11,600 17,400 77,000
- Kelas I 48,000 14,600 21,900 84,500
- Kelas VIP/KLU 48,000 18,000 27,000 93,000
TIBC
- Kelas III 48,000 8,800 13,200 70,000
- Kelas II 48,000 11,600 17,400 77,000
- Kelas I 48,000 14,600 21,900 84,500
- Kelas VIP/KLU 48,000 18,000 27,000 93,000
- 66 -
Ferritin (ElFA)
- Kelas III 131,000 8,000 12,000 151,000
- Kelas II 131,500 13,400 20,100 165,000
- Kelas I 131,500 20,000 30,000 181,500
- Kelas VIP/KLU 131,500 27,400 41,100 200,000
Ferritin (FIA)
- Kelas III 148,000 6,000 14,000 168,000
- Kelas II 148,000 11,100 25,900 185,000
- Kelas I 148,000 16,800 39,200 204,000
- Kelas VIP/KLU 148,000 22,800 53,200 224,000
F PENANDA JANTUNG
CKMB FIA
- Kelas III 140,000 12,000 28,000 180,000
- Kelas II 140,000 17,400 40,600 198,000
- Kelas I 140,000 23,400 54,600 218,000
- Kelas VIP/KLU 140,000 29,700 69,300 239,000
CKMB
- Kelas III 45,000 14,000 21,000 80,000
- Kelas II 45,000 17,200 25,800 88,000
- Kelas I 45,000 20,400 30,600 96,000
- Kelas VIP/KLU 45,000 24,400 36,600 106,000

Troponin I
- Kelas III 155,000 14,000 21,000 190,000
- Kelas II 155,000 21,600 32,400 209,000
- Kelas I 155,000 30,000 45,000 230,000
- Kelas VIP/KLU 155,000 39,200 58,800 253,000
Troponin I ultra
- Kelas III 319,000 14,000 21,000 354,000
- Kelas II 324,000 26,000 39,000 389,000
- Kelas I 324,000 41,600 62,400 428,000
- Kelas VIP/KLU 324,000 58,800 88,200 471,000
G IMUNOLOGI
Widal
- Kelas III 30,000 6,000 14,000 50,000
- Kelas II 30,000 7,500 17,500 55,000
- Kelas I 30,000 9,150 21,350 60,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 10,950 25,550 66,500
Salmonella IgG/IgM
- Kelas III 40,000 12,000 28,000 80,000
- Kelas II 40,000 14,400 33,600 88,000
- Kelas I 40,000 16,800 39,200 96,000
- Kelas VIP/KLU 40,000 19,800 46,200 106,000
Salmonella (TUBEX)
- Kelas III 80,000 12,000 28,000 120,000
- Kelas II 90,000 12,600 29,400 132,000
- Kelas I 90,000 16,500 38,500 145,000
- Kelas VIP/KLU 90,000 21,000 49,000 160,000
DENGUE IgG/IgM
- Kelas III 67,000 15,000 35,000 117,000
- Kelas II 67,000 18,600 43,400 129,000
- Kelas I 67,000 22,500 52,500 142,000
- Kelas VIP/KLU 67,000 26,700 62,300 156,000
Dengue Antigen NS 1
- Kelas III 80,000 15,000 35,000 130,000
- Kelas II 80,000 18,900 44,100 143,000
- Kelas I 80,000 23,100 53,900 157,000
- Kelas VIP/KLU 80,000 27,900 65,100 173,000
CRP & HsCrp
- Kelas III 80,000 12,000 18,000 110,000
- Kelas II 80,000 16,400 24,600 121,000
- Kelas I 80,000 21,200 31,800 133,000
- 67 -
- Kelas VIP/KLU 80,000 26,400 39,600 146,000

CRP
- Kelas III 25,000 12,000 18,000 55,000
- Kelas II 25,000 14,000 21,000 60,000
- Kelas I 25,000 16,400 24,600 66,000
- Kelas VIP/KLU 25,000 19,000 28,500 72,500
Rematoid Faktor
- Kelas III 30,000 9,000 21,000 60,000
- Kelas II 30,000 10,800 25,200 66,000
- Kelas I 30,000 12,900 30,100 73,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 14,700 34,300 79,000
ASTO
- Kelas III 30,000 9,000 21,000 60,000
- Kelas II 30,000 10,800 25,200 66,000
- Kelas I 30,000 12,900 30,100 73,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 14,700 34,300 79,000
TPHA
- Kelas III 30,000 9,000 21,000 60,000
- Kelas II 30,000 10,800 25,200 66,000
- Kelas I 30,000 12,900 30,100 73,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 14,700 34,300 79,000

Syphilis rapid
- Kelas III 30,000 9,000 21,000 60,000
- Kelas II 30,000 10,800 25,200 66,000
- Kelas I 30,000 12,900 30,100 73,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 14,700 34,300 79,000
VDRL / RPR
- Kelas III 15,000 7,500 17,500 40,000
- Kelas II 15,000 8,700 20,300 44,000
- Kelas I 15,000 10,050 23,450 48,500
- Kelas VIP/KLU 15,000 11,400 26,600 53,000
Pap TB
- Kelas III 65,000 10,500 24,500 100,000
- Kelas II 65,000 13,500 31,500 110,000
- Kelas I 65,000 16,800 39,200 121,000
- Kelas VIP/KLU 65,000 20,400 47,600 133,000
ANTI HAVIgG/ IgM KUALITATIF
- Kelas III 80,000 9,000 21,000 110,000
- Kelas II 80,000 12,300 28,700 121,000
- Kelas I 80,000 15,900 37,100 133,000
- Kelas VIP/KLU 80,000 19,800 46,200 146,000
ANTI HAV IgM ELFA
- Kelas III 225,000 16,000 24,000 265,000
- Kelas II 225,000 26,800 40,200 292,000
- Kelas I 225,000 38,400 57,600 321,000
- Kelas VIP/KLU 225,000 50,800 76,200 352,000
ANTI HAV Total ELFA
- Kelas III 240,000 16,000 24,000 280,000
- Kelas II 240,000 27,200 40,800 308,000
- Kelas I 240,000 39,600 59,400 339,000
- Kelas VIP/KLU 240,000 53,200 79,800 373,000
HBsAg Rapid
- Kelas III 25,000 6,000 14,000 45,000
- Kelas II 25,000 7,350 17,150 49,500
- Kelas I 25,000 8,850 20,650 54,500
- Kelas VIP/KLU 25,000 10,500 24,500 60,000
HBsAg ELFA
- Kelas III 88,000 10,800 16,200 115,000
- Kelas II 88,000 15,600 23,400 127,000
- Kelas I 88,000 20,400 30,600 139,000
- Kelas VIP/KLU 88,000 26,000 39,000 153,000
- 68 -
Anti HBS /HbsAb rapid

- Kelas III 30,000 10,500 24,500 65,000
- Kelas II 30,000 12,450 29,050 71,500
- Kelas I 30,000 14,550 33,950 78,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 16,800 39,200 86,000
Anti HBS ELFA

- Kelas III 85,000 12,000 18,000 115,000
- Kelas II 85,000 16,600 24,900 126,500
- Kelas I 85,000 21,600 32,400 139,000
- Kelas VIP/KLU 85,000 27,200 40,800 153,000
Anti Hbe
- Kelas III 200,000 12,000 18,000 230,000
- Kelas II 200,000 21,200 31,800 253,000
- Kelas I 200,000 31,200 46,800 278,000
- Kelas VIP/KLU 200,000 42,400 63,600 306,000
Anti Hbc IgM

- Kelas III 252,000 19,200 28,800 300,000
- Kelas II 252,000 31,200 46,800 330,000
- Kelas I 252,000 44,400 66,600 363,000
- Kelas VIP/KLU 252,000 58,800 88,200 399,000

Anti Hbc Total
- Kelas III 145,000 30,000 45,000 220,000
- Kelas II 145,000 38,800 58,200 242,000
- Kelas I 145,000 48,400 72,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 145,000 59,200 88,800 293,000
Anti HCV Rapid
- Kelas III 30,000 10,500 24,500 65,000
- Kelas II 30,000 12,450 29,050 71,500
- Kelas I 30,000 14,550 33,950 78,500
- Kelas VIP/KLU 30,000 16,800 39,200 86,000
Anti HCV ELFA
- Kelas III 185,000 16,000 24,000 225,000
- Kelas II 185,000 25,000 37,500 247,500
- Kelas I 185,000 34,800 52,200 272,000
- Kelas VIP/KLU 185,000 46,000 69,000 300,000
HIV Penyaring
- Kelas III 30,000 12,000 28,000 70,000
- Kelas II 30,000 14,100 32,900 77,000
- Kelas I 30,000 16,500 38,500 85,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 19,050 44,450 93,500
Anti HIV penyaring
(1,2 3 )
- Kelas III 90,000 12,000 28,000 130,000
- Kelas II 90,000 15,900 37,100 143,000
- Kelas I 90,000 20,100 46,900 157,000
- Kelas VIP/KLU 90,000 24,900 58,100 173,000
CD4 non subsidi
- Kelas III 200,000 24,000 16,000 240,000
- Kelas II 200,000 38,400 25,600 264,000
- Kelas I 200,000 54,000 36,000 290,000
- Kelas VIP/KLU 200,000 71,400 47,600 319,000
TSH Neonatus
- Kelas III 58,000 9,600 22,400 90,000
- Kelas II 58,000 12,300 28,700 99,000
- Kelas I 58,000 15,300 35,700 109,000
- Kelas VIP/KLU 58,000 18,600 43,400 120,000
TSH
- Kelas III 110,000 12,000 18,000 140,000
- Kelas II 110,000 17,600 26,400 154,000
- Kelas I 110,000 23,600 35,400 169,000
- 69 -
- Kelas VIP/KLU 110,000 30,400 45,600 186,000

TSH ELFA
- Kelas III 80,000 16,000 24,000 120,000
- Kelas II 80,000 20,800 31,200 132,000
- Kelas I 80,000 26,000 39,000 145,000
- Kelas VIP/KLU 80,000 32,000 48,000 160,000
T3
- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
T3 ELFA
- Kelas III 85,000 16,000 24,000 125,000
- Kelas II 85,000 21,000 31,500 137,500
- Kelas I 85,000 26,400 39,600 151,000
- Kelas VIP/KLU 85,000 32,400 48,600 166,000
T4
- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000

T4 ELFA
- Kelas III 85,000 16,000 24,000 125,000
- Kelas II 85,000 21,000 31,500 137,500
- Kelas I 85,000 26,400 39,600 151,000
- Kelas VIP/KLU 85,000 32,400 48,600 166,000
FT3
- Kelas III 160,000 20,000 30,000 210,000
- Kelas II 160,000 28,400 42,600 231,000
- Kelas I 160,000 37,600 56,400 254,000
- Kelas VIP/KLU 160,000 48,000 72,000 280,000
FT4
- Kelas III 160,000 20,000 30,000 210,000
- Kelas II 160,000 28,400 42,600 231,000
- Kelas I 160,000 37,600 56,400 254,000
- Kelas VIP/KLU 160,000 48,000 72,000 280,000
IgE Total
- Kelas III 150,000 16,000 24,000 190,000
- Kelas II 150,000 23,600 35,400 209,000
- Kelas I 150,000 32,000 48,000 230,000
- Kelas VIP/KLU 150,000 41,200 61,800 253,000
Anti toxoplasma IgG
- Kelas III 108,000 16,800 25,200 150,000
- Kelas II 108,000 22,800 34,200 165,000
- Kelas I 108,000 29,400 44,100 181,500
- Kelas VIP/KLU 108,000 36,800 55,200 200,000
Anti toxoplasma IgM
- Kelas III 108,000 16,800 25,200 150,000
- Kelas II 108,000 22,800 34,200 165,000
- Kelas I 108,000 29,400 44,100 181,500
- Kelas VIP/KLU 108,000 36,800 55,200 200,000
Anti Rubella IgG
- Kelas III 108,000 16,800 25,200 150,000
- Kelas II 108,000 22,800 34,200 165,000
- Kelas I 108,000 29,400 44,100 181,500
- Kelas VIP/KLU 108,000 36,800 55,200 200,000
Anti Rubella IgM
- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
- 70 -
Anti CMV IgG

- Kelas III 108,000 16,800 25,200 150,000
- Kelas II 108,000 22,800 34,200 165,000
- Kelas I 108,000 29,400 44,100 181,500
- Kelas VIP/KLU 108,000 36,800 55,200 200,000
Anti CMV IgM

- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
Anti HSV 1 IgG

- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
Anti HSV 1 IgM

- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000

Anti HSV 2 IgG
- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
Anti HSV 2 IgM
- Kelas III 180,000 16,000 24,000 220,000
- Kelas II 180,000 24,800 37,200 242,000
- Kelas I 180,000 34,400 51,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 180,000 45,200 67,800 293,000
Tes Cepat Molekular (TCM)/PCR TB
- Kelas III 270000 20,000 30,000 320,000
- Kelas II 270000 32,800 49,200 352,000
- Kelas I 270000 46,800 70,200 387,000
- Kelas VIP/KLU 270000 62,000 93,000 425,000
Tes Cepat Molekular (TCM) ( program)
- Kelas III 2000 3000 20,000 25000
- Kelas II 2000 3000 20,000 25000
- Kelas I 2000 3000 20,000 25000
- Kelas VIP/KLU 2000 3000 20,000 25000
H PENANDA TUMOR
Ca 125 (ELFA)
- Kelas III 186,000 16,000 24,000 226,000
- Kelas II 186,000 25,200 37,800 249,000
- Kelas I 186,000 35,200 52,800 274,000
- Kelas VIP/KLU 186,000 46,000 69,000 301,000
Ca 19.9
- Kelas III 250,000 16,000 24,000 290,000
- Kelas II 250,000 27,600 41,400 319,000
- Kelas I 250,000 40,400 60,600 351,000
- Kelas VIP/KLU 250,000 54,400 81,600 386,000
CEA
- Kelas III 200,000 16,000 24,000 240,000
- Kelas II 200,000 25,600 38,400 264,000
- Kelas I 200,000 36,200 54,300 290,500
- Kelas VIP/KLU 200,000 48,000 72,000 320,000
AFP
- Kelas III 150,000 20,000 30,000 200,000
- Kelas II 150,000 28,000 42,000 220,000
- Kelas I 150,000 36,800 55,200 242,000
- 71 -
- Kelas VIP/KLU 150,000 45,200 67,800 263,000

I MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Gram
- Kelas III 15,000 6,250 18,750 40,000
- Kelas II 15,000 7,250 21,750 44,000
- Kelas I 15,000 8,250 24,750 48,000
- Kelas VIP/KLU 15,000 9,500 28,500 53,000
Pemeriksaan difteri
- Kelas III 30,000 10,000 30,000 70,000
- Kelas II 30,000 11,750 35,250 77,000
- Kelas I 30,000 13,750 41,250 85,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 15,875 47,625 93,500
Pemeriksaan BTA sputum (1x)
- Kelas III 15,000 6,250 18,750 40,000
- Kelas II 15,000 7,250 21,750 44,000
- Kelas I 15,000 8,250 24,750 48,000
- Kelas VIP/KLU 15,000 9,500 28,500 53,000
Pemulasan KOH
- Kelas III 10,000 6,250 18,750 35,000
- Kelas II 10,000 7,125 21,375 38,500
- Kelas I 10,000 8,125 24,375 42,500
- Kelas VIP/KLU 10,000 9,188 27,563 46,750

Pemeriksaan LEPRA
- Kelas III 30,000 10,000 30,000 70,000
- Kelas II 30,000 11,750 35,250 77,000
- Kelas I 30,000 13,750 41,250 85,000
- Kelas VIP/KLU 30,000 15,875 47,625 93,500
Kultur dan Resistensi
- Kelas III 200,000 22,800 53,200 276,000
- Kelas II 200,000 31,050 72,450 303,500
- Kelas I 200,000 40,050 93,450 333,500
- Kelas VIP/KLU 200,000 50,100 116,900 367,000
J LAIN-LAIN
Analisa Cairan Otak
- Kelas III 80,000 32,000 48,000 160,000
- Kelas II 80,000 38,400 57,600 176,000
- Kelas I 80,000 45,600 68,400 194,000
- Kelas VIP/KLU 80,000 53,200 79,800 213,000
Analisa Cairan
- Kelas III 100,000 32,000 48,000 180,000
- Kelas II 100,000 39,200 58,800 198,000
- Kelas I 100,000 47,200 70,800 218,000
- Kelas VIP/KLU 100,000 56,000 84,000 240,000
Analisa Cairan + LDH
- Kelas III 140,000 32,000 48,000 220,000
- Kelas II 140,000 40,800 61,200 242,000
- Kelas I 140,000 50,400 75,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 140,000 60,800 91,200 292,000
Analisa Cairan sendi
- Kelas III 140,000 32,000 48,000 220,000
- Kelas II 140,000 40,800 61,200 242,000
- Kelas I 140,000 50,400 75,600 266,000
- Kelas VIP/KLU 140,000 60,800 91,200 292,000
Analisa sperma
- Kelas III 60,000 16,000 24,000 100,000
- Kelas II 60,000 20,000 30,000 110,000
- Kelas I 60,000 24,400 36,600 121,000
- Kelas VIP/KLU 60,000 29,200 43,800 133,000
K Flebotomi bayi
Lancet 10,000 10,000
Wing needle 8,000 8,000
- 72 -
KETERANGAN :
a. Tarif poliklinik sesuai dengan tarif kelas II ;
b. Tarif UGD sesuai dengan tarif kelas I ;
c. Untuk pemeriksaan cito jasa pelayanan x 30% ;
d. Tarif sore disesuaikan dengan kelas I ;
e. Harga bahan sewaktu-waktu dapat berubah disesuaikan dengan harga pasar yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD.
XV. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

O PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp) (Rp)
I HISTOPATOLOGI
1 Biopsi/Jaringan Kecil
Kelas III 40,000 110,000 150,000 300,000
Kelas II 40,000 125,000 165,000 330,000
Kelas I 40,000 140,000 180,000 360,000
Kelas VIP/KLU 40,000 160,000 200,000 400,000
2 Jaringan Sedang
Kelas III 40,000 160,000 200,000 400,000
Kelas II 40,000 175,000 215,000 430,000
Kelas I 40,000 190,000 23,000 253,000
Kelas VIP/KLU 40,000 210,000 250,000 500,000
3 Jaringan Besar
Kelas III 40,000 210,000 250,000 500,000
Kelas II 40,000 225,000 265,000 530,000
Kelas I 40,000 240,000 280,000 560,000
Kelas VIP/KLU 40,000 260,000 300,000 600,000
4 VC Jaringan Kecil
Kelas III 40,000 460,000 500,000 1,000,000
Kelas II 40,000 510,000 550,000 1,100,000
Kelas I 40,000 560,000 600,000 1,200,000
Kelas VIP/KLU 40,000 610,000 650,000 1,300,000
5 VC Jaringan Besar/Batas Sayatan
Kelas III 40,000 585,000 625,000 1,250,000
Kelas II 40,000 635,000 675,000 1,350,000
Kelas III 40,000 685,000 725,000 1,450,000
Kelas VIP/KLU 40,000 735,000 775,000 1,550,000
6 Konsul Slide 100,000 100,000 200,000

II BIOPSI KHUSUS
1 Biopsi Hati, Ginjal, Sumsum Tulang
Kelas III 40,000 185,000 225,000 450,000
Kelas II 40,000 200,000 240,000 480,000
Kelas I 40,000 215,000 255,000 510,000
Kelas VIP/KLU 40,000 235,000 275,000 550,000
2 Biopsi Esofagus, Gaster, Colon
Kelas III 40,000 160,000 200,000 400,000
Kelas II 40,000 175,000 215,000 430,000
Kelas I 40,000 190,000 230,000 460,000
Kelas VIP/KLU 40,000 210,000 250,000 500,000
- 73 -
III SITOLOGI
1 Pap Test Konvensional, Sputum 1x
Kelas III 15,000 47,500 62,500 125,000
Kelas II 15,000 52,500 67,500 135,000
Kelas I 15,000 57,500 72,500 145,000
Kelas VIP/KLU 15,000 62,500 77,500 155,000
2 Pap Test Liquid Based
Kelas III 40,000 85,000 125,000 250,000
Kelas II 40,000 90,000 130,000 260,000
Kelas I 40,000 95,000 135,000 270,000
Kelas VIP/KLU 40,000 100,000 140,000 280,000
3 Cairan Pleura/ Ascites / LCS, bilasan
Kelas III 40,000 110,000 150,000 300,000
Kelas II 40,000 115,000 155,000 310,000
Kelas I 40,000 120,000 160,000 320,000
Kelas VIP/KLU 40,000 125,000 165,000 330,000
4 Sputum 3x, urine serial 3x

Kelas III 40,000 110,000 150,000 300,000
Kelas II 40,000 115,000 155,000 310,000
Kelas III 40,000 120,000 160,000 320,000
Kelas VIP/KLU 40,000 125,000 165,000 330,000

O PEMERIKSAAN (Rp) (Rp) (RP) (Rp)
5 Sikatan, Aspirasi
Kelas III 40,000 135,000 175,000 350,000
Kelas II 40,000 140,000 180,000 360,000
Kelas I 40,000 145,000 185,000 370,000
Kelas VIP/KLU 40,000 150,000 190,000 380,000
6 FNAB dengan tindakan
Kelas III 40,000 210,000 250,000 500,000
Kelas II 40,000 215,000 255,000 510,000
Kelas I 40,000 220,000 260,000 520,000
Kelas VIP/KLU 40,000 225,000 265,000 530,000
7 FNAB Deep ( Thorax, Abdomen, Tulang dengan Guiding CT-Scan/USG/Flouroscopy)
Kelas III 40,000 315,000 355,000 710,000
Kelas II 40,000 320,000 360,000 720,000
Kelas I 40,000 325,000 365,000 730,000
Kelas VIP/KLU 40,000 330,000 370,000 740,000
KETERANGAN :
a.Tarif poliklinik sesuai dengan tarif kelas II ;

b.Tarif UGD sesuai dengan tarif kelas I ;
c.Untuk pemeriksaan cito jasa pelayanan x 30% ;
d.Tarif sore disesuaikan dengan kelas I ;
e.Harga bahan sewaktu-waktu dapat berubah disesuaikan dengan harga pasar yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD.
- 74 -
XVI. TARIF TINDAKAN INSTALASI RAWAT INAP
JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 PUNGSI SUMSUM TULANG
Kelas III 38,400 57,600 96,000
Kelas II 64,000 96,000 160,000
Kelas I 80,000 120,000 200,000
Kelas VIP A / B 104,000 156,000 260,000
2 VENA SECTION
Kelas III 48,000 72,000 120,000
Kelas II 80,000 120,000 200,000
Kelas I 100,000 150,000 250,000
Kelas VIP A / B 120,000 180,000 300,000
3 PEMASANGAN MAAGSLANG (NGT)
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 9,600 14,400 24,000
Kelas I 11,200 16,800 28,000
Kelas VIP A / B 12,600 18,900 31,500
4 KUMBAH LAMBUNG
Kelas III 18,000 27,000 45,000
Kelas II 22,640 33,960 56,600
Kelas I 27,320 40,980 68,300
Kelas VIP A / B 30,000 45,000 75,000
5 PEMASANGAN FOLEY CATETER
Kelas III 16,600 24,900 41,500
Kelas II 22,000 33,000 55,000
Kelas I 26,800 40,200 67,000
Kelas VIP A / B 28,600 42,900 71,500
6 PEMASANGAN KONDOM CATETER
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 9,600 14,400 24,000
Kelas I 10,600 15,900 26,500
Kelas VIP A / B 12,000 18,000 30,000
7 LEPAS FOLEY CATETER
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 9,600 14,400 24,000
Kelas I 11,200 16,800 28,000
Kelas VIP A / B 12,600 18,900 31,500
8 SPOOLING CATETER
Kelas III 1,600 2,400 4,000
Kelas II 4,800 7,200 12,000
Kelas I 6,400 9,600 16,000
- 75 -
Kelas VIP A / B 8,000 12,000 20,000

9 PASANG INFUS
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 10,000 15,000 25,000
Kelas I 12,000 18,000 30,000
Kelas VIP A / B 16,000 24,000 40,000
10 MENGAMBIL DARAH ARTERI
Kelas III 14,400 21,600 36,000
Kelas II 17,600 26,400 44,000
Kelas I 18,800 28,200 47,000
Kelas VIP A / B 20,000 30,000 50,000
11 AMBIL DARAH VENA
Kelas III 4,000 6,000 10,000
Kelas II 5,000 7,500 12,500
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
12 PEMERIKSAAN GULA DARAH STIK

Kelas III 6,800 10,200 17,000
Kelas II 8,000 12,000 20,000
Kelas I 9,600 14,400 24,000
Kelas VIP A / B 11,520 17,280 28,800
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
13 PHLEB0TOMI
Kelas III 6,800 10,200 17,000
Kelas II 10,000 15,000 25,000
Kelas I 13,200 19,800 33,000
Kelas VIP A / B 15,400 23,100 38,500
14 DECOMPRESSI (SCHORSTEIN)
Kelas III 8,600 12,900 21,500
Kelas II 11,600 17,400 29,000
Kelas I 13,600 20,400 34,000
Kelas VIP A / B 15,400 23,100 38,500
15 CLYSMA
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 14,400 21,600 36,000
Kelas I 16,000 24,000 40,000
Kelas VIP A / B 20,000 30,000 50,000
16 MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA/ PERVAGINAM
Kelas III 4,000 6,000 10,000
Kelas II 5,000 7,500 12,500
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
17 MEMBERIKAN OBAT TETES MATA/ TELINGA
Kelas III 4,000 6,000 10,000
Kelas II 5,000 7,500 12,500
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
18 INJEKSI IV / IM/ SC
Kelas III 4,000 6,000 10,000
Kelas II 5,000 7,500 12,500
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
19 SKIN TEST
Kelas III 4,000 6,000 10,000
Kelas II 5,000 7,500 12,500
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
20 MANTOUX TEST
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 9,600 14,400 24,000
Kelas I 11,400 17,100 28,500
Kelas VIP A / B 13,000 19,500 32,500
21 NEBULIZER
- 76 -
Kelas III 22,000 33,000 55,000

Kelas II 24,000 36,000 60,000
Kelas I 26,000 39,000 65,000
Kelas VIP A / B 28,000 42,000 70,000
22 PERAWATAN LUKA KECIL

Kelas III 6,800 10,200 17,000
Kelas II 8,000 12,000 20,000
Kelas I 10,000 15,000 25,000
Kelas VIP A / B 12,800 19,200 32,000
23 PERAWATAN LUKA SEDANG

Kelas III 13,600 20,400 34,000
Kelas II 16,800 25,200 42,000
Kelas I 20,000 30,000 50,000
Kelas VIP A / B 22,000 33,000 55,000
24 PERAWATAN LUKA BESAR

Kelas III 20,000 30,000 50,000
Kelas II 26,800 40,200 67,000
Kelas I 33,600 50,400 84,000
Kelas VIP A / B 38,800 58,200 97,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
25 ANGKAT JAHITAN 1 s.d 5 SIMPUL
Kelas III 6,800 10,200 17,000
Kelas II 10,000 15,000 25,000
Kelas I 13,600 20,400 34,000
Kelas VIP A / B 15,200 22,800 38,000
26 ANGKAT JAHITAN 6 s.d 10 SIMPUL
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 11,400 17,100 28,500
Kelas I 14,800 22,200 37,000
Kelas VIP A / B 16,000 24,000 40,000
27 ANGKAT JAHITAN > 10 SIMPUL
Kelas III 9,400 14,100 23,500
Kelas II 12,800 19,200 32,000
Kelas I 16,000 24,000 40,000
Kelas VIP A / B 17,600 26,400 44,000
28 PASANG TAMPON
Kelas III 10,000 15,000 25,000
Kelas II 11,600 17,400 29,000
Kelas I 12,800 19,200 32,000
Kelas VIP A / B 14,800 22,200 37,000
29 ANGKAT DRAIN / TAMPON
Kelas III 3,600 5,400 9,000
Kelas II 4,800 7,200 12,000
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
30 PEMASANGAN RANSEL VERBAN
Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 11,600 17,400 29,000
Kelas I 14,000 21,000 35,000
Kelas VIP A / B 15,200 22,800 38,000
31 PEMASANGAN SPALK/ BIDAI KECIL
Kelas III 6,800 10,200 17,000
Kelas II 8,000 12,000 20,000
Kelas I 10,000 15,000 25,000
Kelas VIP A / B 11,400 17,100 28,500
32 PEMASANGAN SPALK/ BIDAI SEDANG
Kelas III 10,000 15,000 25,000
Kelas II 11,400 17,100 28,500
Kelas I 13,400 20,100 33,500
Kelas VIP A / B 15,200 22,800 38,000
33 PEMASANGAN SPALK/ BIDAI BESAR

- 77 -
Kelas III 13,600 20,400 34,000

Kelas II 14,800 22,200 37,000
Kelas I 16,600 24,900 41,500
Kelas VIP A / B 18,000 27,000 45,000
34 IRIGASI TELINGA/ MATA

Kelas III 8,400 12,600 21,000
Kelas II 9,200 13,800 23,000
Kelas I 10,400 15,600 26,000
Kelas VIP A / B 11,600 17,400 29,000
35 PEMASANGAN OKSIGEN
Kelas III 3,000 7,000 10,000
Kelas II 3,600 8,400 12,000
Kelas I 4,200 9,800 14,000
Kelas VIP A / B 4,800 11,200 16,000
36 ISAP LENDIR/ SUCTION

Kelas III 3,000 7,000 10,000
Kelas II 3,600 8,400 12,000
Kelas I 4,200 9,800 14,000
Kelas VIP A / B 4,800 11,200 16,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
37 PEMASANGAN INFUS PUMP/ SYRINGE PUMP/ MONITOR
Kelas III 3,000 7,000 10,000
Kelas II 3,600 8,400 12,000
Kelas I 4,200 9,800 14,000
Kelas VIP A / B 4,800 11,200 16,000
38 MONITORING JANTUNG/ HARI
Kelas III 14,000 21,000 35,000
Kelas II 16,400 24,600 41,000
Kelas I 17,000 25,500 42,500
Kelas VIP A / B 18,800 28,200 47,000
39 RESUSITASI CARDIO PULMORAL
Kelas III 28,000 42,000 70,000
Kelas II 40,000 60,000 100,000
Kelas I 48,000 72,000 120,000
Kelas VIP A / B 53,200 79,800 133,000
40 RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
Kelas III 28,000 42,000 70,000
Kelas II 40,000 60,000 100,000
Kelas I 48,000 72,000 120,000
Kelas VIP A / B 53,200 79,800 133,000
41 BRONCHIAL WASHING
Kelas III 17,600 26,400 44,000
Kelas II 20,800 31,200 52,000
Kelas I 22,800 34,200 57,000
Kelas VIP A / B 24,800 37,200 62,000
42 EXTUBASI ETT
Kelas III 17,600 26,400 44,000
Kelas II 20,800 31,200 52,000
Kelas I 22,800 34,200 57,000
Kelas VIP A / B 24,800 37,200 62,000
43 LEPAS CVP
Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 12,800 19,200 32,000
Kelas I 16,000 24,000 40,000
Kelas VIP A / B 17,200 25,800 43,000
44 PEMASANGAN OROPHARINGEAL/ NASOPHARINGEAL
Kelas III 3,400 5,100 8,500
Kelas II 4,800 7,200 12,000
Kelas I 6,000 9,000 15,000
Kelas VIP A / B 7,000 10,500 17,500
45 KATETER UMBILIKALIS
- 78 -
Kelas III 20,000 30,000 50,000

Kelas II 21,600 32,400 54,000
Kelas I 23,400 35,100 58,500
Kelas VIP A / B 24,800 37,200 62,000
46 FOTOTHERAPI PER HARI

Kelas III 20,000 30,000 50,000
Kelas II 23,400 35,100 58,500
Kelas I 26,800 40,200 67,000
Kelas VIP A / B 28,800 43,200 72,000
47 PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN

Kelas III 134,400 201,600 336,000
Kelas II 201,600 302,400 504,000
Kelas I 280,000 420,000 700,000
Kelas VIP A / B 504,000 756,000 1,260,000
48 PEMERIKSAAN INSPEKULO
Kelas III 20,000 30,000 50,000
Kelas II 23,400 35,100 58,500
Kelas I 26,800 40,200 67,000
Kelas VIP A / B 28,800 43,200 72,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
49 DIGITAL SISA ABORTUS
Kelas III 68,000 102,000 170,000
Kelas II 74,800 112,200 187,000
Kelas I 80,000 120,000 200,000
Kelas VIP A / B 83,200 124,800 208,000
50 KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
Kelas III 23,600 35,400 59,000
Kelas II 34,800 52,200 87,000
Kelas I 46,800 70,200 117,000
Kelas VIP A / B 53,600 80,400 134,000
51 KOMPRESI BIMANUAL EXTERNAL
Kelas III 12,000 18,000 30,000
Kelas II 16,800 25,200 42,000
Kelas I 20,000 30,000 50,000
Kelas VIP A / B 23,400 35,100 58,500
52 MANUAL PLACENTA
Kelas III 68,000 102,000 170,000
Kelas II 74,800 112,200 187,000
Kelas I 80,000 120,000 200,000
Kelas VIP A / B 83,200 124,800 208,000
53 PASANG LAMINARIA/ BALON KATETER
Kelas III 18,600 27,900 46,500
Kelas II 23,600 35,400 59,000
Kelas I 30,400 45,600 76,000
Kelas VIP A / B 31,400 47,100 78,500
54 HECTING VAGINA/PORTIO
Kelas III 73,600 110,400 184,000
Kelas II 83,200 124,800 208,000
Kelas I 90,000 135,000 225,000
Kelas VIP A / B 94,800 142,200 237,000
55 KONDOM KATETER UTERUS
Kelas III 40,000 60,000 100,000
Kelas II 58,800 88,200 147,000
Kelas I 70,000 105,000 175,000
Kelas VIP A / B 76,800 115,200 192,000
56 PASANG TAMPON VAGINA
Kelas III 12,000 18,000 30,000
Kelas II 15,200 22,800 38,000
Kelas I 16,800 25,200 42,000
Kelas VIP A / B 18,200 27,300 45,500
57 PASANG PESARIUM
- 79 -
Kelas III 18,600 27,900 46,500

Kelas II 23,200 34,800 58,000
Kelas I 26,800 40,200 67,000
Kelas VIP A / B 28,800 43,200 72,000
58 MELEPAS PESARIUM
Kelas III 16,600 24,900 41,500
Kelas II 20,000 30,000 50,000
Kelas I 23,200 34,800 58,000
Kelas VIP A / B 26,600 39,900 66,500
59 PEMERIKSAAN LAKMUS
Kelas III 2,400 3,600 6,000
Kelas II 4,800 7,200 12,000
Kelas I 6,800 10,200 17,000
Kelas VIP A / B 8,000 12,000 20,000
60 BREAST CARE
Kelas III 9,400 14,100 23,500
Kelas II 14,000 21,000 35,000
Kelas I 16,800 25,200 42,000
Kelas VIP A / B 18,000 27,000 45,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
61 PERAWATAN TALI PUSAT
Kelas III 3,200 4,800 8,000
Kelas II 3,600 5,400 9,000
Kelas I 4,200 6,300 10,500
Kelas VIP A / B 4,600 6,900 11,500
62 IMUNISASI HEP B
Kelas III 5,000 7,500 12,500
Kelas II 6,800 10,200 17,000
Kelas I 8,400 12,600 21,000
Kelas VIP A / B 9,600 14,400 24,000
63 PASANG TINDIK BAYI
Kelas III 9,600 14,400 24,000
Kelas II 14,000 21,000 35,000
Kelas I 18,800 28,200 47,000
Kelas VIP A / B 21,600 32,400 54,000
64 PERAWATAN LUKA PERINEUM
Kelas III 3,400 5,100 8,500
Kelas II 8,400 12,600 21,000
Kelas I 14,800 22,200 37,000
Kelas VIP A / B 18,000 27,000 45,000
65 PEMASANGAN IUD
Kelas III 38,000 57,000 95,000
Kelas II 42,400 63,600 106,000
Kelas I 46,000 69,000 115,000
Kelas VIP A / B 48,000 72,000 120,000
66 ANGKAT IUD
Kelas III 23,400 35,100 58,500
Kelas II 26,800 40,200 67,000
Kelas I 30,000 45,000 75,000
Kelas VIP A / B 33,600 50,400 84,000
67 PASANG IMPLANT
Kelas III 30,000 45,000 75,000
Kelas II 33,600 50,400 84,000
Kelas I 36,800 55,200 92,000
Kelas VIP A / B 40,000 60,000 100,000
68 ANGKAT IMPLANT
Kelas III 33,600 50,400 84,000
Kelas II 36,800 55,200 92,000
Kelas I 40,000 60,000 100,000
Kelas VIP A / B 43,400 65,100 108,500
69 PEMASANGAN COLLAR NECK
- 80 -
Kelas III 5,000 7,500 12,500

Kelas II 6,800 10,200 17,000
Kelas I 8,400 12,600 21,000
Kelas VIP A / B 9,600 14,400 24,000
70 SKIREN/ CUKUR PERSIAPAN OPERASI

Kelas III 12,000 18,000 30,000
Kelas II 14,400 21,600 36,000
Kelas I 17,280 25,920 43,200
Kelas VIP A / B 20,736 31,104 51,840
71 PUNGSI BLAST
Kelas III 52,000 78,000 130,000
Kelas II 60,000 90,000 150,000
Kelas I 68,000 102,000 170,000
Kelas VIP A / B 76,000 114,000 190,000
72 URETRAL DILATASI
Kelas III 8,000 12,000 20,000
Kelas II 12,000 18,000 30,000
Kelas I 16,000 24,000 40,000
Kelas VIP A / B 24,000 36,000 60,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
73 NEKROTOMI
Kelas III 28,000 42,000 70,000
Kelas II 32,000 48,000 80,000
Kelas I 36,000 54,000 90,000
Kelas VIP A / B 40,000 60,000 100,000
74 DOUGLAS FUNGSI (LOKAL)
Kelas III 120,000 180,000 300,000
Kelas II 140,000 210,000 350,000
Kelas I 160,000 240,000 400,000
Kelas VIP A / B 180,000 270,000 450,000
75 EKSTERPASI KISTA (LOKAL)
Kelas III 120,000 180,000 300,000
Kelas II 140,000 210,000 350,000
Kelas I 160,000 240,000 400,000
Kelas VIP A / B 180,000 270,000 450,000
76 INCISI ABSCESS (LOKAL)
Kelas III 120,000 180,000 300,000
Kelas II 140,000 210,000 350,000
Kelas I 160,000 240,000 400,000
Kelas VIP A / B 180,000 270,000 450,000
77 EMBRIOTOMI (BIUS UMUM)
Kelas III 320,000 480,000 800,000
Kelas II 340,000 510,000 850,000
Kelas I 380,000 570,000 950,000
Kelas VIP A / B 360,000 540,000 900,000
78 PUNGSI (CAIRAN AMNION)
Kelas III 180,000 270,000 450,000
Kelas II 200,000 300,000 500,000
Kelas I 220,000 330,000 550,000
Kelas VIP A / B 240,000 360,000 600,000
79 BIOPSI
Kelas III 70,000 105,000 175,000
Kelas II 80,000 120,000 200,000
Kelas I 90,000 135,000 225,000
Kelas VIP A / B 100,000 150,000 250,000
80 PENGAMBILAN PAPSMEAR
Kelas III 14,000 21,000 35,000
Kelas II 16,000 24,000 40,000
Kelas I 18,000 27,000 45,000
Kelas VIP A / B 20,000 30,000 50,000
81 CTG
Kelas III 22,000 33,000 55,000
- 81 -
Kelas II 24,000 36,000 60,000

Kelas I 26,000 39,000 65,000
Kelas VIP A / B 28,000 42,000 70,000
82 INCISI HIMEN
Kelas III 180,000 270,000 450,000
Kelas II 260,000 390,000 650,000
Kelas I 380,000 570,000 950,000
Kelas VIP A / B 580,000 870,000 1,450,000
83 PEMUTIHAN MIOMA GEBURT

Kelas III 180,000 270,000 450,000
Kelas II 260,000 390,000 650,000
Kelas I 380,000 570,000 950,000
Kelas VIP A / B 580,000 870,000 1,450,000
84 KOMPRES BASAH / KERING / HARI

Kelas III 1,000 1,500 2,500
Kelas II 1,200 1,800 3,000
Kelas I 1,400 2,100 3,500
Kelas VIP A / B 1,600 2,400 4,000
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
85 EKG
Kelas III 30,000 45,000 75,000
Kelas II 34,000 51,000 85,000
Kelas I 38,000 57,000 95,000
Kelas VIP A / B 44,000 66,000 110,000
Keterangan :
a. Untuk pasien poliklinik di kenakan tarif Kelas II.
b. Tindakan Medis di Ruangan belum termasuk biaya Bahan Habis Pakai (BHP)
XVII.TARIF PELAYANAN BDRS
JASA JASA
BAHAN JUMLAH
NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Golongan Darah Metode Bioplate 6,000 9,000 13,000 28,000
2 Golongan Darah Metode Tabung 16,000 7,000 12,000 35,000
3 Cross Match 60,000 16,000 24,000 100,000
4 Coomb Test 42,000 23,000 35,000 100,000
5 Coomb Test (Rujukan) 150,000 10,000 15,000 175,000
6 Direct Coomb Test 25,000 12,000 18,000 55,000
7 Pencarian FFP 2,000 5,000 8,000 15,000
Biaya Pengganti Pengolahan Darah
8 335,000 18,000 27,000 380,000
Tanpa Cross Match
Biaya Pengganti Pengolahan Darah
9 360,000 18,000 27,000 405,000
denganCross Match
10 Flebotomi 150,000 10,000 15,000 175,000
11 Darah Titip 2,000 4,000 5,000 11,000
XVIII. TARIF PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PELATIHAN
JASA JASA
JUMLAH
NO KETERANGAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
A PRAKTEK PROFESI
- 82 -
1. Residensi (PPDS) per org/hari 15,000 22,500 37,500

2. Pendidikan Profesi Dokter Umum/Dokter Gigi 9,000 13,500 22,500
per org/hari
3. Pendidikan Profesi Ners/Apt/Psi per org / hari 4,500 6,750 11,250
4. Ujian Praktek per org 100,000 100,000 200,000
B PARAMEDIS DAN NON MEDIS
1. KESEHATAN
a. S 1 / D IV per org/hari 3,000 4,500 7,500
b. DIII per org/hari 1,800 2,700 4,500
c. SLTA per org/minggu 6,000 9,000 15,000
d. Ujian Praktek per org/minggu 37,500 37,500 75,000
2. NON KESEHATAN
a. S1/DIV per org/minggu 15,000 22,500 37,500
b. DIII per orang/minggu 9,000 13,500 22,500
c. SLTA per orang/minggu 6,000 9,000 15,000
3. LAIN-LAIN
a. Kunjungan per org/hari SLTA / paket 6,000 9,000 15,000
b. Kunjungan per org/hari D.III / paket 30,000 45,000 75,000
c. Kunjungan per org/hari D.IV - S.1 / paket 60,000 90,000 150,000
d. Kunjungan per org/hari S.2 / paket 90,000 135,000 225,000
e. Kunjungan per org/hari (pegawai peserta) 90,000 135,000 225,000
f. Job Training per org/bln (pegawai) 250,000 250,000
JASA JASA
JUMLAH
NO KETERANGAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
g. Studi Banding per hari/ tempat/orang (dengan 75,000 25,000 100,000
konsumsi)
h. Studi Banding per hari/ tempat/orang (tanpa 50,000 25,000 75,000
konsumsi)
i. Pembuatan tanda pengenal 10,000 10,000
j. Pemakaian sarana Aula 400,000 400,000
Pemakaian aula per 4 jam pertama
C BIAYA PENGAMBILAN DATA STATISTIK UNTUK TUGAS AKHIR PENDIDIKAN
1. DIII 56,250 56,250 112,500
2. DIV / S1 75,000 75,000 150,000
3. S2 90,000 90,000 180,000
4. S3 120,000 120,000 240,000
5. Data Profil RSUD 7,500 7,500
D BIAYA PENGAMBILAN DATA PADA RESPONDEN ( MINIMAL 10 RESPONDEN )
1. D. III 56,250 56,250 112,500
2. D. IV / S.1 90,000 90,000 180,000
3. S.2 150,000 150,000 300,000
4. S.3 202,500 202,500 405,000
5. Instansi 225,000 225,000 450,000
E PERLAKUKAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN (S.D. 20 SUBJEK)
1. D. III 75,000 75,000 150,000
2. D. IV / S.1 112,500 112,500 225,000
3. S.2 150,000 150,000 300,000
4. S.3 375,000 375,000 750,000
5. Instansi 375,000 375,000 750,000
Catatan :
a. Untuk permintaan Pelatihan honor pengajar menyesuaikan, dengan standar minimal untuk
Pengajar per jam (50 menit) per jam Rp. 500.000,- honor makalah Rp. 150.000,- .
b. Biaya dari pendidikan, pelatihan dan penelitian dibayarkan melalui kasir sebelum pelaksanaan.
c. Pelatihan klasikal menyesuaikan permintaan paket jam pelatihannya.
d. Pemakaian sarana aula sudah termasuk kursi 50 bh, AC dan sound system. Pemakaian aula
lebih dari 4 jam pertama dikenakan biaya tambahan sebesar 10% perjam
- 83 -
XIX. TARIF PAKET MEDICAL CHECK UP
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
A MEDICAL CHEK UP PAKET DASAR/ PRE EMPLOYMENT 308,000
1. Pemeriksaan fisik oleh dokter umum

2. Pemeriksaan Rontgen Thorax
3. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah lengkap (Hb, Leukosit, Diff, LED, HT, Trombo)
b. Urine lengkap (Bj, PH, Glukosa, Sedimen, Biliburin, Keton
Nitrit
4. Administrasi
B MEDICAL CHECK UP PAKET I 584,000
1. Pemeriksaan Fisik oleh dokter umum
3. Pemeriksaan Rekam Jantung (EKG)
4. Pemeriksaan Laboratorium :
b. Urine lengkap (Bj, PH, Glukosa, Sedimen, Biliburin, Keton,
Nitrit
c. Fungsi Hati
- SGOT
- SGPT
d. Cholesterol Total
e. Gula Darah Sewaktu (G.D.S)
f. Fungsi Ginjal
- Ureum
- Kreatinin
5. Administrasi
C MEDICAL CHECK UP PAKET II 1,241,500
1. Pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis penyakit dalam
4. USG Abdomen Lengkap
5. Laboratorium
a. Darah lengkap (Hb. Leukosit, Diff, LED, HT, Trombo)
b. Urine lengkap (Bj. PH, Glukosa, Sedimen, Biliburin, Keton,
Nitrit
c. Fungsi Hati
- SGOT
- SGPT
- Gamma GT
d. Fungsi Ginjal
- 84 -
- Ureum
- Creatinin
e. Fungsi Lemak
- Cholesterol Total
- HDL
- LDL
- Trigliserda
f. - Gula Darah Puasa
- 2 Jam Setelah Makan
g. Hepatitis : HBsAg / Strip
6. Administrasi
D MEDICAL CHECK UP PAKET III 1,477,000
1. Pemeriksaan Fisik oleh dokter spesialis penyakit dalam
2. Pemeriksaan Spesialis Mata
3. Pemeriksaan Spesilis THT
6. USG Abdomen Lengkap
7. Laboratorium
a. Darah Lengkap (Hb, Leukosit, Diff, LED, HT, Trombo)
Nitrit
c. Fungsi Hati
- SGOT
- SGPT
- Gamma GT
d. Fungsi Ginjal
- Ureum
- Creatinin
e. Fungsi Lemak
- Cholesterol Total
- HDL
- LDL
- Trigliserda
- 2 Jam setelah Makan
g. Hepatitis
- HBsAg / Strip
- Anti HBs/ Anti HBs Rapid
h. Asam Urat
8. Administrasi
E MEDICAL CHECK UP PAKET IV 1,637,000
1. Pemeriksaan Fisik oleh dokter spesialis penyakit dalam
2. Pemeriksaan Spesialis Mata
3. Pemeriksaan Spesilais THT
6. USG Abdomen
7. Pemeriksaan Ginekologi (Khusus Wanita)
8. Pemeriksaan Gigi
9. Laboratorium
Nitrit
c. Fungsi Hati
- SGOT
- SGPT
- Gamma GT
d. Fungsi Ginjal
- Ureum
- Creatinin
e. Fungsi Lemak
- Cholesterol Total
- HDL
- LDL
- Trigliserda
- 2 Jam Setelah Makan
g. Hepatitis
- HBsAg / Strip
- Anti HBs/ Anti HBs Rapid
h. Asam Urat
- 85 -
10. Administrasi
Keterangan :
a. Biaya paket yang memerlukan jamuan makan minum untuk pemeriksaan gula darah 2
jam setelah makan ditambah Rp. 25.000,-
b. Tambahan pemeriksaan yang belum masuk paket MCU, Bisa dilayani dengan MOU.
XX. TARIF ASUHAN KEPERAWATAN
N JENIS JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH (Rp)
O TINDAKAN (Rp) (Rp)
MINIMAL CARE/ HARI

Kelas III 1,200 4,800 6,000
1 Kelas II 1,800 7,200 9,000
Kelas I 2,400 9,600 12,000
Kelas VIP A/B 3,300 13,200 16,500
PARTIAL CARE/ HARI
Kelas III 2,250 9,000 11,250
2 Kelas II 3,600 14,400 18,000
Kelas I 4,500 18,000 22,500
Kelas VIP A/B 5,700 22,800 28,500
TOTAL CARE/ HARI
Kelas III 3,000 12,000 15,000
3 Kelas II 6,300 25,200 31,500
Kelas I 7,800 31,200 39,000
Kelas VIP A/B 9,600 38,400 48,000
INTENSIVE CARE/ HARI
Kelas III 4,500 18,000 22,500
4 Kelas II 7,200 28,800 36,000
Kelas I 8,700 34,800 43,500
Kelas VIP A/B 10,500 42,000 52,500
XXI. TARIF LAYANAN SANITASI
NO KETERANGAN TARIF
1 Pembakaran Sampah Medis < 5 Kg Rp 100,000
2 Kelebihan per Kg Rp 20,000
XXII. TARIF O2 DAN NO2 SERTA PELAYANAN LAIN-LAIN
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
1 Pelayanan di Bangsal
Gelang 3,600
2 Tarif Paket Nitrogen Pertindakan 30,000
- Kamar Opersi (IBC,ICU) 35,000
3 Tarif Paket O2 Per Jam :
- 86 -
a. 10 lt/jam 15000
b. 8 lt/jam 13,000
c. 6 lt/jam 11,000
d. 4 lt/jam 7,000
e. 2 lt/jam 3,500
f. 1 lt/jam 1,800
5 Fasilitas O2 :
a.Sentral/semi sentral 10 lt/jam 23,500
b.Sentral/semi sentral 8 lt/jam 20,500
c.Sentral/semi sentral 6 lt/jam 16,500
d.Sentral/semi sentral 4 lt/jam 10,000
e.Sentral/semi sentral 2 lt/jam 5,000
f.Sentral/semi sentral 1 lt/jam 2,500
6 Pemakaian Decubitor per hari 9,500
7 Pemakaian Oksigen 1 tabung 89,000
XXIII. TARIF INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL SERTA

PEMULASARAN JENAZAH
JASA JASA
TARIF
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Autopsi Gali Kubur 2,375,000 2,375,000 4,750,000
2 Biaya administrasi kamar jenazah dengan sertifikat 50,000 50,000 100,000
kematian
3 Memandikan dan mengkapani laki-laki 700,000 700,000 1,400,000
4 Memandikan dan mengkapani perempuan 750,000 750,000 1,500,000
5 Memandikan jenazah tanpa kain kafan 200,000 200,000 400,000
6 Pembuatan Hasil Visum luar /luka 50,000 50,000 100,000
7 Pembuatan hasil visum perkosaan / Ginekology 56,000 84,000 140,000
8 Pembuatan Odontogram 50,000 50,000 100,000
9 Pemeriksaan Bedah mayat 1,500,000 1,500,000 3,000,000
10 Pemeriksaan Histopologik 300,000 300,000 600,000
11 Pemeriksaan Identitas mayat tak dikenal 750,000 750,000 1,500,000
12 Pemeriksaan kerangka 1,550,000 1,550,000 3,100,000
13 Pemeriksaan luar mayat 70,000 130,000 200,000
14 Pemeriksaan obat kualitatif per jenis 187,500 187,500 375,000
15 Pemeriksaan obat kuantitatif per jenis 187,500 187,500 375,000
16 Pemeriksaan odontologi 100,000 100,000 200,000
17 Pemeriksaan rontgen jenazah 375,000 375,000 750,000
18 Pemeriksaan toksikologi kuantitafif per sampel 225,000 225,000 450,000
19 Pemeriksaan toksikologi napza kualitatif 225,000 225,000 450,000
20 Pemeriksaan Toxicology perjenis 125,000 125,000 250,000
21 Pengawetan jenazah non autopsi WNA 875,000 875,000 1,750,000
22 Pengawetan jenazah non autopsi WNI 375,000 375,000 750,000
23 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNA 950,000 950,000 1,900,000
24 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI 450,000 450,000 900,000
25 Penggunaan KADAVER 750,000 750,000 1,500,000
26 Penitipan jenazah diluar kamar pendingin max 1x24 jam 50,000 50,000
27 Rekonstruksi jenazah ringan 150,000 150,000 300,000
28 Rekonstruksi jenazah sedang 300,000 300,000 600,000
29 Rekonstruksi Jenazah berat 450,000 450,000 900,000
30 Saksi ahli persidangan 2,500,000 2,500,000 5,000,000
- 87 -
31 Sewa cool storage ( lemari pendingin ) per tanggal 250,000 250,000

32 Sewa ruang duka / persemayaman per tanggal 500,000 500,000
33 Sewa ruang transit per 2 jam 100,000 100,000
XXVI. TARIF TINDAKAN MEDIK ONKOLOGI

JASA JASA
JASA SARANA
NO JENIS PELAYANAN PELAYANAN ANASTESI TARIF (Rp)
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 KECIL TARIF OPERASI KECIL PADA INSTALASI BEDAH

Eksisi tumor kulit dengan lokal anestesi
Insisi abses dengan lokal anestesi
Eksisi abses dengan lokal anestesi
Eksisi clavus
Core Biopsy
Insisi biopsy
2 SEDANG TARIF OPERASI SEDANG PADA INSTALASI BEDAH
Pleurosintesis
Eksisi tumor kulit > 3 cm
Eksisi Fam < 5 cm
Tracheostomi
Pleurodosis
Eksisi ganglion
Insisi abses dengan nascose umum
Biopsy KOB colli / inguinal / aksila
3 BESAR TARIF OPERASI BESAR PADA INSTALASI BEDAH
Eksisi haemangioma
Eksisi giant fam
Eksisi luar tumor kulit / jaringan lunak jahit primer
STSQ
Eksisi ganglion popliten
Eksisi mamma aberane
Eksisi kista duktus thyrogiasus / kista brachialis
Eksisi luas + STSQ
4 KHUSUS I Rp 3,185,000 Rp 4,140,500 Rp 1,774,500 Rp 9,100,000
Subcutanes mastektomi tumor jinak
Subtotal lobektomi
Simple mastektomi
5 KHUSUS II Rp 3,850,000 Rp 5,005,000 Rp 2,145,000 Rp 11,000,000
Lobektomi (Total / istho lobektomi)
Eksisi tumor sub mandibular
Parotidektomi supefical
Partial glosektomi
Wide eksisi rekonstruksi ringan
6 KHUSUS III Rp 4,550,000 Rp 5,915,000 Rp 2,535,000 Rp 13,000,000
Simple mastektomi
Deseksi aksila / inguinal
Radikal mastektomi modifikasi + STSO
- 88 -
Radikal mastektomi klasik

Paroditektomi total
Sub Total tiroidektomi / total tiroidektomi
Wide eksisi tumor ganas kulit / jaringan lunak +
rekonstruksi
Hemiglosektomi
Partial mandibulektomi + rekonstruksi
RND
Hemi glosektomi / Wide eksisi + upper neck deseksi
Hemi mandibulektomi + rekonstruksi
7 KHUSUS IV Rp 4,900,000 Rp 6,370,000 Rp 2,730,000 Rp 14,000,000
BCT
Wide eksisi + Deseksi inguinal
Wide eksisi + Deseksi aksila
Wide eksisi + rekonstruksi berat
Total tirodektomi tumor besar
KHUSUS V
8 Hemi maksilektomi + rekonstruksi Rp 4,900,000 Rp 6,370,000 Rp 2,730,000 Rp 14,000,000
XXV. TARIF KEMOTERAPI RAWAT JALAN
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
1 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 699,000 466,000 1,165,000

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU
2 699,000 466,000 1,165,000
OVARIUM
3 KEMOTERAPI PADA GASTROINTESTINAL 951,000 634,000 1,585,000
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL,
4 873,000 582,000 1,455,000
PROSTAT
5 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 651,000 434,000 1,085,000
6 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2,604,000 1,736,000 4,340,000
7 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 651,000 434,000 1,085,000

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA
8 699,000 466,000 1,165,000
ATAU TESTIS
9 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 1,234,800 823,200 2,058,000
10 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 442,500 295,000 737,500
11 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,044,000 696,000 1,740,000
12 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 699,000 466,000 1,165,000
13 KEMOTERAPI PADA TUMOR JARINGAN LUNAK 699,000 466,000 1,165,000
XXVI. TARIF KEMOTERAPI RAWAT INAP
N JASA SARANA JASA

JENIS TINDAKAN JUMLAH (Rp)
O (Rp) PELAYANAN (Rp)
KEMOTERAPI (RINGAN )
KELAS III 860,400 1,290,600 2,151,000
1 KELAS II 1,032,800 1,549,200 2,582,000
KELAS I 1,204,800 1,807,200 3,012,000
KELAS VIP/KLU 1,345,000 2,058,000 3,430.000
KEMOTERAPI (SEDANG)
KELAS III 1,619,600 2,429,400 4,049,000
2 KELAS II 1,943,600 2,915,400 4,859,000
KELAS I 2,267,600 3,401,400 5,669,000
KELAS VIP/KLU 2,584,800 3,877,200 6,462,000
- 89 -
KEMOTERAPI (BERAT)
KELAS III 2,192,800 3,289,200 5,482,000
3 KELAS II 2,631,200 3,946,800 6,578,000
KELAS I 3,070,000 4,605,000 7,675,000
KELAS VIP/KLU 3,499,800 5,249,700 8,749,500
XXVII. TARIF TINDAKAN MEDIK UROLOGI
JASA
JASA TARIF
NO. JENIS PELAYANAN / TINDAKAN PELAYANAN
SARANA (Rp) (Rp)
(Rp)
1 OPERASI KECIL
1 Sirkumsisi
2 Dorsumsisi
3 Meatotomi
4 Meatoplasty
5 Sekunder Hecting
6 Uretrografi
7 Uretrosistografi TARIF OPERASI KECIL PADA INSTALASI
8 APG BEDAH
9 Insisi Drainage Abses
10 Aff Kateter Per Flouroskopi
11 Vasektomi dlm narkose
12 VCUG (narkose)
13 APG Perkutan Punksi
14 Dilatasi/ Kalibrasi Uretra
2 OPERASI SEDANG
1 Biopsi Penis
2 Biopsi Prostat
3 Biopsi Testis/ Gonad
4 Biopsi Mukosa Buli
5 Orchidektomi
6 Hidrokelektomi
7 Spermatokel Narkose
8 Sistoskopi Narkose
9 Uretroskopi
10 Uretrosistoskopi
11 Sistostomi Perkutan
12 Sistostomi Terbuka
TARIF OPERASI SEDANG PADA
13 Vasografi (Narkose)
INSTALASI BEDAH
14 Eksisi Karunkula
15 Biopsi Tepi Fistel
16 Biopsi Ginjal Perkutan
17 Drainage Periureter (Narkose)
18 Drainase Abses Perinefrik/ Paranefrik
19 Pasang Kateter tenchoff untuk CAPD
20 Varikokelektomi (Palomo)
21 Vesikolitotomi (Sectio Alta)
22 Prosedur Winter (Priapismus)
23 RPG
24 Drainase Urinoma
25 Pubectomy
- 90 -
3 OPERASI BESAR
1 Biopsi Ginjal Terbuka
2 Ureterolisis
3 Ureterolitotomi
4 Unroofing/Deroofing Kista Ginjal
5 Eksisi Divertikel Uretra
6 Eksisi Webbeb Penis
7 Rekonstruksi Transposisi Penokrotal
8 Orchidektomi ligasi tinggi/ hernia ligasi tinggi
9 Tersio Testis
10 Repair Fistel Vesikokutan
11 Bucal Mucosa Graff
12 Eksisi condiloma sederhana
13 Full Thickness Skin
14 Glanduloplasty
15 Tutup Defek Primer
TARIF OPERASI BESAR PADA INSTALASI
16 Reseksi dan Anastomosis Ureter
BEDAH
17 Prostatektomi Retropublik B (Narkose)
18 Sistoskopi dan Evakuasi Clot/ Bekuan Darah
19 Hidrokel Ligasi Tinggi
20 Repair fistel uretrokutan
21 Insert DJ Stent
22 Laparatomi Eksplorasi
23 Nefropeksi
24 Nefrostomi terbuka/ permanen
25 Repair Trauma Buli-buli
26 Repair trauma uretra
27 Penektomi
28 Pyelolitotomi
29 Debridement gangren Fournier
30 Insersi UK
31 Evakuasi Hematom
4 OPERASI KHUSUS
1 Nefrostomi Perkutan ( dalam Narkose )
2 Ganti nefrostomi perkutan
3 Punksi Kista Ginjal
4 Extended Pyelolitotomi (narkose)
5 Pielokalikotomi
6 Divertikulektomi Buli buli
Release Cordeae (narkose) dan eksisi chorde
7
(narkose)
Fulgurasi/Ablasi Katup Utetra Posterior Per
8
Endoskopi
9 Koreksi Pria Prismus (Winter Prosedur Narkose)
10 Lithotripsi
11 Ureterolitotomi Distal
12 URS
13 Operasi Sistokel
14 Trauma Ginjal
15 Reseksi Urachus
16 Orhidopexie (narkose) TARIF OPERASI KHUSUS PADA INSTALASI
BEDAH
17 Penektomi Total
Primary Endoscopic Realignment urethra pasca
18
trauma
19 Sistektomi Parsial
20 TUR Prostat
21 Bladder Neck Insisi
22 TUR Buli Buli
23 Sachse
24 Repair Fraktur Penis
25 Ureterokutaneostomi
26 Transureteroureterostomi
27 Laparaskopi diagnostic
28 Eksisi condiloma komplek
29 Repair Penis
30 Perineostomi
31 Endopyelolitotomi interna
32 Rail Roding
- 91 -
33 Skrotoplasty
34 Ureterocele
35 Percutaneouscopy Vesikolithotripsi
36 Pyeloplasty
37 Reimplantasi Ureter (Ureteroneosistostomi)
38 Tailoring Ureter
39 Boari Flap
40 Psoas Hitch
41 Ureteroplasty ( Hispopadia )
42 URETHROPLASTY STRIKTUR URETRA
43 RESEKSI ANASTOMOSIS STRIKTUR URETRA
44 BLADDER NECK REKONSTRUKSI
45 PCNL
46 REKONSTRUKSI HORSE-SHOE KIDNEY
DISEKSI KELENJAR GETAH BENING
47
INGUINAL
48 EKSISI PARAFINOMA PENIS
REKONSTRUKSI PEYRONIE DISEASE (EKSISI
49
PLAQUE)
50 REKONSTRUKSI EKSTROFI BULI-BULI
51 REKONSTRUKSI EPISPADIA
52 EKSPLORASI TESTIS (MICROSURGERY)
LIGASI VENA SPERMATIKA INTERNA
53
(MICROSURGERY)
54 ILEAL CONDUIT (BRICKER)
55 REPAIR FISTEL ENTEROVESIKA
56 REPAIR FISTEL VESIKOREKTAL
57 REPAIR FISTEL VESIKOVAGINA
RETROPERITONEAL LYMPH NODE
58
DISSECTION (RPLND)
59 OPERASI KOREKSI STRESS INCONTINENCE
60 WIDE EKSISI TUMOR
61 OPERASI MITROFANOFF
62 OPERASI MONTI
63 TUR DENGAN LASER
64 URS DENGAN LASER
65 RIRS
66 Rotational Flap
67 Pesa/ Tesa
68 Orthoplasty
69 NEFREKTOMI PARSIAL
70 NEFREKTOMI RADIKAL
71 NEFROURETEREKTOMI
72 ADRENALEKTOMI
73 REKONSTRUKSI RENOVASKULAR
74 SISTEKTOMI RADIKAL
75 AUGMENTASI BULI-BULI
76 NEOBLADDER
77 VASOVASOSTOMY (MICROSURGERY)
78 VASOEPIDIDIMOSTOMY (MICROSURGERY)
79 OPERASI PROSTHESIS PENIS
80 IMPLANT ARTIFICIAL SFINGTER
81 PCNL DENGAN LASER
82 REPAIR FISTEL VESICO VAGINAL KOMPLEK
83 HEMINEFREKTOMI
84 CYTOREDUCTIVE NEFREKTOMI
85 RETROPERINEOSKOPI HERMINEFREKTOMI
86 Eksisi Remant Duktus
87 Radikal Prostatektomi
- 92 -
XXVIII. TARIF TINDAKAN MEDIS ICU / NICU
JASA JASA
JUMLAH
(RP)
(Rp) (Rp)
1 PEMASANGAN CENTRAL VENOUS PRESSURE 315,100 735,400 1,050,500
2 PEMASANGAN DOUBLE LUMEN 544,800 1,271,200 1,816,000
3 INTUBASI 90,000 135,000 225,000
4 PEMASANGAN VENTILATOR / CPAP 93,600 218,400 312,000
5 DEFIBRILATOR 60,000 90,000 150,000
6 PEMASANGAN CATHETER UMBILICAL 127,400 297,300 424,700
PEMASANGAN PERIPHERALLY INSERTED
7 570,000 1,330,000 1,900,000
CENTRAL CATHETER (PICC)
XXIX. TARIF PELAYANAN GIZI
JASA JASA
BAHAN SARANA PELAYANAN JUMLAH
No JENIS PELAYANAN
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 ASUHAN GIZI LANJUT (NCP)

Kelas III 8,200 12,300 20,500
Kelas II 10,200 15,300 25,500
Kelas I 12,200 18,300 30,500
Kelas VIP/KLU 14,200 21,300 35,500
2 KONSULTASI GIZI PASIEN
RAWAT JALAN
konsultasi gizi tanpa komplikasi 8,000 12,000 20,000
konsultasi gizi dengan komplikasi 12,000 18,000 30,000
XXX. TARIF TINDAKAN ANESTESI
JASA SARANA JASA JUMLAH

NO JENIS TINDAKAN BAHAN (Rp)
(Rp) PELAYANAN (Rp) (RP)
1 SEDASI ANESTESI
KELAS III 100,000 52,500 122,500 275,000
KELAS II 100,000 102,000 238,000 440,000
KELAS I 100,000 168,000 392,000 660,000
KELAS KLU 100,000 267,000 623,000 990,000
KELAS VIP 100,000 488,000 732,000 1,320,000
2 TINDAKAN ANESTESI SESUAI TARIF JASA ANESTESI PADA TARIF OPERASI PADA
PADA OPERASI ATAU INSTALASI BEDAH ATAU TARIF TINDAKAN MEDIS OBGYN
CURETASE
Keterangan :
a. Untuk pasien poliklinik di kenakan tarif Kelas II.
b. Untuk pasien UGD dikenakan tarif Kelas I
c. Tindakan Medis di Ruangan belum termasuk biaya Bahan Habis Pakai (BHP)
- 93 -
XXXI. TARIF HUMAS
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 Open Table 150,000 150,000
XXXII. TARIF LAYANAN STERILISASI ALAT (CSSD)

JASA SARANA JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH (RP)
(Rp) PELAYANAN (Rp)
1 AUTOCLAVE STEAM
a. Linen per kg 10,000
7,000 3,000
b. Instrumen Logam per set 30,000
21,000 9,000
c. Instrumen Non Logam (Kasa) 30,000
21,000 9,000
2 PLASMA (STERILISASI SUHU RENDAH)
a. Instrumen Non Logam per set 30,000

21,000 9,000
Catatan :
• Tarif dikenakan untuk titipan alat milik pribadi atau institusi diluar RSUD Cilegon
XXXIII. TARIF AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

TARIF (Rp)
NO KOTA TUJUAN
AMBULANCE M. JENAZAH
A. PELAYANAN MOBIL
1. Cilegon (Dalam Kota) dan Bojonegara, Puloampel 120,000 120,000
2. Cilegon - Serang/Anyer 187,500 187,500
3. Cilegon - Rangkas Bitung 459,000 544,500
4. Cilegon - Labuan 495,000 514,000
5. Cilegon - Pandeglang 333,000 388,500
6. Cilegon - Tanggerang 756,000 882,000
7. Cilegon - Jakarta 981,000 1,144,500
8. Cilegon - Bogor 1,800,000 2,100,000
9. Cilegon - Bekasi 1,224,000 1,428,000
10. Cilegon - Karawang 1,593,200 1,858,500
11. Cilegon - Cikampek 1,998,000 2,331,000
12. Cilegon - B. Lampung 1,102,500 1,286,250
13. Cilegon - Bandung 1,926,000 2,247,000
B. PEMAKAIAN UNTUK KEPANITIAAN (WILAYAH CILEGON DAN SEKITARNYA ) :
1. 0 - 3 Jam Rp 450,000,-
2. 4 - 6 Jam Rp 550,000,-
3. > 6 Jam dikenakan tarif/jam Rp 150,000,-
Keterangan :
- Tarif Ambulance pada point (a) belum termasuk Perawat atau bidan Pendamping;
- Tarif sudah termasuk Tol, Parkir serta dibayar dimuka;
- Diluar dari kota yang sudah ditentukan di atas dihitung per Km dari jarak kota yang dimaksud,
Yaitu :
• Ambulance Rp. 6.000,- per Km ;
• Mobil Jenazah Rp. 7.000,- per Km.
➢ Tarif belum termasuk biaya penyebrangan kapal Ferry (kapal laut)
XXXIV. TARIF POLIKLINIK AKUPUNTUR

JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH (Rp)
(Rp) PELAYANAN (RP)
1 Manual Akupuntur 41,800 62,700 104,500

2 Press Needle Akupuntur 41,800 62,700 104,500
3 Moksa (termal) Akupuntur 41,800 62,700 104,500
4 Elektro Akupuntur 41,800 62,700 104,500
- 94 -
5 Elektro + TDP Akupuntur 52,800 79,200 132,000

6 Pen Laserpuntur 74,800 112,200 187,000
7 Single Lead Laserpuntur 74,800 112,200 187,000
8 Multilead Laserpuntur 151,800 227,700 379,500
9 Aquapuntur 68,200 102,300 170,500
10 Tanam benang 107,800 161,700 269,500
11 Sonopuntur 74,800 112,200 187,000
12 Akupressure 35,200 52,800 88,000
Akupuntur Diagnosis dan terapi dengan
13 74,800 112,200 187,000
Voll
WALI KOTA CILEGON,
ttd
EDI ARIADI

BD - Perwal Tarif RSUD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BD - Perwal Tarif RSUD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA DAERAH KOTA CILEGON

TAHUN : 2019 NOMOR : 88

PERATURAN WALI KOTA CILEGON

NOMOR 87 TAHUN 2019

TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA CILEGON,

Menimbang : a. bahwa tarif pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah

2. Undang-Undang Nomor Undang-Undang Nomor 36 Tahun

10. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 11 Tahun 2004

Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH

Dalam Peraturan Wali Kota ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Cilegon.

7. Jasa sarana adalah Imbalan yang diterima oleh RSUD atas

18. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam

31. Perusahaan adalah badan usaha yang melakukan ikatan

(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam

PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

(1) Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokan kedalam

f. Penggunaan Alat di Semua Ruangan;

(1) Pelayanan pada RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat

(1) Terhadap pelayanan pada RSUD berdasarkan kerjasama dengan

Pada saat Peraturan Wali Kota ini berlaku maka:

c. Peraturan Wali Kota Cilegon Nomor 21 Tahun 2015 tentang

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2019 NOMOR 88

NO BAGIAN/SMF NAMA OPERASI

5 OBSGYN : a. Sterilisasi MOW

3 THT : a. Angiofibroma Nasofaring Trakheostomi

NO BAGIAN /SMF NAMA OPERASI

NO BAGIAN/SMF NAMA OPERASI

NO BAGIAN/SMF NAMA OPERASI

NO BAGIAN/SMF NAMA OPERASI

WALI KOTA CILEGON,

1 Biaya Pendaftaran Rawat Jalan / IGD Rp. 20.000,-

b. Pembayaran Melalui Penagihan 10 % dari jumlah keseluruhan

5 Biaya Administrasi Rawat Jalan 10 % dari jumlah Penagihan

II. TARIF RAWAT INAP

1 KELAS III Rp. 85.000,-

2.2. TARIF AKOMODASI RUANG PERINATOLOGI/HIGH CARE UNIT

2.3. TARIF AKOMODASI RUANG ICU/NICU/PICU

1 AKOMODASI RUANG ICU/NICU/PICU Rp. 350.000,-

2.4. TARIF PEMERIKSAAN / VISIT DOKTER

2.4.2 TARIF VISITE DOKTER UMUM DI RUANGAN

2.4.3 TARIF PEMERIKSAAN DOKTER (VISITE) DI ICU/NICU/

Pemeriksaan Dokter Spesialis (Visite) di

2.4.4 TARIF PEMERIKSAAN DOKTER UMUM DILUAR GEDUNG

- Tarif tersebut diluar biaya transportasi

2.5. TARIF PENGGUNAAN ALAT DI SEMUA RUANGAN

III. TARIF RAWAT JALAN / POLIKLINIK

IV. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT

V. TARIF POLIKLINIK SPESIALIS

5.2 TARIF POLIKLINIK ORTHOPAEDI

5.3 TARIF POLIKLINIK UROLOGI

5.4 TARIF POLIKLINIK MATA

5.5 TARIF POLIKLINIK JANTUNG

- Untuk pasien Poliklinik dikenakan tarif kelas II

5.5 TARIF POLIKLINIK SARAF

5.6 TARIF POLIKLINIK THT

18 Biopsi Cavum Nasi 90,000 150,000

5.7 TARIF POLIKLINIK OBGYN

14 Pasang KB Implant 40,000 60,000 100,000