PERJANJIAN PINJAM PAKAI

Nomor : .-
Pada hari ini, ………., tanggal …………(dd-mm-yyyy)
Jam …….. WIB (…………………….. Waktu Indonesia Barat)
Hadir dihadapan saya, (nama notaris), (gelar
notaries), Notaris di ……………, dengan dihadiri
saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan nama-
namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta
ini :-----------------------------------------
I. 1. Nyonya ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-
mm-yyyy), (pekerjaan), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Jalan…………………………, Rukun
Tetangga …., Rukun Warga …., Kelurahan ………..,
Kecamatan ………., Kota Administrasi ………, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan:
……………….,dikeluarkan oleh Kelurahan…………………
tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang berlaku
sampai dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy).
-------------------------
2. Nyonya ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-
mm-yyyy), (pekerjaan), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Jalan…………………………, Rukun
Tetangga …., Rukun Warga …., Kelurahan ………..,
Kecamatan ………., Kota Administrasi ………, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan:
……………….,dikeluarkan oleh Kelurahan…………………
tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang berlaku
sampai dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy).
-------------------------
-Menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak
dalam jabatan mereka masing-masing berturut-turut
selaku Wakil Ketua dan anggota dari Komite Manajemen
Kerja Sama Operasi “……………………………..” (selanjutnya dalam
akta ini akan disebut “……………………………….”), satu dan lain
sebagaimana ternyata dari akta kerja sama operasi
……………………. tertanggal ……………..(dd-mm-yyyy) Nomor: ……
dibuat di hadapan (nama notaries), (gelar notaries),
Notaris di …………;--------------------------
-Selanjutnya akan di sebut juga:---------------------
------------------ “Pihak Pertama” ------------------
II.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-
yyyy), (pekerjaan), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Jalan…………………………, Rukun
Tetangga …., Rukun Warga …., Kelurahan ………..,
Kecamatan ………., Kota Administrasi ………, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan:
……………….,dikeluarkan oleh Kelurahan………………… tanggal
………………………. (dd-mm-yyyy), yang berlaku sampai
dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy).
-------------------------------------
-Selanjutnya akan di sebut juga:---------------------
-------------------- “Pihak Kedua” ------------------
-Para Penghadap Saya, Notaris kenal. ----------------
-Para Penghadap bertindak dalam kedudukannya
sebagaimana tersebut di atas terlebih dahulu
menerangkan sebagai berikut:-------------------------
a. Bahwa Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian Pengikatan
Jual Beli Nomor: …………/………../…./…./…., tanggal
………………………. (dd-mm-yyyy)--------------------------
(“PPJB”) telah memesan dari Pihak Pertama Satuan
Rumah Susun ……………………………., Jalan ………………………….
(selanjutnya cukup disingkat: “UNIT”);-------------
b. Bahwa berdasarkan PPJB tersebut di atas Pihak
Pertama akan menyerahkan UNIT kepada Pihak Kedua
 apabila Pihak Kedua telah memenuhi seluruh
ketentuan dalam PPJB, termasuk tetapi tidak
terbatas pada pelunasan seluruh kewajiban
pembayaran Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.-------
c. Bahwa namun demikian Pihak Kedua pada saat ini
sangat membutuhkan untuk memakai UNIT tersebut dan
karenanya bermaksud untuk memohon kepada Pihak
Pertama untuk meminjam pakai UNIT tersebut dari
Pihak Pertama dan Pihak Pertama setuju dengan
maksud Pihak Kedua untuk meminjam pakai UNIT
tersebut.------------------------------------------
-Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas
selanjutnya Para Penghadap bertindak dalam kedudukan
tersebut telah sepakat dan setuju untuk mengadakan
Perjanjian Pinjam Pakai (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:--------------------------
---------------------- PASAL 1 ----------------------
1. Pihak Pertama dengan ini memberi pinjam pakai
(bruikleen) kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
dengan ini menerima pinjam pakai dari Pihak Pertama
atas UNIT tersebut.--------------------------------
2. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, maka
pinjam pakai dalam Pasal 1 ayat 1 di atas berlaku
untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal
Perjanjian ini dan akan berakhir pada saat
pelunasan seluruh angsuran dan kewajiban pembayaran
lain (kalau ada) dari Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama atau pada saat penandatanganan Akta Jual
Beli di hadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)
yang berwenang atas UNIT.--------------------------
3. Dengan dilaksanakannya pinjam pakai dalam
Perjanjian ini, Pihak Pertama dengan ini
menyerahkan UNIT tersebut kepada Pihak Kedua sesuai
dengan Berita Acara Serah Terima sebagaimana
ternyata dalam Berita Acara Serah Terima yang
dibuat dibawah tangan Nomor 620/BAST-SSR.BM -------
pada tanggal yang sama dengan tanggal
penandatanganan Perjanjian ini sebagaimana
dilampirkan pada Perjanjian ini yang merupakan
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian
ini.-----------------------------------------------
4. Pihak kedua harus menyerahkan kepada Pihak Pertama
bilyet giro dengan tanggal mundur sesuai dengan
jumlah dan waktu ( tanggal) angsuran sesuai dengan
jadwal pembayaran sebagaimana dimaksud dalam
lampiran I dan II PPJB tersebut di atas, dan Pihak
Kedua menjamin dan karenanya bertanggung jawab
penuh bahwa dana dari setiap bilyet giro yang
diserahkan dimaksud di atas tersedia dan dapat
dicairkan dengan baik (in good funds) pada
waktunyasesuai dengan jadwal pembayaran yang
merupakan kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.-------------------------------------------
5. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat menyerahkan bilyet
giro sebagaimana ayat di atas, maka Pihak Kedua wajib
memberikan dan / atau menandatangani surat kuasa untuk
mendebet rekening Pihak Kedua sesuai dengan jumlah dan
waktu ( tanggal ) angsuran berdasarkan jadwal
pembayaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
PPJB tersebut.-------------------------------------
6. Bilamana Pihak kedua membayar angsuran harga UNIT
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II PPJB kepada
Pihak Pertama dengan cek mundur atau melalui auto
 debet rekening Pihak Kedua namun pada tanggal jatuh
tempo tidak dapat didebet dengan alas an apapun,
maka Pihak Kedua dianggap terlambat atau lalai
dalam pembayaran (“ keadaan lalai “).-------------
7. Apabila Pihak Kedua berada dalam keadaan lalai
sampai dengan 3 (tiga) hari kalender sejak tanggal
jatuh tempo sebagaimana butir 4 di atas, maka tanpa
peringatan tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Pertama dan tanpa mengurangi kewajiban Pihak Kedua
untuk membayar angsuran harga UNIT yang tertunggak
berikut denda, maka Pihak Kedua dengan ini setuju
dan memberikan kuasa kepada Pihak Pertama untuk
memutuskan aliran listrik dan air dalam UNIT sampai
dengan Pihak Kedua melunasi seluruh pembayaran yang
tertunggak berikut denda serta biaya aktivasi
listrik dan air yang akan ditetapkan kemudian oleh
Pihak Pertama. Dan akibat pemutusan listrik dan air
tersebut Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas
kerusakan segala peralatan/barang Pihak Kedua
tersebut dan Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama
dari segala tuntutan dan/atau ganti rugi dalam
bentuk apapun atas kerusakan yang terjadi.---------
8. Pihak Kedua harus membayar kepada Pihak Pertama
deposit sebesar 10% (sepuluh persen) dari sisa
angsuran Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebagai
jaminan (“Guarantee Deposit”) dari diberikannya
pinjam pakai (bruikleen) atas unit dengan
ketentuan, deposit sebesar 10% (sepuluh persen)
tersebut akan dikembalikan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua pada saat berakhirnya Pinjam
Pakai berdasarkan Pasal 1 ayat 2 Perjanjian ini,
kecuali berakhirnya pinjam pakai sebagimana
 tercantum dalam pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini, maka
berlaku ketentuan Pasal 6 ayat 3 butir b, dengan
syarat Pihak Kedua telah menyelesaikan seluruh
kewajibannya sebagaimana ditentukan dalam
Perjanjian ini dan/atau PPJB.----------------------
9. Pihak Kedua harus membayar iuran Pengelolaan dan
Sinking Fund 6 (enam) bulan dimuka ditambah dengan
Service Charge selama 3 bulan yang akan digunakan
sebagai Deposit (“Deposit Service Charge”) dengan
ketentuan apabila pinjam pakai dibatalkan
sebagaimana pasal 6 ayat 1 dan Pasal 6 ayat 3 butir
b, maka Deposit Guarantee dan Deposit Service
Charge tidak dapat dikembalikan dan menjadi hak dan
milik Pihak Pertama.-----------------------------
---------------------- PASAL 2 ----------------------
-Selama jangka waktu pinjam pakai berdasarkan
Perjanjian ini berlangsung, maka Pihak Kedua tidak
akan dan tidak boleh atau dilarang menyewakan,
meminjamkan atau menyerahkan/membiarkan untuk
dipergunakan atau dikuasai oleh Pihak lain/ketiga
atau menjaminkan/mempertanggungkan, dengan cara
apapun kepada pihak lain atas seluruh atau sebagian
UNIT, tanpa persetujuan tertulis terlebih dulu dari
Pihak Pertama.--------------------------------------
-Pihak Kedua tidak diperbolehkan untuk melakukan
perubahan-perubahan (renovasi) dalam Unit, kecuali
perubahan-perubahan (renovasi) dalam Unit tersebut
telah berkoordinasi dengan Pengelola dan sepanjang
merubah lay-out Unit. Apabila terjadi pengakhiran
pinjam pakai sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan Pasal 6, maka apabila diminta oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan
Unit dalam kondisi seperti semula sebelum adanya
perubahan-perubahan (renovasi).---------------------
---------------------- PASAL 3 ----------------------
Terhitung mulai tanggal pinjam pakai ini, seluruh
pajak, biaya pemeliharaaan dan biaya penggunaan,
iuran, biaya dan beban lain, termasuk tapi tidak
terbatas pada Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), rekening
listrik, air, telepon, keamanan, kebersihan dan
iuran-iuran lainnya, menjadi beban dan wajib dibayar
oleh Pihak Kedua.-----------------------------------
---------------------- PASAL 4 ----------------------
Pihak Kedua hanya boleh menggunakan UNIT sesuai
tujuan yang tercantum dalam PPJB, atas biaya dan
beban yang wajib ditanggung dan dibayar oleh Pihak
Kedua. Pihak Kedua harus memenuhi segala peraturan
yang telah ada atau masih akan dikeluarkan oleh Pihak
Pertama dan/atau Pengelola Gedung Apartemen Sahid
Sudirman Residences mengenai penggunaan Unit dan
setiap pelanggaran mengenai peraturan tersebut
menjadi tanggung jawab dan resiko Pihak Kedua sendiri
selama Perjanjian ini berlangsung.-------------------
----------------------- PASAL 5 ---------------------
-Pihak Kedua dengan ini menyatakan dan menjamin:-----
1. Pihak Kedua menjamin bahwa setiap bilyet giro dan
tanggal mundur sesuai dengan jumlah dan waktu
(tanggal) angsuran sesuai dengan jadwal pembayaran
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II PPJB dapat
dicairkan setiap bulannya.-------------------------
2. Setiap pembayaran dengan cek atau bilyet giro hanya
dianggap sebagai pembayaran yang sah, apabila
seluruh dananya telah diterima dengan baik dan
sebagaimana mestinya oleh Pihak Kedua akan menerima
 bukti pembayaran (kuitansi) resmi dari Pihak
Pertama. Biaya administrasi bank berkaitan dengan
cara pembayaran tersebut merupakan beban Pihak
Kedua.---------------------------------------------
3. Setiap penolakan atas cek atau bilyet giro yang
dikeluarkan oleh Pihak Kedua, maka Pihak Kedua
dikenakan biaya sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu
rupiah) ditambah biaya materai sampai pembayaran
lunas ditanggung oleh Pihak Kedua.-----------------
4. Pihak Kedua menjamin bahwa setiap informasi yang
diberikan adalah benar.----------------------------
5. Bahwa Pihak kedua telah menerima Unit berikut
segala perlengkapan dan kunci-kuncinya dalam
keadaan baik dan lengkap dari Pihak Pertama.-------
6. Bahwa Pihak Kedua akan menjaga dan merawat UNIT
sebagai seorang kepala rumah tangga yang baik.-----
7. Bahwa Pihak Kedua dengan ini berjanji dan
menyatakan tunduk serta tata tertib yang dibuat
oleh pihak Badan Pengelola dan/atau Pihak Pertama.
----------------------- PASAL 6 ---------------------
1. Pihak Pertama sewaktu-waktu atas pertimbangan
sendiri berhak untuk membatalkan pinjam pakai
berdasarkan Perjanjian ini secara sepihak dengan
seketika dan tanpa syarat oleh karenanya pinjam
pakai atas unit menjadi berakhir sebelum jangka
waktunya, berdasarkan satu atau lebih alasan
antara lain sebagai berikut:----------------------
a. PPJB tersebut di atas menjadi batal dan/atau
dibatalkan karena sebab atau alasan apapun;----
b. Apabila Pihak Kedua tidak melunasi angsuran
pembayaran secara tepat jumlah dan tepat waktu
berdasarkan ketentuan dalam Pasal 1 ayat 4 atau
 Pasal 1 ayat 5 Perjanjian ini atau PPJB tersebut
diatas;-----------------------------------------
c. Pihak Kedua mengalihkan atau meminjamkan
(termasuk pinjam pakai maupun sewa ulang) atau
menjaminkan atau menyerahkan/ membiarkan untuk
dipergunakan atau dikuasai, dengan cara apapun
atas seluruh atau sebagian UNIT kepada pihak
manapun, tanpa persetujuan tertulis terlebih
dulu dari Pihak Pertama;------------------------
d. Pihak Kedua melanggar kewajiban atau larangan
satu atau lebih ketentuan ke dalam Perjanjian
ini atau PPJB tersebut di atas atau salah satu
atau lebih pernyataan atau jaminan Pihak Kedua
ternyata tidak benar.---------------------------
e. Apabila Pihak Kedua meninggal dunia sebelum
waktu sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat 2
Perjanjian ini;---------------------------------
2. Mengenai pembatalan pinjam pakai berdasarkan
Perjanjian ini oleh Pihak Pertama dengan cara
tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat untuk
melepaskan (mengesampingkan) ketentuan yang
tercantum dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPerdata).---------
3. Dalam hal Pihak Pertama membatalkan pinjam pakai
berdasarkan ketentuan dalam Pasal 6 ayat 1
Perjanjian ini, maka jangka waktu pinjam pakai
berakhir dengan sendirinya dan oleh karenanya
berlaku ketentuan sebagai berikut:---------------
a. Pihak Pertama selaku pengelola sementara berhak
mengambil tindakan-tindakan yang dianggap baik
dan menerapkan sanksi-sanksi berupa pemutusan
aliran listrik dan air dan apabila setelah
 jangka waktu 3 (tiga) hari kalender Pihak Kedua
masih belum juga melunasi pembayaran.-----------
b. Deposit Guarantee dan Deposit Service Charge
tidak dapat dikembalikan dan menjadi hak dan
milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak dapat
menuntut kembali seluruh atau sebagian dari
Deposit Guarantee dan Deposit Service Charge
tersebut.--------------------------------------
c. Pihak Kedua wajib menyerahkan UNIT dengan
seketika dan tanpa syarat serta dalam keadaan
baik, bersih, lengkap termasuk segala kunci dan
perlengkapan lainnya (apabila kunci dan
perlengkapan lainnya termasuk namun tidak
terbatas pada Access Card ternyata hilang Pihak
Kedua wajib mengganti atas kehilangan tersebut
kepada Pengelola yang besarnya akan ditentukan
oleh Pengelola) dan dalam keadaan kosong dalam
arti tidak ditempati/dihuni atau dikuasai oleh
pihak manapun juga karena sebab alasan apapun,
kepada Pihak Pertama sejak tanggal berakhirnya
pinjam pakai karena pembatalan sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini,
kecuali atas pertimbangan Pihak Pertama benda-
benda yang melekat pada UNIT termasuk namun
tidak terbatas pada kitchen set/kitchen sink,
wall paper tidak perlu dilakukan pembongkaran
oleh Pihak Kedua.------------------------------
4. Untuk keterlambatan Pihak Kedua menyerahkan UNIT
dalam keadaan kosong kepada Pihak Pertama, maka
Pihak Kedua wajib membayar denda pengosongan
sebesar Rp. …………………….,- (…………………. rupiah) untuk
tiap hari keterlambatan dengan seketika dan
 sekaligus lunas, kepada dan di kantor serta dengan
bukti penerimaan dari Pihak Pertama atas resiko
dan biaya Pihak Kedua.---------------
5. Tanpa mengurangi kewajiban Pihak Kedua berdasarkan
ketentuan dalam Pasal 6 ayat 4 Perjanjian ini,
jika dalam 3 (tiga) hari sejak tanggal berakhirnya
pinjam pakai karena pembatalan sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini
ternyata Pihak Kedua tidak menyerahkan UNIT dalam
keadaan kosong kepada Pihak Pertama sebagaimana
mestinya, maka Pihak Pertama sewaktu-waktu berhak
dan sekaligus merupakan kuasa penuh dari Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama untuk mengosongkan
sendiri dan mengambil kembali UNIT ke dalam
penguasaan Pihak Pertama dari pihak manapun, jika
perlu dengan bantuan pihak/instansi yang
berwenang/berwajib, semuanya atas resiko dan
tanggungan Pihak Kedua. Sehubungan dengan hal
tersebut, Pihak Pertama berhak pula untuk
memperhitungkan dan menagih kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua wajib membayar denda pengosongan
berdasarkan Pasal 6 ayat 4 di atas berikut biaya-
biaya yang mungkin akan timbul sehubungan dengan
pelaksanaan pengosongan UNIT.--------------------
6. Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
pengosongan UNIT sebagaimana dimaksud dalam Pasal
ini, kedua belah pihak sepakat untuk melepaskan
(mengesampingkan) semua peraturan atau ketentuan,
baik sekarang maupun di kemudian hari akan ada,
yang mewajibkan adanya bantuan atau kewenangan
dari pihak/instansi yang berwenang/berwajib dalam
melaksanakan pengosongannya. Oleh karenanya Pihak
 Pertama (atau kuasanya) berhak untuk melakukan
pengosongan dan pengambilan kembali UNIT dengan
atau tanpa bantuan dari pihak/instansi yang
berwenang/berwajib, semuanya atas biaya dan risiko
yang wajib ditanggung oleh Pihak Kedua.----------
----------------------- PASAL 7 ---------------------
1. Dalam hal diperlukan kuasa oleh Pihak Pertama untuk
menjalankan hak-haknya terhadap Pihak Kedua
berkenaan dengan Perjanjian ini, maka kuasa
tersebut kata demi kata harus dianggap termuat
dalam Perjanjian ini, oleh karena itu tidak
diperlukan lagi kuasa khusus yang tersendiri.----
Setiap dan seluruh kuasa yang diberikan oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama dalam Perjanjian ini
merupakan bagian yang penting dan tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini, diberikan dengan hak
substitusi serta tidak dapat dicabut kembali,
dibatalkan atau berakhir karena alasan-alasan
apapun, termasuk alasan-alasan yang termuat dalam
Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata.-----------------------------------------
Pihak Kedua selanjutnya berjanji dan mengikatkan
diri untuk mensahkan semua tindakan hukum yang
dilakukan Pihak Pertama dan membebaskan Pihak
Pertama dari segala tuntutan/gugatan hukum apapun
dari pihak manapun sehubungan dengan pembuatan dan
pelaksanaan Perjanjian berdasarkan Perjanjian ini.-
2. Segala biaya yang berhubungan dengan pembuatan
Perjanjian ini dibayar oleh Pihak Kedua.---------
3. Mengenai Perjanjian ini dengan segala akibat dan
pelaksanaannya, kedua belah pihak memilih tempat
 kediaman yang tetap dan seumumnya di kantor
Panitera Pengadilan Negeri …………………………...---------
-Para Pihak menyatakan dengan ini menjamin akan
kebenaran, keaslian, dan kelengkapan identitas pihak–
pihak yang namanya tersebut dalam Akta ini dan
seluruh dokumen yang menjadi dasar dibuatnya Akta ini
tanpa ada yang dikecualikan, yang disampaikan kepada
Saya, Notaris, sehingga apabila dikemudian hari sejak
ditandatangani Akta ini timbul sengketa dengan nama
dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena Akta
ini, maka para pihak yang membuat keterangan dalam
ini berjanji dan mengikat dirinya untuk bertanggung
jawab dan bersedia menanggung resiko yang timbul dan
dengan ini para penghadap menyatakan dengan tegas
membebaskan Saya, Notaris dan para saksi dari turut
bertanggung jawab dan memikul baik sebagian maupun
seluruhnya akibat hukum yang timbul karena sengketa
tersebut.--------------------------------------------
-selanjutnya para pihak juga menyatakan telah
mengerti, memahami dan menyetujui isi Akta ini.------
------Penghadap telah dikenal oleh Saya Notaris.-----
-------------------DEMIKIAN AKTA INI ----------------
-Dibuat dan dilangsungkan di ……….. pada hari dan
tanggal seperti disebutkan pada bagian awal Akta ini,
dengan dihadiri oleh :-------------------------------
1. Tuan..........,tempat/tanggal lahir di………………….,
……………….(dd-mm-yyyy), Warga Negara Indonesia, pegawai
Kantor Notaris, bertempat tinggal di …………………., Rukun
tetangga ….., Rukun Warga ….., Kelurahan ……,
Kecamatan ……., Kota ……………, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor: ……………, ( apabila tempat tinggal
 salah satu pihak di luar Jakarta maka ditulis “untuk
sementara berada di Jakarta”), -------------------
2. Tuan …………………………., tempat/tanggal lahir di………………….,
……………….(dd-mm-yyyy), Warga Negara Indonesia, pegawai
Kantor Notaris, bertempat tinggal di …………………., Rukun
tetangga ….., Rukun Warga ….., Kelurahan ……,
Kecamatan ……., Kota ……………, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor:……………………, yang Saya, Notaris kenal,
sebagai saksi-saksi. -------------
Segera setelah Akta ini dibacakan oleh Saya, Notaris
kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka ditanda
tanganilah Akta ini oleh para penghadap, saksi-saksi
dan Saya, Notaris.-----------------------------------
Dilangsungkan dengan ………………………….----------------
Minuta Akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.
Diberikan sebagai “SALINAN” yang sama bunyinya.------

Notaris di ………… ,

(Nama Notaris)