ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien
Inisial Nama Pasien : By. Ny. SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 November 2020
Usia : 26 hari (saat dilakukan pemeriksaan follow-up)
Alamat Rumah : Kampung Sukabiru RT 2, RW 13, Dayeuh Kolot
Nomor Rekam Medik : 00.252.085

B. Keluhan Utama
Sesak napas saat lahir

C. Riwayat Penyakit Sekarang (aloanamnesis dilakukan pada ibu pasien dan bidan yang
merawat pasien)
Bayi lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 39-40 minggu, dilahirkan dengan
cara spontan oleh bidan. Berat lahir pasien 2940 gram, dengan panjang badan 48 cm. Saat
dilahirkan, pasien tidak langsung menangis, tampak sesak dan lemas, dengan skor
APGAR 5-7. Persalinan berlangsung selama sekitar 2 jam, air ketuban tidak keruh
ataupun berbau. Tidak ada penyulit selama proses persalinan. Plasenta dan tali pusat
dilahirkan lengkap.
Pada hari perawatan ke-2, pasien tampak kuning disertai gerakan yang kurang
aktif dan sesak masih menetap. Pasien diberikan terapi sinar pada hari perawatan ke-3
hingga hari ke-6.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

-

E. Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien merupakan anak kedua di keluarga. Anak pertama berjenis kelamin laki-laki, berusia
9 tahun, lahir spontan di bidan, tidak ada riwayat sakit kuning, sesak, ataupun dirawat di
rumah sakit sebelumnya.

F. Riwayat Kehamilan
Ini merupakan kehamilan kedua bagi ibu pasien. Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan
ANC di bidan, sebanyak 4 kali, dan dikatakan HBsAg pasien positif. Pasien mengaku belum
pernah diperiksa golongan darahnya ataupun pemeriksaan darah untuk HIV. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit infeksi lain, anemia, atau penyakit
lainnya. Ibu pasien rutin mengkonsumsi vitamin dan zat besi yang diperoleh di bidan, status
gizi ibu pasien dikatakan baik. Tidak ada riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi,
ataupun merokok pada ibu pasien.

G. Riwayat Kelahiran
Pasien melahirkan di bidan di RS, dengan usia kehamilan 39-40 minggu. Pada saat itu,
dikatakan terdapat ketuban pecah dini sekitar 14 jam SMRS, sehingga pasien dirujuk ke RS
untuk melakukan persalinan secara spontan. Persalinan berlangsung selama sekitar 2 jam, air
ketuban tidak keruh ataupun berbau. Plasenta dan tali pusat dilahirkan lengkap, tidak ada
bagian yg infark dengan berat 1500 gram dan ukuran 20 x 21 cm.

H. Riwayat Tumbuh Kembang

 -

I. Riwayat Imunisasi
 Pasien mendapatkan imunisasi HBIg dan Hepatitis B saat dirawat di RS
 Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG dari bidan, setelah pasien dipulangkan dari
RS

J. Riwayat Nutrisi
Pasien diberikan ASI eksklusif oleh ibunya, setiap 2-3 jam sekali. Saat ini pasien dapat
menyusui dengan baik, tanpa terputus-putus.
K. Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Inisial Nama Tn. DU Ny. SH
Perkawinan Ke 1 1
Usia 25 tahun 25 tahun
Pendidikan Terakhir SMP SMA
Keadaan Kesehatan Baik Baik
Konsanguinitas - -
Riwayat Penyakit - HBsAg positif
Golongan Darah Tidak diketahui Tidak diketahui

Anak Ke Usia Jenis Kelamin Kondisi Saat Ini Keterangan

1 9 tahun Laki-laki Hidup HBsAg positif
2 26 hari Laki-laki Hidup -

L. Riwayat Sosial & Ekonomi

Pembayaran pasien dengan BPJS. Ayah pasien bekerja sebagai buruh pabrik, ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan kakak dalam sebuah
rumah kontrakan yang berlantai satu.

M. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis pada 15 November 2020 (usia 0 hari, berdasarkan rekam medis)
APGAR Score menit 1: 5
APGAR Score menit 5: 7
Kesadaran: sadar aktif
Frekuensi nadi: 150 kali/menit
Frekuensi napas: 81 kali/menit, abdominothorakal
Berat lahir: 2940 gram
Panjang badan: 48 cm
Kulit: tidak sianosis, tidak ikterik, lanugo sedikit
Sutura: molage –
Mata: sklera tidak ikterik
Hidung: terdapat pernapasan cuping hidung
Lidah, mulut: mukosa basah
Telinga: cepat kembali
Leher: KGB tidak teraba
Dada: simetris, terdapat retraksi subkostal
Paru: bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung: BJ 1 dan 2 normal, reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen: hepar dan limpa tidak teraba, umbilicus tidak layu
Anus: +
Genitalia: sesuai dengan jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas
Tulang belakang: tidak ada spina bifida
Neurologi: moro reflex +, sucking reflex +, rooting reflex +, grasping reflex +, Babinski
relex +
Ballard Score: 40, usia kehamilan 40 minggu

Pemeriksaan fisis pada 16 November 2020 (berdasarkan rekam medis)

Frekuensi nadi: 150 kali/menit
Frekuensi napas: 57 kali/menit
Suhu: 36,70C
SpO2: 98%, dengan CPAP (PEEP 7, FiO2 40%)
Kepala: subdural hematoma -, caput suksadenum -, UUB datar
Mata; sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis
Dada: simetris, retraksi subkostal +
Paru: bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung: BJ 1 dan 2 normal, reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen: datar, lemas, tali pusat normal (tidak ada tanda infeksi), bising usus normal
Genital: dalam batas normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s

Pemeriksaan fisis pada hari Jumat, 11 Desember 2020

 Status Antropometri
Berat Badan : 4100 g
Tinggi Badan : 52 cm
Lingkar Kepala : 35 cm
 BB/U : -2 < Z < 0 SD, berat badan normal
PB/U : -2 < Z < 0 SD, panjang badan normal
BB/PB : 0 < Z < 1 SD, gizi baik
LK/U : -2 SD < Z < 0 SD, normosefal

 Tanda Vital
Laju Nadi : 132 kali / menit, reguler, isi cukup
Laju Napas : 44 kali / menit, reguler, abdominotorakal
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 98%, room air
Kesadaran : compos mentis

Kepala: normocephal
Mata; sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis
Telinga: daun telinga keras, berbentuk, rekoil baik
Dada: simetris, retraksi -, areola penuh, penonjolan 5 mm
Paru: bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung: BJ 1 dan 2 normal, reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen: datar, lemas, bising usus normal
Genital: sesuai dengan jenis kelamin laki-laki, testis +/+, rugae dalam
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, garis lipatan pada seluruh telapak
Kulit: tidak sianosis, tidak ikterik, kulit pecah-pecah berkeriput, sebagian besar tanpa rambut
N. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Parameter Tanggal Pemeriksaan (bulan Nov 2020)
15 17 19 22 23 24
Hemoglobin 17,7 16,8 16,2
Hematokrit 49 45 43
Leukosit 21000 12100 11000
Trombosit 219000 262000 689000
Basofil 0 0
Eosinofil 0 3
Batang 9 6
Segmen neutrofil 72 47
Limfosit 17 41
Monosit 2 3
IT Ratio 0,16 0,09
GDS 65 69
Albumin 4,4
Na 151,08 145,39
K 7,12 3,91
Cl 116,04 102,80
Rapid test COVID NR
Golongan darah A+
Bilirubin total 12,98 13,78 12,05 8,48
Bilirubin direk 0,52 0,40 0,45 0,60
Bilirubin indirek 12,46 13,39 11,60 7,68

Foto thoraks (16 November 2020):

Bronchopneumonia ringan di perihilar kanan ec aspirasi?
Foto polos abdomen (16 November 2020):
 Meteorismus dengan paralitik lokal di abdomen tengah ec?, tidak dampak
pneumoperitoneum

O. Daftar Masalah (sesuai dengan kondisi pada hari perawatan kedua, 16 November 2020)
1. NCB-SMK usia 1 hari
2. Respiratory distress ec sepsis neonatal awitan dini dd/ transient tachypnea of the
newborn
3. Asfiksia neonatal
4. Hyperbilirubinemia ec sepsis neonatal dd/ ikterus fisiologis
5. Bayi dengan ibu dengan HBsAg positif, serta pemberian HBIg dan HB0 terlambat

P. Rencana Diagnosis & Terapi yang Diberikan

 Pemberian ASI setiap 2-3 jam sekali
 Ampicilin IV 2 x 75 mg
 Gentamisin IV 2 x 7,5 mg
 Fototerapi
 Pemberian HBIg, imunisasi Hepatitis B, dan OPV-1
 Edukasi pasien mengenai pentingnya melakukan imunisasi secara lengkap, terutama
imunisasi hepatitis B
 Edukasi pasien untuk melakukan pemeriksaan HBsAg dan anti-HBs pada usia 9 bulan
 Edukasi mengenai tanda bahaya yang dapat ditemukan pada pasien yang menderita
infeksi HBV aktif (ikterus, warna urin gelap, feses dempul, pembesaran perut atau
hepatomegali, dll)

Q. Prognosis
 Ad vitam: bonam
 Ad functionam: bonam
 Ad sanationam: bonam