FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ..................
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Aba Madonna Sallao Tanda Tangan

Nim : 112017187
……………………..
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Irene Elena Maria, Sp.OG
……………………..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Kurniasih Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : 25 Juni 1984 Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Menteng dalam G2P1A0

Nama Suami : Tn. J Pekerjaan : Karyawan swasta

Usia : 34 tahun Alamat : Jl. Menteng dalam
Pendidikan : SLTA Agama : Islam

A. ANAMNESIS (History)
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 25 April 2018 Jam: 16:30

1. Keluhan Utama :
Keluar air dari vagina sejak 7 jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (History of the present illness)

Pasien mengeluh sejak 7 jam SMRS ada cairan keluar dari kemaluannya. Cairan
yang keluar jernih, tidak berbau dan tidak ada darah. Pasien tidak mengukur banyaknya
cairan. Pasien juga mengeluh mulas sejak 3 jam SMRS yang semakin sering. Pasien
mengatakan tidak ada demam, mual, muntah. Pasien juga tidak pernah dirawat di RS saat

1
 masa kehamilan. Pasien hamil dengan G2P1A0 dan pasien rutin memeriksakan keadaan
kehamilannya. Pasien mengatakan bahwa ini adalah perkawinan pertama pasien dengan
usia pernikahan 16 tahun, pasien sudah memiliki anak pertama pada tahun 2003 dan tidak
ada kelainan pada persalinannya ataupun anaknya. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat trauma, penyakit darah tinggi, penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung,
ataupun penyakit bawaan lainnya.

3. Riwayat Haid

Haid terakhir : 13 Agustus 2017

Jumlah dan lamanya : Siklus haid normal, rata-rata 5 hari, tidak ada nyeri
Menarche : 13 tahun
Taksiran partus: 20 Mei 2018

4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah
Kawin : Pertama kali
Dengan suami sekarang sudah : 16 Tahun
5. Riwayat Obstetrik

Anak pertama laki – laki lahir hidup tahun 2003 dengan berat badan saat lahir 3200 gram.
Persalinan normal pervaginam

Kehamilan Kedua (G2P1A0) dengan usia kehamilan 36 minggu.

HPHT : 13 Agustus 2017, TP : 20 Mei 2018

Ante Natal Care 4 kali.

Pasien selama kehamilan mengkonsumsi vitamin dari dokter

Abortus: - kali; pada umur kehamilan : - minggu; dikuret/tidak : -

Lain-lain: -

6. Riwayat KB/Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB
( - ) Lain-lain: kondom Lamanya : 14 Tahun

2
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )(past medical history)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( + ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga (family diseases)

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek (dr
- Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ayah)
Kakek (dr Ibu) - Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek (dr
- Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah)
Nenek (dr Ibu) - Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 65 Laki-laki Sehat
Ibu 65 Perempuan Sehat
Saudara 31 Laki-laki Sehat
Anak – anak 14 Laki – laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
HIV +
Hepatitis B +
Hepatitis C +
Hipertensi + Ayah
Cacat bawaan +
Lain-lain

3
Social History : Pendidikan, pekerjaan (occupation), kebiasaan buruk (smoking, drugs)
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SMA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain : -

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguri

( - ) Kolik ( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin (- ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 50 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 67 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

4
 Tetap ( )
Turun ( )
Naik (+)

A. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 67 kg
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 oC
Pemapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : Striae Gravidarum pada region
umbilikus
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum :- Turgor : Normal
Setempat :- Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : sedikit Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

5
Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada : simetris, normal

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 3 cm
Batas atas: sela iga 2 Linea parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 linea parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, linea midclavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK

Inspeksi : perut membuncit (+) striae gravidarum (+), tidak ada bekas operasi
Palpasi : nyeri tekan (-) pada region epigastrik
Leopold I : tinggi fundus uteri 37 cm
Leopold II : Teraba punggung dibagian kanan perut ibu.
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba kepala dan masih dapat digerakkan.
Leopold IV : Tidak dilakukan

Auskultasi : Denyut jantung anak: 150 x/menit, reguler

His : Mulai terasa.

6
Genitalia
Inspeksi: Vulva tidak tampak kelainan, luka (-), varises(-) radang dan tumor (-).

Colok Vagina: ukuran vagina tak ada kelainan portio tebal, lunak, kurang lebih 2 cm, ketuban warna
jernih.

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM
Lab tanggal : 11 Maret 2018
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 35,5 %
Eritrosit : 4,24 juta/ µL
Leukosit : 11.200 /µL
Trombosit : 252.200/µL
Glukosa sewaktu : 120 mg/dL
Golongan Darah : A
Rhesus : +

Pemeriksaan penunjang :
Belum dilakukan

RINGKASAN (Summary)
Pasien wanita 34 tahun dengan G2P1A0, usia kehamilan 36 minggu datang dengan keluhan keluar
cairan dari kemaluan sejak tujuh jam SMRS. Cairan jernih, tidak ada darah, dan tidak berbau. Tiga
jam SMRS pasien mengeluh mulas dan semakin lama semakin sering dan teratur. Pasien tidak
memiliki demam, mual ataupun muntah. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes
melitus, darah tinggi ataupun penyakit keturunan lainnya. Riwayat HPHT pasien 26 Juni 2017 dengan

7
taksiran persalinan tanggal 5 April 2018. ANC pasien rutin. Tekanan darah pasien 120/90, nadi 80
x/menit, suhu 36,8oC, nafas 20 x/menit. Hasi PF menunjukkan perut pasien buncit dengan striae di
daerah umbilikus, tinggi fundus uteri 37 cm, punggung janin berada di kanan, dengan presentasi
kepala dibawah. Pada pemeriksaan VT didapatkan portio tebal, lunak dengan diameter kurang lebih 2
cm, ketuban jernih. Hasil Laboratorium didapatkan Hb pasien 11,6 g/dL, tekanan darah 120/90
mmHg, eritrosit 4,24 juta/ µL, Leukosit 11.200 /µL, Trombsit 252.200/µL, GDS 120 mg/dL.

URAIAN MASALAH
Ketuban pecah dini pada usia kehamilan 36 minggu G2P1A0.
Dasar diagnosis
1. Pada anamnesis pasien mengatakan bahwa ada cairan jernih, tidak ada darah, tidak berbau
keluar dari kemaluannya sejak 7 jam SMRS, keluhan juga disertai mules yang semakin sering
sejak 3 jam SMRS
2. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal dan lunak dengan diamter kurang lebih 2 cm,
cairan ketuban berwarna jernih.

RENCANA PERMULAAN
 Rencana Terapi
1. Tirah baring
2. IVFD Dextrose 5%
3. O2 6 LPM

 Rencana Diagnostik
1. Pemeriksaan pH vagina dengan kertas lakmus
2. Pemeriksaan mikroskopik pada cairan ketuban
3. cardiotokografi untuk mengetahui irama denyut jantung janin, gerakan janin, dan kontraksi
rahim

 Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kondisi yang dialami oleh pasien dan menjaga agar pasien tetap tenang.

Rencana pengelolaan
1. Rawat inap
2. Induksi persalinan
8
3. Berikan antibiotik dosis tinggi
4. Terminasi
5. Pemantauan berkala terhadap leukosit dan trombosit

Prognosis :
Ibu:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Janin:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam