No.Dok : FORM-HSE-04.

15
Form Pemeriksaan Box Hydant Revisi : 00
Tanggal : 1 Agustus 2019

berikan tanda : (v) bila dalam keadaan baik dan tanda (x) apabila dalam keadaan rusak
No Box Hydant :
Tahun Pengecekan :
No Item Pengecekan Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember

Box hydrant dalam

1 kondisi tidak
terhalang benda-
benda.

Terdapat seluruh
aksesoris dalam box
hydrant :
2
1. Kunci Hydrant Pilar
(untuk outdoor)
2. Nozle
3. Hose

Valve Hydrant Pilar

3 tidak dalam keadaan
bocor dan sudah
dilubrikasi (khusus
untuk outdoor)

Hose dalam keadaan

4 baik tidak ada
kebocoran

5 Coupling Hydrant
dalam keadaan baik,
gerigi pengunci tidak
rusak
Paraf Pemeriksa