RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

CHECK LIST LAPORAN INSPEKSI HYDRANT

Waktu Seri Hydrant

Lokasi

N Indikator Hasil Keterangan

o Ya Tidak
1 Apakah hydrant bebas hambatan
2 Apakah hydrant dalam kondisi yang baik (tidak
berkarat, tidak penyok,pintu mudah terbuka)
3 Apakah Peralatan dalam box hydrant lengkap
(Sambungan Selang, pemipaan, selang, nozel selang,
alat penyimpan selang)
4 Apakah peralatan kondisi hydrant dalam kondisi
baik
a. Sambungan Selang
b. Pemipaan
c. Selang
d. Nozel Selang
e. Alat Penyimpan Selang (rak dan
Penggulung)
5 Lakukan uji coba system hydrant setiap tahun. Pengujian setiap
Apakah air yang keluar mantap 6 bulan
6 Apakah ada kebocoran

Temuan

Rekomendasi

Diperiksa Oleh Diketahui oleh Disetujui Oleh

Nama Nama Nama

Waktu Waktu Waktu

Ttd Ttd Ttd