KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 04/07/2018

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : NATIONAL CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001 Nomor SEP : 0001

Nomor Rekam Medis : 1693995 Tanggal Masuk : 29/06/2018
Umur Tahun : 37 Tanggal Keluar : 04/07/2018
Umur Hari : 13874 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 04/07/1980 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K37 Unspecified appendicitis

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 47.09 Other appendectomy

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
87.49 Other chest x-ray

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) Rp 5,213,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 5,213,900.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-07-04 03:37:40 Lembar 1 / 1