KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 24/05/2018

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : NATIONAL CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 1678954 Nomor SEP : 1678954

Nomor Rekam Medis : 1678954 Tanggal Masuk : 08/05/2018
Umur Tahun : 48 Tanggal Keluar : 24/05/2018
Umur Hari : 17840 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 04/07/1969 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 17 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : C26.8 Malignant neoplasm, overlapping lesion of digestive system

Diagnosa Sekunder : E44.0 Moderate protein-energy malnutrition

Prosedur : 54.11 Exploratory laparotomy

50.12 Open biopsy of liver
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) Rp 20,199,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 20,199,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.1.201802140120 @ 2018-07-04 04:06:20 Lembar 1 / 1