KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 14/05/2018

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : NATIONAL CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 1605487 Nomor SEP : 1605487

Nomor Rekam Medis : 1605487 Tanggal Masuk : 09/05/2018
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 14/05/2018
Umur Hari : 12423 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 04/05/1984 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K35.3 Acute appendicitis with localized peritonitis

Diagnosa Sekunder : A49.9 Bacterial infection, unspecified

Prosedur : 54.11 Exploratory laparotomy

47.09 Other appendectomy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 10,810,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 10,810,900.00

Generated : E-Klaim 5.2.1.201802140120 @ 2018-07-04 03:55:32 Lembar 1 / 1