LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NCP
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 13 tahun 3 bulan
• Tanggal lahir : 19-01-2008
• Agama : Islam
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 21016195
• Tanggal MRS : 25/04/2021 pukul 15.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RSUD W dengan diagnodid observasi pansitopenia ec suspek SLE
dd ALL + observasi konvulsi. Pasien dikatakan kejang sebanyak 3 kali (pukul 07.00, 08.00,
11.00 tanggal 25/4/2021). Kejang dikatakan kaku pada seluruh tubuh, mata mendelik ke atas.
Kejang dikatakan berhenti dengan obat.
Pasien juga dikatakan lemas sejak desember 2020. Lemas dikatakan saat itu hingga tidak bias
berjalan. Pasien saat itu MRS di RSUD W selama 7 hari. Keluhan demam dirasakan sejak
desember 2020. Demam dikatakan hilang timbul, lebih sering timbul saat sore atau subuh.
Demam dikatakan turun dengan pemberian obat. Pasien dikatakan nafsu makan menurun
sejak 2 bulan yang lalu. Pasien dikatakan bertambah kurus sejak bulan januari dengan berat
badan terakhir bulan desember 35kg, sekarang berat badan pasien 28kg.
Bintik-bintik kemerahan pada wajah dan bercak kehitaman pada kulit di kedua kaki disadari
sejak 18 April 2021. Kemerahan pada siku sejak 1 bulan. Rambut rontok disadari sekitar 1
minggu yang lalu. Nyeri pada sendi dikeluhkan sejak 21 April 2021. Sesak dikeluhkan sejak
sekitar 2 minggu yang lalu.
BAK dikatakan normal, tidak ada kencing kemerahan. Batuk lama disangkal. Riwayat kontak
dengan pasien TB disangkal.
1/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada Desember 2020 pasien dirawat dengan anemia selama 7 hari. Keluhan kejangtidak
pernah dikeluhkan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, stroke,
ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga
disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Adik pasien dikatakan sehat.
Pasien suka mengkonsumsi snack dan minuman kaleng (kemasan).

Riwayat Pengobatan
- D5 ¼ NS 18 tpm
- Ondancentron 2x1/2 ampul
- PRC 2 kolf (23/4/21)
- Lasix ½ ampul
- Cefotaxim 3 c 500mg
- Nistatin drop 3x3cc
- Diazepam sup 10mg (2 kali)
- Diazepam 1mg (iv)

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, JE (+) 1 kali, MR (+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3600
gram, panjang badan 45cm dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan
segera menangis.

Riwayat Nutrisi
2/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 48 bulan, frekuensi on demand

Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi 0 kali sehari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali sehari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2-3 kali sehari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi2-34 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : bulan
Balik badan : bulan
Duduk : bulan
Merangkak : bulan
Berdiri : bulan
Berjalan : bulan
Bicara : bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : ya, reaksi transfusi: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit berat
P50: 104/62
GCS : E3V3M5 P90: 116/77
Tekanan darah : 115/80 P95: 121/79
P95 + 12:133/91
Nadi : 110 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 26 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 37,2 ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 97% dengan O2 nasal kanul 2 lpm

Status Generalis
Kepala : Normosefali, papula eritema pada wajah

3/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik normal, turgor
kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak teraba membesar, lien
tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : papula hiperpigmentasi multiple pada kaki kanan dan kiri
Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M2P2

Status Antropometri
Berat badan : 28 kg
Panjang badan : 145 cm
Berat badan ideal : 36 kg
Berat badan/umur : <P3
Tinggi badan/umur : P3-10
BB/PB : <P3
Waterlow : Waterlow 78%

Pemeriksaan khusus
SLICC score:
- Ruam lupus :1
4/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

- Alopesia :1
- Penyakit sendi : 1
- Kejang akut :1
- Leukosit :1
- Trombositopenia: 1
- Anemia hemolitik: 1

Status Neurologis
- Kesan lateralisasi tidak ada
- Kaku kuduk ada
- Tonus normal/normal
normal/normal
- Babinski tidak/tidak

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Hasil Hasil Satuan Nilai rujukan
RSUD W RSUD W RSUP S
(21/04/21) (25/04/21) (25/04/21)
WBC 2.53 2,25 3.89 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 70,4 80 83.50 % 18.30 - 47.10
LY% 20,9 15,1 12.90 % 30.00 - 64.30
MO% 3.60 % 0.0 - 7.10
EO% 0.00 % 0.0 - 5.0
BA% 0.00 % 0.0 - 0.70
NE# 1,7 1,8 3.25 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 0,53 0,3 0.50 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.14 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.00 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.71 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 5,9 11,5 10.40 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 18,1 34,5 31.90 % 36.0 - 49.0
MCV 85,4 86,9 86.00 fL 78.0 - 102.0
MCH 27,8 29 28.00 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.60 g/dL 31 - 36
RDW 17.10 % 11.6 - 18.7
PLT 130.00 103/µL 140 - 440
MPV 6.47 fL 6.80 - 10.0
NLR 3.89 <= 3.13

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

%Retic 1.42 % 0.61 - 2.24

#Retic 0.05 103/µL < 1500

Hasil Pemeriksaan Elektrolit RSUP S (25/04/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) - Serum 2.61 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 130 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 99.5 mmol/L 94 - 110
Magnesium 1.64 Mg/dL 1.6-2.6
Kalsium (Ca) 77.7 mg/dL 9.20 - 11.00

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Fungsi Hati RSUP S (25/04/2021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
AST/SGOT 208.8 U/L 5 – 34
ALT/SGPT 70.20 U/L 11.00 - 50.00
BUN 7.80 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 0.5 mg/dL 0.72 - 1.25
Albumin 2.49 g/dL 3.50 - 5.20

Hasil Pemeriksaan Bilirubin RSUP S (25/04/2021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 0.76 mg/dL 0.2 - 1.2
Bilirubin Direk 0.50 mg/dL 0.0 - 0.5
Bilirubin Indirek 0.26 mg/dL

Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Nomokromik anisopoikilositosis
Leukosit : atipikal limfosit, sel blast (-)
Trombosit : Jumlah menurun, trombosit besar
Kesan : Pansitopenia dd anemia aplastic, ADB, akut leukimia

Hasil Pemeriksaan Gambaran X-Ray Thorax

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

DIAGNOSIS
Definitif SLE + Acute simptomatic seizure et causa suspek cerebral lupus dd suspek
meningitis TB + transaminitis + protein energi malnutrisi sedang + pansitopenia (leukopenia,
anemia berat normokromik normositer (membaik), trombositopenia) et causa suspek SLE dd
anemia aplastik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Definitif SLE - Evaluasi C3, anti Ds Pemeriksaan penunjang
DNA terlaksana dalam 2x24 jam

2 Acute simptomatic - Evaluasi kadar elektrolit - Hasil keluar dalam 2 jam

seizure et causa suspek (kalsium)
cerebral lupus dd suspek - Konsul TS Neurologi
meningitis TB - Anti konvulsan
- LP (tunda)
- CT-Scan kepala dengan
kontras
- Tidak terjadi kejang
berulang
- Diagnosis tegak dalam 3
jam

3 Transaminitis - Evaluasi ulang setelah - Evaluasi Dapat dilakukan

tatalaksana definitive dalam 1 atau 2 minggu
SLE

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1760 ml/hari ~ mampu minum 500ml/hari ~ D5 ½ NS 18 tpm makro
- Loading fenobarbital 10mg/kg/kali ~ 280 mg dalam 20 ml NS drip dalam 20 menit
dilanjutkan maintenance 5mg/kg/hari ~ 70mg intravena tiap 12 jam

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 25 APRIL 2021

- CT-Scan kepala dengan kontras

- Ambil bahan untuk evaluasi C3 dan DS DNA

8/8