LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NKAN
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 8 tahun 11 bulan
• Tanggal lahir : 09-05-2012
• Agama : Hindu
• Alamat : Kuta
• Nomor RM : 21005922
• Tanggal MRS : 24/04/2021 pukul 15.34 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan nyeri kepala berupa pening di sekitar mata sejak siang hari (24/4/21).
Nyeri kepala dikatakan hilang timbul. Nyeri dikatakan membaik sendiri tanpa pemberian
obat. Muntah menyemprot disangkal, penurunan penglihatan disangkal.
Riwayat trauma disangkal, keluhan mimisan disangkal. Pasien didapatkan adanya bitnik
kemerahan pada kedua punggung kaki dan sekitar perut sejak 6 hari yang lalu dan dikatakan
tidak bertambah.
Keluhan demam disangkal, batuk dan pilek disangkal, sesak disangkal.
Pasien dikatakan kedua kaki lemas dan tidak bisa berjalan sejak Februari 2021. Saat ini kedua
kaki dapat diangkat ke atas namun tidak mampu mempertahankan bila diberi tahanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis ALL sejak Februari 2021.
Pasien sempat dibawa ke RS Siloam dan dirawat selama 3 hari Pasien dikatakan terdapat
perdarahan dari CT Scan kepala. Pasien saat itu dikeluhkan tidak ada respon dan kejang.

1/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, kanker, penyakit ginjal , asma, kejang, penyakit
hati, kanker, TBC, glaukoma, penyakit menular seksual, perdarahan, dan lainnya dalam
keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Anak anak keempat dari 4 bersaudara. Kakak pasien dikatakan sehat.

Riwayat Pengobatan
Riwayat kemoterapi terakhir 18/4/2021 (vinkristin)
Pasien belum mendapatkan L-asparginase saat MRS terakhir 18/4/2021

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak 1 kali, lainnya:
tidak ada

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio caesarea ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir 3200 gram,
panjang badan lahir 50 cm, dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan
segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif, durasi 3 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 4 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 18 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan

2/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 14 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : tidak

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : lemas
GCS : E4V5M6 (15/15)
Nadi : 120 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali per menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,7 oC
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata :konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya ada, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tidak hiperemis
Lidah : tidak sianosis
Bibir : tidak kering
Leher : JVP tidak dievaluasi, pemeriksaan penunjang, kaku kuduk tidak ada,
Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas bronkovesikular, rales tidak ada, wheezing tidak ada.

3/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meterorismus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar teraba 1
cm dibawah arkus kostae, lien tidak teraba, dan tidak teraba masa
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik
Kulit : petekie regio dorsal pedis dekstra et sinistra, abdomen
Genitalia : perempuan
Status pubertas : M1P1

Status Antropometri
BB : 31 kg
TB : 131 cm
Berat badan ideal : 25,6 kg
Berat badan/ Tinggi badan : 1-2 SD
Waterlow : 121%

Pemeriksaan khusus
Kaku kuduk (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-)
Refleks patologis: Babinski -/-
Kekuatan motorik 5555/5555
4444/4444

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai rujukan
RS Si RSUP S
(19/04/21) (15/04/21)
WBC 8.03 9.39 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 60.8 58.60 % 18.30 - 47.10
LY% 36.1 37.20 % 30.00 - 64.30
MO% 3.0 3.40 % 0.0 - 7.10
EO% 0.0 0.10 % 0.0 - 5.0
BA% 0.1 0.70 % 0.0 - 0.70
NE# 4.88 5.50 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 2.9 3.49 103/µL 1.80 - 9.00

4/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

MO# 0.24 0.32 103/µL 0.00 - 1.00

EO# 0.03 0.01 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.01 0.07 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.36 4.03 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 11.0 10.60 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 38.7 34.50 % 36.0 - 49.0
MCV 88.8 85.60 fL 78.0 - 102.0
MCH 27.3 26.30 pg 25.0 - 35.0
MCHC 30.7 30.70 g/dL 31 - 36
RDW 62.2 19.60 % 11.6 - 18.7
PLT 182 274.00 103/µL 140 - 440
MPV 11.40 fL 6.80 - 10.0
NLR 1.7 1.58 <= 3.13

Hasil Pemeriksaan Elektrolit RS Si (19/04/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) - Serum 3.4 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 141 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 102 mmol/L 94 - 110

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Fungsi Hati RS Si (19/04/2021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
AST/SGOT 59.0  U/L 5 – 34
ALT/SGPT 104 U/L 11.00 - 50.00
BUN 48.10  mg/dL 16.60 - 48.50
Kreatinin 0.31 mg/dL 0.72 - 1.25

Hasil Pemeriksaan Faktor Koagulasi

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
PT 13.2 9.9 - 11.6
INR 1.2
APTT 29.2 26.4-37.6

Hasil Pemeriksaan Gambaran Sumsum Tulang RSUP S (26/02/2021)

Selularitas : Hiperseluler
Sistim Erytroid : Aktivitas menurun
Sistim Myeloid : Aktivitas menurun
Sistim Megakariosit : Aktivitas menurun
Sel Lain : Tampak adanya infiltrasi nonhemopoetik menyerupai limfoblast
50%, morfologi heterogen, beberapa limfoblast dengan cleft pada inti

5/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

Kesan : Gambaran sumsum tulang sesuai dengan acute lymphoblastic

leukimia (ALL-2)

Hasil Pemeriksaan Thorax RS S (19/04/2021)

Kesimpulan: Sugestif aspirasi pneumonia

Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala Tanpa Kontras RS S (19/04/2021)

Kesimpulan: Bercak pendarahan kecil di lobus frontal bilateral, struktur intracranial lainnya
dalam batas normal. Pansinusitis

Hasil Swab Test SARS-CoV2 (18/04/21)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
SARS-CoV2 Negatif Negatif

DIAGNOSIS
Observasi nyeri kepala et causa suspek perdarahan dd/ Central nervous system relapse +
ALL standar risk fase induksi minggu ke-6 + kompresi korpus vertebral thoracal VII dd
fraktur kompresi vertebrae torakal 8-12 preservikal + anemia ringan normokromik normositer
et causa keganasan + gizi lebih

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Observasi nyeri kepala - Cek DL - Diagnosis tegak
ec suspek perdarahan - Konsul TS mata dalam 1 x 24 jam
dd CNS relaps untuk kecurigaan
perdarahan
intracranial
- Analgesik

2 ALL - Kemoterapi sesuai - Kemoterapi sesuai

protocol protocol

6/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 24 APRIL 2021

TATALAKSANA
- MRS di Pudak (non kemo)
- Kebutuhan cairan 1720 ml/hari ~ dikurangi mampu minum 1200 ml ~ IVFD D5 ½ NS
8 tpm
- Parasetamol 10-15 mg/kg/hari ~ ¾ tablet 500 mg (~ 375 mg) tiap 4-6 jam bila nyeri
- Tappering off prednisone
- Konsul TS Mata (CITO) untuk kecurigaan perdarahan intracranial

7/7