LAPORAN KASUS

Perawatan Kelainan Sendi Temporomandibular Pada Lanjut Usia Di Panti Jompo Tresna Werdha
BM III

Oleh :

Muchamad Rinaldy

NIM : 110 2008 157

Kelompok 5 Geriatri

Tutor : dr. Retno Kuntarti H M. Gizi

NOVEMBER 2013

1
2
3
 Perawatan Kelainan Sendi Temporomandibular Pada Lanjut Usia Di Panti Jompo Tresna
Werdha BM III

Abstrak

Latar Belakang: Proses menua terjadi degenerasi, penipisan mukosa, hiposalivasi, penurunan
aktivitas dan massa otot, serta terjadi kemunduran pada banyak fungsi tubuh dan salah satu di
antaranya adalah fungsi sendi temporomandibular (TMJ) untuk mengunyah. TMJ mengalami
artritis dan osteoporosis akibat beban berlebihan, sehingga terjadi kelainan temporomandibular
atau temporomandibular disorders (TMD).. Presentasi Kasus: Seorang wanita merasakan
keluhan tidak nyaman pada saat menelan makanan sejak 4 tahun lalu. Diskusi dan Simpulan:
Terjadinya penurunan fungsi TMJ pada lansia perlu segara dilakukan perbaikan. Terapi yang
dapat dilakukan bisa berupa terapi bedah maupun nonbedah. Diperlukan juga kedisiplinan pasien
dalam perawatan fungsi TMJ.

Pendahuluan

Proses menua terjadi degenerasi, penipisan mukosa, hiposalivasi, penurunan aktivitas dan

massa otot, serta terjadi kemunduran pada banyak fungsi tubuh dan salah satu di antaranya

adalah fungsi sendi temporomandibular (TMJ) untuk mengunyah. TMJ mengalami artritis dan

osteoporosis akibat beban berlebihan, sehingga terjadi kelainan temporomandibular atau

temporomandibular disorders (TMD). TMD adalah kejadian yang kompleks dan

disebabkan oleh banyak faktor. Perawatan TMD dapat mencapai keberhasilan bila

faktor-faktor penyebab tersebut dapat dikenali dan dikendalikan. Untuk itu seorang dokter gigi

harus melakukan anamnesa yang seksama untuk mencari penyebab utama terjadinya TMD,

sebelum melakukan perawatan.2

4
 Umumnya individu lansia akan mengalami pengurangan jumlah gigi. Berkurangnya gigi,

terutama gigi posterior telah diindikasikan sebagai penyebab TMD. Kelainan oklusal akibat

hilangnya gigi menghasilkan stress melalui sendi dan menyebabkan gangguan fungsi sendi.

Terjadinya TMD pada lansia menyebabkan berkurangnya asupan makanan yang menjadi

sumber gizi, padahal pemberian nutrisi yang baik dan cukup sangat diperlukan lansia. Hal

tersebut juga dilakukan dengan pertimbangan bahwa lansia memerlukan nutrisi yang adekuat

untuk mendukung dan mempertahankan kesehatan.2,3

5
Deskripsi Kasus

Ny. N berusia 70 tahun mengeluh rasa tidak nyaman pada saat menelan makanan, rasa sakit
di wajah dan telinga, rahang kaku, kesulitan dalam mengunyah. Keluhan ini dialaminya sejak
usianya semakin tua, keadaan ini membaik apabila Ny. N mengkonsumsi obat-obatan jenis
tertentu yang mengurangi rasa sakit nya. Begitu wanita yang bekerja sebagai buruh di Sukabumi
menyampaikan.
Pada tahun pertengahan 2009 Ny.N memeriksakan kondisi penyakit nya itu ke perawat panti
yang bertugas dan didiagnosis oleh dokter sebagai kelainan pada sendi rahang bawah (TMD),
dengan keluhan utama rasa tidak nyaman pada saat mengunyah, rasa sakit di sekitar wajah dan
telinga. Pengobatan yang didapat diobati dengan diberikan Ponstan.Sesaat setelah meminum obat
tersebut Ny. N merasakan sakit pada rahangnya membaik.Obat yang beliau konsumsi pun habis
dan Ny. N merasakan bahwa kondisi badannya sudah enakan.Selang beberapa minggu Ny.N
kembali merasakan gejala yang sama.
Ny. N masuk kepanti Tresna Werda Budhi Mulya III Ciracas pada bulan febuari
2009,dikarenakan terlantar di Jakarta selama 1 bulan untuk mencari alamat anaknya yang kerja
di daerah Jakarta Timur dan Ny. N sudah bertanya ke setiap orang yang beliau jumpai tapi tak
kunjung bertemu. Ny. N pun kebingungan hidup sebatang kara di Jakarta tanpa sanak saudara
ataupun orang yang dikenal.Akhirnya beliau pun memutuskan tidur di bawah kolong jembatan.
Hari pun kian berlalu seiring rasa sedih yang tak kunjung menemukan anak yang beliau sayangi
tersebut.Ny. N pun terkena penjaringan orang-orang jalanan yang dilakukan petugas Dinas Sosial
dan berhubung umur beliau yang sudah lanjut usia, maka di masukan ke di panti Tresna Werda
Budhi Mulya III Ciracas. Ny. N merasa senang karena banyak teman dan banyak kegiatan di
panti werda seperti olahraga, pengajian, membuat bunga dari bahan rajutan. Ny. N mendapatkan
makanan dari panti werda ini 3 kali sehari, hanya saja ia mengeluhkan bahwa nasi dan lauk
pauknya sedikit. Ny. N juga mengatakan bahwa kalau ia sakit, ia tinggal bilang ke petugas di
panti werda dan akan diberikan obat.

6
Diskusi Kasus

Lansia

Populasi lansia kini lebih banyak dibandingkan dengan populasinya di masa lalu.

Meningkatnya populasi lansia ini pun terjadi di seluruh dunia.4 Populasi penduduk lansia di

Indonesia mengalami peningkatan signifikan. Berdasarkan data di Komisi Nasional Lanjut Usia

(Komnas Lansia) dan Departemen Sosial, pada tahun 2000 tercatat sekitar 7,18% penduduk

Indonesia berLansia atau setara dengan 14,4 juta orang, hingga Mei 2009 jumlah lansia

mencapai lebih kurang 20 juta orang atau terbesar keempat di dunia setelah Amerika Serikat,

China, dan India, dan diperkirakan pada tahun 2020 jumlahnya akan mencapai 11,34% dari

seluruh penduduk Indonesia atau setara dengan 28,8 juta orang.5

Definisi

Umumnya seseorang digolongkan ke kelompok lansia berpedoman pada usia

kalendernya, dan lazimnya bila dia menginjak usia 50-60 tahun. Usia kalender tidak selalu

dihayati secara sama oleh semua orang. Seseorang merasa dirinya tua tergantung berbagai

keadaan, kesehatan tubuh dan jiwanya maupun cara orang lain memperlakukan serta norma

sosial budaya terhadap proses menjadi tua, jadi dapat disimpulkan bahwa usia mental dan

penghayatan subyektif mengenai diri sendiri lebih menentukan ketuaan seseorang. 6

Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam ukuran dan

fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu. 3

7
 Penggolongan Lansia

Di Indonesia, batasan lansia menurut undang-undang No.12 tahun 1998 tentang

kesejahteraan lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia diatas 60 tahun (Depsos, 1999).

Batasan ini sama dengan yang dikemukakan oleh Burnside dkk.7

Menurut WHO, lansia dibagi menjadi tiga kriteria, yaitu:7

- Elderly(64-74 tahun)

- Older (75-90 tahun)

- Very Old ( > 90 tahun)

Berdasarkan kesehatan individu lansia, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:6

- Golongan lansia yang masih dapat mengurus dan memelihara diri serta rumah tangganya dalam

kehidupan sehari-hari.

- Golongan lansia yang keadaan fisik, mental, rohaninya tidak sepenuhnya lagi sehat.

- Golongan lansia yang sakit dan tidak dapat meninggalkan rumah atau tempat tidurnya.

Keadaan Umum Lansia

Keadaan Fisiologis

Setelah orang memasuki masa lansia umumnya mulai dihinggapi adanya kondisi fisik

yang bersifat patologis berganda, misalnya tenaga berkurang, energi menurun, kulit makin

8
keriput, gigi makin rontok, tulang makin rapuh, dsb. Secara umum kondisi fisik seseorang yang

sudah memasuki masa lansia mengalami penurunan secara berlipat ganda. Hal ini semua dapat

menimbulkan gangguan atau kelainan fungsi fisik, psikologik maupun sosial, yang selanjutnya

dapat menyebabkan suatu keadaan ketergantungan kepada orang lain. Dalam kehidupan lansia

agar dapat tetap menjaga kondisi fisik yang sehat, maka perlu menyelaraskan

kebutuhan-kebutuhan fisik dengan kondisi psikologik maupun sosial, sehingga mau tidak mau

harus ada usaha untuk mengurangi kegiatan yang bersifat memforsir fisiknya. Seorang lansia

harus mampu mengatur cara hidupnya dengan baik, misalnya makan, tidur, istirahat dan bekerja

secara seimbang.1

Adanya penurunan daya tahan tubuh dan mulai dihinggapi berbagai macam penyakit,

lansia akan memerlukan obat yang jumlah atau macamnya tergantung dari penyakit yang

diderita. Semakin banyak penyakit pada lansia, semakin banyak jenis obat yang diperlukan.

Banyaknya jenis obat akan menimbulkan masalah antara lain kemungkinan memerlukan ketaatan

atau menimbulkan kebingungan dalam menggunakan atau cara minum obat, serta dapat

meningkatkan resiko efek samping obat atau interaksi obat.

Pemberian nutrisi yang baik dan cukup sangat diperlukan lansia dan hal tersebut

dilakukan dengan pertimbangan bahwa lansia memerlukan nutrisi yang adekuat untuk

mendukung dan mempertahankan kesehatan. Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan

gizi seperti berkurangnya kemampuan mencerna makanan, berkurangnya cita rasa, dan faktor

penyerapan makanan.

9
 Keadaan lansia dengan adanya penurunan kesehatan dan keterbatasan fisik maka

diperlukan perawatan sehari-hari yang cukup. Perawatan tersebut dimaksudkan agar lansia

mampu mandiri atau mendapat bantuan yang minimal. Perawatan yang diberikan berupa

kebersihan perorangan seperti kebersihan gigi dan mulut. Selain itu pemberian informasi

pelayanan kesehatan yang memadai juga sangat diperlukan bagi lansia agar dapat mendapatkan

pelayanan kesehatan yang memadai.3

Keadaan Rongga Mulut Lansia

Kehilangan gigi atau edentulisme memiliki prevalensi yang tinggi pada lansia di seluruh

dunia dan berkaitan erat dengan status sosial ekonomi. Studi epidemologis menunjukkan bahwa

individu dengan status sosial ekonomi bawah dan individu dengan sedikit menerima pendidikan

lebih sering mengalami edentulisme daripada individu status ekonomi lebih tinggi. Di Indonesia,

prevalensi edentulisme pada lansia usia 65 tahun ke atas mencapai 24%, lebih rendah presentase

Malaysia dan Srilangka, tetapi lebih tinggi dari persentase Singapura, Kamboja dan Thailand.11

a. Keadaan Gigi

Umumnya para lansia akan mengalami pengurangan jumlah gigi. Berkurangnya gigi,

terutama gigi posterior telah diindikasikan sebagai penyebab TMD karena kondil mandibula

akan mencari posisi yang nyaman pada saat menutup mulut. Hal inil memicu perubahan letak

condilus pada fossa glenoid dan menyebabkan TMD, serta kelainan oklusal akibat hilangnya gigi

menghasilkan stres melalui sendi dan menyebabkan ganguan fungsi sendi. Griffin (1979)2

10
sebagaimana yang dikutip oleh Soikkonen menulis bahwa degenerasi TMJ berhubungan dengan

hilangnya gigi, terutama gigi-gigi molar.

Perubahan gigi geligi pada proses penuaan menjadi faktor yang memicu terjadinya

TMD dan berkaitan dengan proses fisiologis normal, dan proses patologis akibat tekanan

fungsional dan lingkungan. Gigi geligi mengalami diskolorisasi menjadi lebih gelap dan

kehilangan email akibat atrisi, abrasi dan erosi. Secara umum ruang pulpa menyempit dan

sensitivitas berkurang karena adanya deposisi dentin sekunder. Resesi gingiva, hilangnya

perlekatan periodontal dan tulang alveolar merupakan perubahan jaringan periodontal yang

umum ditemukan pada lansia. Degenerasi tulang alveolar menyebabkan gigi geligi tampak lebih

panjang daripada sebelumnya. Resesi gingiva yang terjadi secara signifikan tidak diikuti oleh

peningkatan kedalaman poket periodontal. Massa tulang, baik pada tulang alveolar dan sendi

rahang menurun pada lansia akibat menurunnya asupan kalsium dan hilangnya mineral tulang..11

Gambar II.3: Gigi Geligi pada Pasien Lansia

Sumber: Burket’s 2003

11
 Keadaan TMJ pada Lansia

Proses menua, terjadi kemunduran banyak fungsi tubuh. Salah satu di antaranya adalah

fungsi TMJ untuk mengunyah. Adanya gangguan pada fungsi TMJ untuk mengunyah

mengakibatkan berkurangnya asupan makanan sebagai sumber gizi.2

TMJ merupakan sendi yang paling kompleks, sendi ini membuka dan menutup seperti

sebuah engsel dan bergeser ke depan, ke belakang dan dari sisi yang satu ke sisi yang lainnya.

Selama proses mengunyah, sendi ini menopang sejumlah besar tekanan. Sendi ini memiliki

sebuah kartilago atau tulang rawan khusus yang disebut cakram, yang mencegah gesekan antara

tulang rahang bawah dan tulang tengkorak.13

Gambar 2.4: Letak TMJ

Sumber:http://www.humanillnesses.com/original/images/hdc_0001_0003_0_img0263.jpg

Definisi TMJ

TMJ adalah sendi antara rahang bawah dan cranium. Sendi ini dibentuk oleh condyl

mandibula dan fossa glenoid, kiri dan kanan. Kedua komponen tersebut dipisahkan oleh

12
meniskus sendi, yang merupakan jaringan fibrosa padat, menjadi ruang sendi atas dan bawah.

Ruang sendi atas terjadi gerakan meluncur dan bagian bawah berfungsi sebagai sendi engsel.

Selain itu juga terdapat kapsul dan ligamen sendi yang membatasi pergerakan sendi ke depan dan

ke bawah. Permukaan sendi ini dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa padat dan avaskuler. Hal ini

menyebabkan sendi tidak dapat memikul beban karena tidak dilapisi oleh kartilago hialin.2

Gambar 2.5: TMJ

a.mulut tertutup b. mulut terbuka

Sumber: http://www.suncitydentalcare.com/l9.html

a. Gejala TMD

TMD umumnya terjadi karena aktivitas yang tidak berimbang dari otot-otot rahang atau

spasme otot rahang dan pemakaian berlebihan. Gejala-gejala bertendensi menjadi kronis dan

perawatan ditujukan pada eliminasi faktor-faktor yang mempercepatnya. Banyak gejala-gejala

mungkin terlihat tidak berhubungan dengan TMJ sendiri.

Tanda-tanda dan gejala TMD adalah :15

● Sakit atau perih di sekitar TMJ

13
 ● Rasa sakit di sekitar telinga

● Kesulitan menelan atau perasaan tidak nyaman ketika menelan

● Rasa sakit di wajah

● Suara clicking atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka mulut

anda.

● Rahang terkunci, kaku, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup.

● Sakit kepala

● Gigitan yang rasanya tidak pas

● Gigi-gigi yang tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi

yang mengalami kontak prematur.

Perawatan TMD

- Tanpa bedah

Beberapa kasus TMD akan berhasil dengan perawatan biasa yang bahkan

memungkinkan untuk tidak melibatkan kehadiran dokter gigi. Di antaranya:16

▪ Mengubah kebiasaan buruk

Penderita sebaiknya lebih memperhatikan kebiasaan-kebiasaan sehari-hari. Misalnya

kebiasaan menggemertakkan gigi, bruxism, atau menggigit-gigit sesuatu. Kebiasaan ini harus

digantikan dengan kebiasaan baik seperti membiarkan otot mulut dalam kondisi tenang dengan

gigi atas dan bawah tidak terlalu rapat, lidah menyentuh palatum dan berada tepat di belakang

gigi maksila.

▪ Mengurangi kelelahan TMJ

14
 Sebaiknya tidak membuka mulut terlalu lebar dalam berbagai kesempatan. Contohnya

jangan tertawa berlebihan.

▪ Kompres panas atau dingin

Mengompres kedua sisi wajah baik dengan kompres panas atau dingin akan membantu

relaksasi TMJ.

▪ Obat anti inflamasi

Seorang dokter gigi akan menyarankan obat anti inflamasi nonsteroid lainnya, misalkan

ibuprofen. Hal ini bertujuan untuk mengurangi inflamasi dan rasa sakit.

▪ Biteplate

TMJ mengalami kelainan pada posisi mengunyah, sebuah biteplate akan diberikan.

Biteplate dipasang di gigi untuk menyesuaikan maksila dengan mandibula. Posisi mengunyah

yang benar tentunya akan membantu mengurangi tekanan di struktur TMJ.

▪ Penggunaan night guard

Alat ini berguna untuk mengatasi kebiasaan bruxism di malam hari.

▪ Terapi kognitif

TMJ mengalami gangguan karena stres atau kecemasan, dokter gigi akan menyarankan

menemui psikiatri untuk mengatasinya.

Adapun perawatan lanjutan jika perawatan non bedah tidak berhasil mengurangi gejala

TMD, sebagai berikut :

▪ Perawatan gigi

15
 Dokter gigi akan memperbaiki gigitan dengan menyeimbangkan permukaan gigi.

Caranya bisa dengan mengganti gigi yang hilang atau tanggal, memperbaiki restorasi atau

membuat mahkota tiruan baru.

▪ Obat kortikosteroid

Untuk sakit dan peradangan pada sendi, obat kortikosteroid akan diinjeksikan ke dalam

TMJ.

16
 ▪ Arthrocentesis

Prosedur ini dilakukan dengan jalan menyuntikan cairan ke dalam TMJ untuk

membuang kotoran atau sisa peradangan yang mengganggu TMJ.

▪ Pembedahan

Apabila semua perawatan tidak berhasil juga, dokter gigi akan merujuk ke dokter gigi

spesialis bedah mulut.

Adapun beberapa teknik untuk mengurangi gangguan TMJ, sebagai berikut:

● Bernafas dalam

Orang dewasa kebanyakan bernafas dengan dada. Sementara itu anak-anak kebanyakan

bernafas dengan diafragma. Diafragma adalah lapisan tipis yang memisahkan dada dengan perut

anda. Teknik pernafasan ini akan membantu anda lebih tenang.

● Meditas

● Musik atau terapi seni

Faktor – faktor sistemik seperti status kesehatan umum, gangguan fungsional, ingatan

yang mulai memburuk, pengobatan dan fungsi biologis sebaiknya dievaluasi. Sikap dan harapan

pasien juga harus dipertimbangkan. Kesuksesan perawatan membutuhkan kerjasama dari pasien.

Evaluasi terhadap sikap dan kemampuan fungsional juga penting untuk diperhatikan.15

17
Kesimpulan

Terjadinya penurunan fungsi TMJ pada lansia perlu segara dilakukan perbaikan. Terapi yang
dapat dilakukan bisa berupa terapi bedah maupun nonbedah. Diperlukan juga kedisiplinan pasien
dalam perawatan fungsi TMJ.

Ucapan Terima Kasih

Saya ucapkan puji syukur kepada Allah SWT, karena tugas laporan kasus ini dapat selesai tepat
pada waktunya. Ucapan terima kasih juga saya berikan kepada dosen-dosen yang telah
membimbing saya, dr. Retno Kuntarti M.Gizi yang telah meluangkan waktu untuk
menyelesaikan laporan kasus ini. Terima Kasih kepada dr.Hj. RW. Susilowati,Mkes dan DR.
Drh. Hj. Tititek Djannatun sebagai koordinator blok elektif ini serta kepada dr. Faisal, SpPD,
sebagai dosen pengampu. Tentu saja, juga untuk pasien Ny.N, dan semua oma opa serta para
petugas panti Tresna Werda Budhi Mulya III Ciracas. Selain itu, juga kepada keluarga dan
teman-teman yang telah membantu dalam proses pembuatan laporan kasus ini.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kuntjoro ZS. Masalah Kesehatan Jiwa Lansia. [Internet]. Available from: URL:
http://www.e-psikologi.com/epsi/lanjutusia_detail.asp?id=182. Accesed October 28, 2009

2. Jubhari EH. Proses Menua Sendi Temporomandibula pada Pemakai Gigitiruan Lengkap.
Cermin Dunia Kedokteran. No. 137. 2002. Hal: 142,143,144. Available from:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15_ProsesMenuaSendiTemporomandibula.pdf/15_ProsesMen
uaSendiTemporomandibula.html Accesed October 28, 2009

3. Akhmadi. Permasalahan Lanjut Usia. [Internet]. Available from: URL:

http://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/326-permasalahan-lanjut-usia-lansia.html Accesed
October 28, 2009

4. Spackman SS, Janet GB. Periodontal Treatment for Older Adults, in Carranza’s
Clinical Periodontology. 10th ed. St.louis: WB Saunders Company; 2006. p.93

5. Parjiyono Y. 2,7 Juta Lansia Rawan Bermasalah Sosial. [Internet]. Available from:
URL: http://www.suarakarya-online.com/news.html?id=228285 Accesed October 28, 2009

6. Achir YA. Memahami Makna Lansia. [Internet]. Available from: URL:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/03_MemahamiMaknaUsiaLanjut.pdf/03_MemahamiMaknaUsi
aLanjut.html. Accesed October 28, 2009

7. Yenni. Depresi Lansia, Ayo Kita Atasi. [Internet]. Available from: URL:
http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2008/06/depresi-lansia-ayo-kita-atasi.
Accesed October 28, 2009

8. Perubahan Fisiologis Pada Lansia. [Internet]. Available from: URL:

http://www.smallcrab.com/lanjut-usia/470-perubahan-fisiologis-pada-usia-lanjut-. Accesed
October 28, 2009

19
9. Lumbantobing. Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2001. Hal : 1,135-138

10. Moore MC. Terapi Diet dan Nutrisi. Edisi II. Alih bahasa: Oswari LD. Jakarta:
Hipokrates;1997. Hal : 76-84
11. Oral Manifestation of Geriatric Dental Patient. [Internet]. Available from: URL:
http://yukiicettea.blogspot.com/2009/08/oral-manifestation-of-geriatric-dental.html Accesed
November 11, 2009

12. Damayanti S. Respon Jaringan Terhadap Gigitiruan Lengkap Pada Pasien Lansia.
Universitas Padjadjaran [serial online] 2009. [Internet]. Available from: URL:
http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:RSIpZ4S6asJ:pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/u
ploads/2009/11/respon_jaringan_terhadap_gigi_tiruan_lengkap.pdf Accesed October 19, 2009

13. Kelainan Sendi TMJ. [Internet]. Available from: URL:

http://medicastore.com/penyakit/123/Kelainan_Sendi_Temporomandibuler.html Accesed
November 11, 2009

14. Bajpai. Osteologi Tubuh Manusia. Alih bahasa: Harrianto R. Jakarta: Binarupa
Aksara; 1991. Hal: 142

15. Kesehatan Tim. Gangguan Sendi Rahang (TMJ). [Internet]. Available from: URL:
http://assep.wordpress.com/2008/07/05/gangguan-sendi-rahang-tmj/ Accesed November 11, 2009

16. TMJ Disorders Prevention and Treatment. Available from:

http://www.wellness.com/reference/conditions/TMJ-joint-tmj-disorders/prevention-and-treatment
accesed November 11, 2009

17. Nomura K, Vitti M, Hallak JEC. Use of Fonseca’s Questionnaire to Assess the
Prevalence and Severity of TMJ Disorders in Brazilian Dental Undergraduates. Brazil Dental
Journal. Vol.18/No.2/2007.p.163-167

20
21