SJS-PCS-14-F1

SURAT PERNYATAAN
(Rev. 01 – 21/09/2020)
PKP/NON PKP & REKENING BANK

**Coret yang tidak perlu**

Jenis Pengusaha : Pengusaha Kena Pajak / Bukan Pengusaha Kena Pajak (Non PKP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leila Sunaryati

Tanggal : 16 Februari 2021

Nama Supplier (Toko) : Batik Apiq

Alamat : Jln. Garnet no 5 Blok J2 Permata Hijau Jakarta Selatan

Pembayaran : Tunai / Non Tunai

Nama Rekening : Meiyanti Budiani
Bank : Bank Central Asia (BCA)

No. Rekening : 2881397457

Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar, bahwa kami adalah Pengusaha Kena
Pajak (PKP) / Bukan Pengusaha Kena Pajak (Non PKP). Selanjutnya nomor rekening diatas adalah
benar merupakah nomor rekening pemilik dari Pengusaha yang dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

Jakarta, 16 Februari 2021

Diterima oleh, Dibuat oleh,

( ………………………….. ) ( Leila Sunaryati )