CASE REPORT

SPINAL CHORD INJURY

Disusun oleh:
Afdhalul Mahfud
1102010008

Pembimbing
dr. Maula Gaharu, SpS
 BAB 1
STATUS PASIEN
 Identitas Pasien
O Nama : Ny. H
O Umur : 42 tahun
O Agama : Islam
O Suku : Indonesia
O Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
O Status : Menikah
O Alamat : Kp. Pondok Benda rt 04 rw05,
Jakarta
O Tanggal masuk rumah sakit : 6 September 2017
O ANAMNESA
Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal
06 September 2017
O Keluhan Utama : Terjatuh dari sepeda
motor setelah menabrak tiang listrik, kedua
mata tidak bisa dibuka, dan leher tidak bisa
digerakkan
O Keluhan Tambahan : Mual, muntah,
nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Bhayangkara
TK.1 R. Said Sukanto dengan keluhan terjatuh dari sepeda motor
setelah karena menabrak tiang listrik, menurut pengakuan pengantar,
pasien sempat tidak sadar setelah kejadian, setelah sadar pasien
mengaku merasa sangat pusing dan juga kepala pasien terluka karena
benturan. Pasien mengaku tidak bisa membuka kedua matanya.
Pasien juga mengaku lehernya sangat sakit dan tidak bisa
menggerakkan kedua lengan dan tungkai. Selain kedua lengan dan
tungkai yg dirasakan tidak bisa bergerak, pasien juga tidak bisa bisa
bicara serta merasakan mual, muntah, baal pada lidah dan nyeri pada
seluruh tubuh.
Keluhan juga disertai penurunan kesadaran, demam, namun
keluhan tidak disertai kejang,sulit menelan dan bicara pelo. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Selama keluhan terjadi pasien masih dalam
keadaan sadar, orientasi, bahasa, dan daya ingat pasien masih baik.
O Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat diabetes : (-)
Riwayat epilepsi : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit Ginjal : (+) CKD tidak dianjurkan HD
O Riwayat Kebiasaan
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
O Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien.
STATUS GENERALIS
Status generalis
Kepala Normocephal, terdapat luka pada regio frontalis

Mata Mata simetris, pupil isokor, sklera ikterik -/-, conjungtiva an

emis +/+, tampak hematom pada palpebra
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, secret -/-

Mulut Bentuk bibir dan mukosa kering, tampak memar pada bibir
Telinga Bentuk simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -
/-
Leher Leher kaku, terdapat memar

Pulmo Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Supel, datar, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tidak teraba,
BU+
Ekstremitas Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9,2 gr/ul 13-16 gr/dl
Leukosit 12100/ul 5000-10000/ul
Hematokrit 28% 40-48%
Trombosit 293.000/ul 150.000-400.000/ul

Tes Fungsi Liver

SGOT 24,1 U/L < 37 U/L
SGPT 16,8 U/L < 40 U/L
Ureum 107 mg 10-50 md/dL
Creatinin 4,2 mg/dl 0.5-1.5 mg/dL
Glukosa darah sewaktu 80 <200
Natrium 133 135- 145 mmol/L
Kalium 5,6 3,5 -5,0 mmol/L
Chlorida 103 98-108 mmol/L
 Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan USG Abdomen
Kesan:
O Congestif liver ringan dengan acites minimal
O Mild cholesistitis
O Chronic nefritis bilateral terutama kiri disertai
nefrolthiasis dextra tanpa hydronefrosis
Pemeriksaan MRI :
Kesan:
O Buldging disc medial pada C2-3, C3-4
O Buldging disc anterolateral bilateral pada C5-6
O Proturging disc ke mediolateral kiri pada C4-5
O Myelitis setinggi C4-5
 Resume
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS
Bhayangkara TK.1 R. Said Sukanto dengan keluhan tidak bisa
menggerakkan kedua tangan dan kaki setelah sebelumnya
terjatuh dari sepeda motor 1 jam SMRS. Keluhan disertai
dengan mual, muntah, baal pada lidah dan sakit kepala.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat
dan kesadaran somnolen. Tanda vital di dapatkan ( tekanan
darah 80/60 ; suhu 36,4oC ; nadi 41x/menit ; pernafasan
14x/menit ), status generalis pada regio kepala di dapatkan
adanya laserasi pada frontalis, dan pada status neurologis
ditemukan beberapa kelainan. Dari pemeriksaan neurologis
ditemukan : reflex fisiologis menurun, pada ekstremitas atas
trisep & bisep -/-, pada ekstremitas bawah patella & achillles -
/- dan kekuatan motorik menurun pada tangan 0000/0000,
pada kaki 0000/0000, tonus tangan & kaki hipotonus, tidak
bisa mengerutkan dahi & alis, bisa meringis. Pada
pemeriksaan sensorik rasa raba terdapat lesi dermatom
setinggi c3.
Diagnosis
O D. Klinis : Tetraplegi
O D.Topis : Lesi setinggi C3
O D. Etiologi : Spinal Chord Injury

Pemeriksaan penunjang : (rencana)

O Pemeriksaan cairan cerebrospinal
O Pemeriksaan EMG
 Terapi
O Ramipril 1x5mg
O Bisoprolol 1x2,5mg
O Biconat 3x1
O Ca CO3 3x1
O Metcobalamin 3x1 iv
O Curcuma 3x2
O Metilprednisolon 62,5mg
O Meropenem 3x1 k/p
O Cefoperazon 1gr
O Pct 3x1gr iv
O Valsartan 1x80mg
Prognosis
O Quo ad vitam : dubia ad malam
O Quo ad sanationam : dubia ad malam
O Quo ad functionam : dubia ad malam