KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / 08 / I / 2021 / SU.I.

Pro Justisia
Pada hari ini, Senin, tanggal delapan belas Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul
lima belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara, Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Resor Kota Besar Palembang dengan nomor polisi: VER / 08 / I / 2021 / SU.I., tanggal
delapan belas Januari dua ribu dua puluh satu yang ditandatangani oleh M. DEDY IRAWAN
Pangkat BRIGADIR POLISI KEPALA NRP delapan lima satu dua satu enam empat tiga, telah
dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F, dokter forensik Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter muda
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang stase Forensik periode delapan
belas Januari sampai tiga puluh satu Januari dua ribu dua puluh
satu.---------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum et
Repertum tertera sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. Robin Alias Obeng-----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh tahun------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. KH Azhari Kel.7 Ulu Kec. SU I Palembang--------------------------------

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:---------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Label Mayat : Tidak ada.--------------------------------------------------------------
Pembungkus Mayat :Ada, kantong mayat berwarna hitam bertulisan “BASARNAS”.
Penutup Mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------------
Pakaian Mayat : Ada, dengan luaran kemeja lengan panjang berwarna hitam
dengan corak putih pada bagian tengahnya, dengan merk “Rizal
7 ilir” ukuran M dengan dalaman berbahan kaos dengan motif
garis melintang berwarna biru dan hijau dengan merk “G” tanpa
ukuran, serta celana dalam berwarna hitam dengan pinggiran
coklat tanpa merk dan ukuran.-----------------------------------------
Perhiasan : Ada, cincin dengan batu berwarna coklat di jari tengah tangan
kanan dan tasbih hitam di lengan kanan atas dan tasbih putih di
pergelangan kaki kanan .------------------------------------------------
Benda Samping Korban :Tidak ada.--------------------------------------------------------------
Tanda-Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Ada, dibagian dada dan muka.---------------------------------------
b. Kaku mayat : Tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------
c. Pembusukan : Ada, pembesaran pada buah zakar, pembesaran pada perut dan
pengelupasan kulit ari, rambut mudah di cabut, pelebaran
pembuluh darah di seluruh tubuh, dan lidah tergigit dan
menjulur keluar. -------------------------------------------------------

Identifikasi Umum
Identifikasi khusus
:Dijumpai sesosok mayat laki-laki, atas nama Tn. Robin alias
Obeng, berumur tiga puluh tahun, perawakan tinggi, dengan
panjang badan seratus tujuh puluh sembilan sentimeter. Rambut
hitam, ikal, mudah dicabut, panjang rambut rerata sepuluh
sentimeter, dan warna kulit sawo matang.-----------------------------
: Ada, tato di bagian dagu bergambar garis lurus dengan ukuran
panjang empat sentimeter, pada bahu kanan tato bercorak bunga
dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar lima belas
sentimeter, tato di lengan sampai pergelangan tangan kiri
bergambar ornamen bunga dengan ukuran dua puluh sentimeter
dan lebar enam sentimeter, tato pada betis kaki kanan bergambar
2
 ornamen bunga dengan panjang dua puluh sentimeter dan lebar
tujuh sentimeter, dan tato pergelangan kaki kiri dengan gambar
tidak jelas dan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar enam
sentimeter.---------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Luar ------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala :Bentuk simetris, rambut hitam, ikal, mudah dicabut, ukuran panjang
rambut rerata sepuluh sentimeter. Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan.--------------------------------------------------------------------
2. Wajah :Bentuk simetris dan membengkak. Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan.--------------------------------------------------------------------
3. Mata : Bentuk simetris, menonjol, dan kemerahan.-----------------------------
4. Hidung : Simetris, Tidak didapat kan patah tulang hidung.----------------------
5. Telinga : Bentuk simetris, Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.---------------
6. Mulut :Simetris. Bibir luar tampak membengkak dengan lidah tergigit dan
menjulur keluar. Gigi berwarna putih gading. Gigi geligi tidak dapat
dinilai.-----------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI --------------------------------------------------------------------------

Keterangan :
1 : gigi seri I SA : Sisa Akar
2 : gigi seri II AT : Atrisi (Pengikisan pada gigi)
3 : gigi taring X : Hilang
4 : gigi geraham kecil I O : Lubang
5 : gigi geraham kecil II F : Patah

3
6 : gigi geraham besar I V : Veneer
7 : gigi geraham besar II AM : Aksesoris mutiara
8 : gigi geraham besar III OB : Orthodentic Braces

Kesimpulan:
- Gigi geligi tidak dapat dinilai.

7. Leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------

8. Dada : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak terdapat tanda patah tulang
iga.----------------------------------------------------------------------------
9. Perut : Membesar. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.--------------------
10. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki dan buah zakar membesar. ----------------------
11. Punggung : Bentuk simetris. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan.--------------
12. Panggul : Bentuk simetris. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -------------
13. Bokong : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --------------
14. Dubur :Tidak dinilai-----------------------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Atas :Tangan kanan dan kiri seperti menggenggam dan terdapat washer
women hand.------------------------------------------------------------------
16. Anggota Gerak Bawah: Simetris. Dengan posisi menekuk ke arah dalam tubuh.-------------

Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ---------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan. ------------------------------------------------------------------------------------------

4
KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal usia tiga puluh tahun atas nama
Tn. Robin alias Obeng, perawakan tinggi dengan panjang badan seratus tujuh puluh sembilan
sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan, bintik perdarahan pada mata, tangan
seperti menggenggam dan terdapat tangan keriput seperti wanita yang habis mencuci (washer
women hand). Dari hasil pemeriksaan luar tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Dapat
diambil kesimpulan penyebab kematian korban adalah kemungkinan mati lemas akibat
tenggelam. Untuk sebab pasti kematian dibutuhkan pemeriksaan
dalam.----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus
lima puluh untuk digunakan bilamana perlu. ----------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:

1. Ananda Rama Praselia, S.Ked

2. Monica Rezky, S.Ked

5
 Lampiran Dokumentasi

Gambar 1. Pembungkus jenazah

Gambar 2. Pakaian jenazah

6
 Gambar 3. Perhiasan jenazah

Gambar 4. Jenazah Tn. Robin alias obeng

7
Gambar 5. Pengelupasan kulit ari, pembesaran pada perut dan buah zakar, dan pelebaran pembuluh
darah seluruh tubuh pada jenazah.

Gambar 6. Wajah bengkak dan bola mata menonjol dan kemerahan pada jenazah.

8
Gambar 7. Tato pada jenazah.

9
Gambar 8. Tangan seperti menggenggam dan terdapat washer women hand, dan posisi kaki menekuk
ke arah dalam tubuh.

10