1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. R
b. Alamat : RT 03, RW O2, Dsn. Paeloan, Ds. Sumberbaru, Kec.
Singojuruh
c. Telpon :
d. Pekerjaan : Buruh Tani
e. Pendidikan : SMP
f. Komposisi :

Hub. Status Imunisasi

Pendi
Nama JK Dng Umur Polio DPT Hepatitis Ket
dikan BCG Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Tn. R L KK 54 SMP

Ny. H P I 52 SMP

Sdr. E L A 29 SMP

2. Genogram
2

3. Tipe Keluarga
Middle age : suami sebagai pencari uang, istri di rumah/tidak bekerja

4. Suku Bangsa
Jawa, Indonesia

5. Agama
Islam

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Penghasilan keluarga Tn. R digunakan untuk kebutuhan dasar ( minum, makan, dan
pakaian )

7. Aktivitas rekreasi keluarga

Anggota keluarga Ny. H yaitu istri dan anak, tidak mempunyai aktivitass rekreasi, kecuali
pergi ke lading dan menonton televisi.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan Ny. H adalah keluarga dengan anak dewasa.

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Saat ini keluarga Tn. R sebagai keluarga dengan tahap anak dewasa. Saat ini Tn. R
membantu anak untuk mandiri di masyarakat.

3. Riwayat keluarga inti

Riwayat Kesehatan KK : Tn. R tidak mempunyai penyakit menular ataupun keturunan
Riwayat kesehatan istri : Ny. H mempunyai penyakit gastritis
Riwayat kesehatan anak : anak Tn. R tidak mempunyai penyakit menular ataupun keturunan

4. Riwayat keluarga sebelumnya

Riwayat kesehatan ortu suami, keluarga berkata keluarga Tn. R tidak mempunyai penyakit
menular ataupun menurun
Riwayat kesehatan ortu istri, keluarga berkata : keluarga istri Tn. R mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti hipertensi

PENGKAJIAN LINGKUNGA
1. Karakteristik rumah
L:
Type : permanen
Kepemilikan pribadi
3 kamar, 1 dapur, 1 ruang tamu, teras
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
3

Interaksi tetangga dengan keluarga Tn. R cukup harmonis, dibuktikan Tn. R rajin mengikuti
pertemuan rukun warga

3. Mobilitas geografis keluarga

Tn. R dalam aktivitas sehari – hari menggunakan sepeda motor.

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Keluarga tn. R tidak mempunyai aktivitas tertentu untuk mengadakan pertemuan khusus
dalam keluarga, mereka cukup melakukan komunikasi setiap hari dengan anggota keluarga,
sedangkan interaksi dengan tetangga cukup baik.

5. Sistem pendukung keluarga

Keluarga tn. R termasuk dalam anggota keluarga yang peduli terhadap kesehatan dan
komunikasi dalam keluarga cukup baik.

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
Komunikasi yang biasa dilakukan adalah menggunakan bahasa osing dan komunikas sangat
baik.

2. Struktur kekuatan keluarga

Anggota keluarga satu dengan yang lain saling membantu dn mendukung jika ada masalah
dalam keluarga

3. Struktur peran
Tn. R sebagai suami, dan Ny. H sebagai istri dan ibu rumah tangga

4. Norma keluarga
Keluarga beragama islam.

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
Setiap keluarga saling menyayangi dan menghormati

2. Fungsi sosialisasi
Setiap anggota keluarga saling menjaga hubungan sosial yang baik dengan warga sekitar.

3. Fungsi perawatan kesehatan

Keluhan utama:
Kelg berkata : sakit di perut bagian sebelah kiri

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
1. Pengertian penyakit
4

Kelg berkata : penyakit ringan

2. Penyebab penyakit
Kelg berkata : kecapekan, langsung tidur
3. Tanda dan gejala penyakit
Kelg berkata : sakit perut
4. Cara penularan penyakit
Kelg berkata : makanan

b) Mengambil keputusan
1. Tindakan yang sudah dilakukan dalam mengatasi penyakit
Kelg berkata : periksa ke PKM
2. Tindakan yang akan dilakukan dalam mengatasi penyakit
Kelg berkata : rutin minum obat
3. Dampak penyakit
Kelg berkata mengganggu aktivitas
4. Komplikasi penyakit
kelg berakata : tidak tahu

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1. Cara perawatan penyakit
Ny. H berkata menggosokan minyak kayu putih di perutnya
2. Demonstrasi perawatan penyakit
Klien bisa mendemonstrasikan perawatan penyakit

d) Memelihara lingkungan
1. Cara pemeliharaan rumah sehat: ventilasi, pencahayaan, kebersihan
Ny. H berkata ventilasinya kurang, menyapu rumah setiap pagi dan sore
2. Lingkungan psikologis/hubungan antar keluarga
Ny. H berkata komunikasi cukup baik

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1. Penggunaan pelayanan kesehatan
Ny. H berkata puskesmas
2. Manfaat, macam-macam layanan
Ny. H berkata membantu mengontrol kesehatan
3. Trauma terhadap pelayanan kesehatan
Ny. H berkata tidak ada trauma

4. Fungsi reproduksi
Ny. H berkata mempunyai 2 orang anak

5. Fungsi ekonomi
Keluarga Ny. H ekonominya kurang tercukupi
5

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
Menurut Ny. H stressor pada dirinya berhubungan dengan pekerjaan

b. Kemampuan keluarga
Jika ada masalah selalu diselesaikan dengan diskusi

c. Strategi koping
Untuk menghadapi stressor biasanya Ny. H meminta pendapat istri atau sebaliknya

d. Strategi adaptasi
Jika sakitnya muncul dibuat tidur saja

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
a. Tanda – tanda vital
Tensi : Nadi :
RR : Suhu :
BB : TB :
LL : LK :
b. Pemeriksan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
Kepala simetris, rambut hitam
2. Hidung
Bentuk simetris, tidak tampak sekret
3. Telinga
Bentuk simetris
4. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis
5. Mulut, gigi, lidah tonsil, pharing
Bibir lembab, gusi tidak ada pendarahan, tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher dan tenggorokan
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Abdomen
Terdapat nyeri tekan di perut bagian sebelah kiri,

HARAPAN KELUARGA
Ny. H berharap keluarganya sehat walafiat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

6

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO KRITERIA BOBOT
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
7

Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Skoring :
8. Tentukan skore untuk setiap criteria
9. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

10. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria