SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUNARTO

No.Identitas/KTP : 1408090905870001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : PT. DELAPAN ANUGRAH SEJAHTERA

dan atas nama

Untuk bergabung sebagai rekanan vendor/kontraktor di lingkungan PT. ARARA ABADI,

dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi syarat & ketentuan perusahaan
sebagai berikut:
1. Non Kompetisi
a) Kontraktor tidak memiliki informasi mengenai nilai tender ataupun persyaratan dan
ketentuan dari peserta tender lainnya;
b) Kontraktor tidak pernah membuat kesepakatan dengan peserta tender lainnya untuk:
 Menentukan siapa yang akan memenangkan tender;
 Bekerjasama untuk menentukan harga dan ketentuan yang akan digunakan di dalam
tender;
c) Kontraktor tidak pernah bertemu dan melakukan pertukaran informasi dengan peserta
tender lainnya, terutama sehubungan dengan tender dan proses tender yang sedang
berlangsung;
d) Kontraktor tidak akan memasukkan penawaran dengan menggunakan dua
perusahaan / lebih yang memiliki kesamaan management dan/atau kesamaan
kepemilikan di dalam satu kesempatan tender yang sama.

2. Konflik Kepentingan
Kontraktor wajib untuk memberitahukan kepada Perusahaan mengenai :
a) Kerjasama apapun, termasuk namun tidak terbatas pada hubungan kerjasama antara
kontraktor dengan karyawan Perusahaan dan/atau saudara dari karyawan Perusahaan;
b) Hubungan apapun, termasuk namun tidak terbatas hubungan keluarga dengan
Karyawan
3. Non Kolusi
a) Kontraktor dan/atau perwakilannya dilarang untuk memberikan maupun menerima
dan berjanji untuk tidak memberikan jasa atau imbalan dalam bentuk apapun kepada
pihak perusahaan
b) Kontraktor wajib untuk memberitahukan kepada pihak Perusahaan dalam hal
karyawan Perusahaan dan/atau anggota keluarga dari karyawan Perusahaan menuntut
keuntungan apapun dari kontraktor dan kontraktor akan berusaha sebaik-baiknya
untuk bekerja sama sepenuhnya dengan Perusahaan untuk memproses secara hukum
karyawan dan/atau anggota keluarga dari karyawan Perusahaan yang terlibat.

4. Persyaratan Umum
a) Mengisi Vendor Master Data dengan melengkapi/ melampirkan dokumen berikut :
 Copy Akta Notaris Perusahaan (PT)
 Akta Pendirian
 Akta Perubahan Seluruh Anggaran Dasar (Penyesuaian UUPT)
 Akta susunan Direksi dan Komisaris terakhir
 Copy SK Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia atas akta-akta tersebut di atas
 Copy Tanda Daftar Perusahaan
 Copy Nomor Induk Berusaha (NIB) yang masih berlaku
 Copy Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) yang masih berlaku
 Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku (jika ada)
 Copy Surat keterangan domisili yang masih berlaku
 Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) yang masih berlaku
 Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) Perusahaan
 Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) anggota Direksi yang berwenang mewakili
perusahaan (PT) yang masih berlaku
 Copy halaman depan buku Rekening Bank Atas nama Perusahaan
 Copy Izin Operasional Perusahaan:
 Penyedia Jasa Pekerja / Buruh yang masih berlaku (Labor supply)
 Copy Izin Jasa Konstruksi untuk pekerjaan jasa konstruksi yang masih berlaku
 Copy Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Copy SIO Operator Alat angkat angkut (Lisensi K3 alat Angkat Angkut )
  Pengesahan Pesawat Angkat Angkut SILO ( khusus untuk kontraktor yang pakai
alat Berat dan transportasi) yang masih berlaku
 Copy Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
 Copy Sertifikat Kepesertaan BPJS Kesehatan
b) Surat Pernyataan sebagai Rekanan (bermaterai 6000)
c) Surat Pernyataan Kesanggupan
d) Daftar Isian Perusahaan
e) Daftar Mobil untuk transport Kayu dengan melampirkan Copy STNK yang masih
berlaku
f) Daftar Alat angkat angkut yang akan dipakai untuk Operasional lapangan.

5. Persyaratan Khusus
a) Ketentuan mengenai Ketenagakerjaan
 Kontraktor wajib untuk membayar upah pekerja pihak kontraktor setidak - tidaknya
sesuai dengan UMP (Upah Minimum Propinsi) yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
 Kontraktor dilarang untuk mempekerjakan anak dibawah umur (dibawah 18 tahun).
 Kontraktor wajib untuk memberikan data/salinan dokumen ketenagakerjaan meliputi
KTP, KK, Kontrak Kerja, Surat Keterangan Sehat, BPJS Ketenagakerjaan dan
Kesehatan serta surat perjanjian terkait pinjaman uang yang diberikan ketenaga kerja
 Kontraktor wajib menyediakan peralatan kerja yang akan digunakan oleh tenaga kerja
dan tidak melakukan pemotongan upah terkait penyediaan peralatan kerja
ketenagakerja
 Kontraktor menjamin perlindungan pekerjanya dari ancaman kekerasan atau dari
pekerjaan yang tidak layak dan
 Kontraktor menjamin bahwa pekerjanya akan mendapatkan hak – hak mereka yang
meliputi:
 Hak kebebasan berserikat.
 Hak atas cuti apabila telah memenuhi syarat masa kerja.
 Hak atas jaminan sosial (BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan).
 Hak atas tunjangan hari raya apabila telah memenuhi syarat masa kerja
 Hak istirahat paling singkat 1 (satu) hari dalam 1 (satu) minggu.
 Hak menerima ganti rugi dalam hal hubungan kerja diakhiri oleh perusahaan
kontraktor dan telah memenuhi syarat masa kerja
b) Ketentuan mengenai Kesehatan Keselamatan Kerja dan Lingkungan
 Pekerja kontraktor akan mengikuti HSE Orientasi yang diselenggarakan oleh
Perusahaan sebelum pekerjaan dilakukan. (Merujuk kedalam SOP Orientasi Tenaga
Kerja)
 Pekerja kontraktor wajib mengikuti Pelatihan dan Sosialisasi terkait K3 dan
lingkungan yang akan diselenggarakan oleh Perusahaan
 Kontraktor wajib menyediakan dan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang
sesuai dengan aktivitas pekerjaan yang dilakukan.
 Pekerja kontraktor wajib memiliki SIO (untuk operator alat berat) dan SIM (untuk
pengemudi light vehicle dan logging)
 Pihak kontraktor wajib memenuhi SILO untuk semua alat berat yang digunakan sesuai
dengan regulasi.
 Departemen terkait (user) berkoordinasi dengan bagian HSE (Dokter Klinik atau
Petugas Medis) untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja kontraktor
sesuai dengan karakteristik pekerjaannya.
 Kontraktor wajib untuk menyediakan APAR dan kotak P3K di lokasi kerja kontraktor
sesuai dengan regulasi.
 Departemen terkait (user) berkoordinasi dengan Pimpinan Kontraktor untuk menunjuk
seorang perwakilan dari kontraktor sebagai HSE Representative dan memastikan
perwakilan kontraktor yang telah ditunjuk mengikuti Rapat P2K3 (Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
 HSE Respresentatif yang ditunjuk bertanggung jawab terhadap implementasi K3L di
areal kerja kontraktor dibawah pengawasan HSE Sinarmas Forestry dan partner.
 Kontraktor dilarang untuk melakukan perusakan dan/atau pencemaran terhadap
lingkungan.
 Kontraktor wajib menjaga kondisi lingkungan kerja (Pengelolaan sampah domestic,
pengelolaan limbah cair)
 Kontraktor dilarang melakukan penebangankawasan lindung, melakukan perburuan
dan pemeliharaan satwa di dalam areal kerja.
 Kontraktor dilarang untuk merokok di areal yang telah ditentukan oleh perusahaan.
 Kontraktor dilarang melakukan pembakaran dan/atau menyalakan api untuk kegiatan
apapun di dalam kawasan konsesi Perusahaan. Penggunaan api untuk memasak
diperbolehkan dengan tetap mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Perusahaan.
  Penataan camp kontraktor wajib mengikuti ketentuan Perusahaan termasuk posisi
camp, gudang, genset, dan fasilitas lainnya. Departemen terkait (user) melakukan
koordinasi dengan HSE untuk menentukan lokasi camp yang tepat untuk tempat
tinggal pekerja kontraktor di lapangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Bagian HSE akan melakukan inspeksi dan pemeriksaan K3 dan lingkungan terhadap
areal kerja oprasional kontraktor dan camp pekerja kontraktor di lapangan.
 Apabila kontraktor di dalam melaksanakan pekerjaan di lokasi kerja menjumpai atau
menemukan flora fauna dan benda-benda bersejarah yang dilindungi sebagaimana
yang telah ditentukan di dalam Undang-Undang dan/atau peraturan pemerintah yang
berlaku, dan perubahan-perubahannya serta peraturan pelaksanaannya, maka
kontraktor wajib memberitahukan kepada perusahaan dalam waktu 2 x 24 jam sejak
terjadi penemuan tersebut dan wajib melindungi flora fauna dan benda-benda
bersejarah tersebut.
 Kontraktor wajib melaporkan kepada perusahaan setiap kondisi tidak aman (unsafe
conditions) dan tindakan tidak aman (unsafe act) serta kondisi yang berpotensi
menimbulkan pencemaran lingkungan di tempat kerja.
 Kontraktor wajib melaporkan kepada perusahaan setiap jenis kejadian kecelakaan
kerja dan pencemaran lingkungan dalam kurun waktu maksimal 1 x 24 jam.
 Kontraktor wajib melaporkan kepada perusahan setiap kondisi tanggap darurat dan
melakukan penangan awal dalam menghadapi kondisi tanggap darurat

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia di kenakan
sanksi jika kami melanggar pernyataan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Materai
6000

PT. DELAPAN ANUGRAH SEJAHTERA

GUNARTO / Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNARTO
Jabatan : DIREKTUR
Alamat perusahaan : Dusun Rantau Panjang, RT.007 RW.002 Rantau Panjang
: Kecamatan Koto Gasib, Kabupaten Siak kode pos 20671
No.KTP : 1408090905870001
NPWP perusahaan : 842644163222000

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyanggupi untuk melaksanakan, mengerjakan, dan
menyelesaikan Pekerjaan yang diberikan kepada kami dengan nilai maksimal Rp
1.000.000.000, - (Satu Milyar Rupiah)

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan kemampuan
darikeuangan perusahaan kami.

Siak, 28 Januari 2021

Meterai
6000

PT. DELAPAN ANUGRAH SEJAHTERA

GUNARTO / Direktur