F-AJG-K3L-19-02, Rev.

00

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PERSYARATAN K3L UNTUK SUB-KONTRAKTOR/SUPLIER
PT. ANEKA JASA GRHADIKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………..
No. KTP :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………..
Nama Perusahaan : PT/CV………………………………………………...
Jabatan :………………………………………………………..
No. HP :………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk memenuhi beberapa hal yang wajib dipatuhi untuk semua proyek/
pekerjaan ialah sebagai berikut :

A. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

1. Dalam hal keselamatan kerja, Sub-Kontraktor/Suplier wajib mematuhi Undang-undang, norma,
peraturan dan ketentuan K3 Pemerintah, Pemberi Tugas (Owner) dan yang berlaku di
lingkungan PT. Aneka Jasa Grhadika.
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap Undang-undang, norma, peraturan dan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 (satu) menjadi tanggungjawab Sub-Kontraktor/Suplier.
3. Sub-Kontraktor/Suplier bertanggungjawab atas keamanan dan keselamatan para pekerja,
termasuk staf dari pemberi kerja (owner).
4. Apabila terjadi kecelakaan kerja, maka hal tersebut adalah tanggungjawab sepenuhnya dari
Sub- Kontraktor/Suplier.
5. Tenaga Kerja dari Sub-Kontraktor/Suplier yang berada atau bekerja dilapangan wajib memakai
Alat Pelindung Diri (APD) yang disediakan oleh Sub-Kontraktor/Suplier / pelaksana diantaranya:
Safety Shoes, Safety Helmet, Full Body Harness, Masker, sarung tangan dll yang diperlukan
sesuai jenis dan bahaya pekerjaan yang dilakukan.
6. Sub-Kontraktor diwajibkan menyediakan petugas K3 (Safety Representatif) yang dibuktikan
dengan sertifikat AK3 umum/ khusus atau minimal pernah mengikuti pelatihan K3.
7. Sub-Kontraktor wajib mengikutsertakan seluruh tenaga kerjanya kedalam program BPJS
Ketenagakerjaan dan juga wajib menyerahkan copy sertifikat kepesertaan program
BPJS
Ketenagakerjaan serta bukti iuran dengan demikian apabila terjadi kecelakaan kerja dapat
meringankan beban yang ditanggung penderita.
8. Sub-Kontraktor wajib melakukan toolbox meeting setiap hari sebelum memulai pekerjaan
dengan dibuktikan Daftar Hadir dan materi yang disampaikan.
9. Sebelum mulai pekerjaan, Safety Representatif Sub-kontraktor wajib mengajukan Surat Ijin Kerja
(Work Permit) ke Pemberi kerja (Owner) sesuai dengan format Permit dari pemberi Kerja
(Owner). Sebelum mendapatkan ijin memasuki lokasi proyek, tenaga kerja yang bersangkutan
tidak boleh
mulai bekerja.
10. Setiap Subkontraktor harus membuat dan mengajukan Job Safety Analysis (JSA) yang disetujui
oleh Pemberi kerja.
11. Setiap Sub-Kontraktor/Suplier yang akan menggunakan Alat Berat di wilayah perusahaan
wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. SIO/ Lisensi K3 yang sesuai dan masih berlaku bagi operator dari Disnaker.
b. SILO Alat Berat yang masih berlaku dari Disnaker.
12. Sub-Kontraktor harus bertanggungjawab atas segala perbuatan-perbuatan dan kelalaian
para pekerjanya.
13. Dalam pelaksanaan pekerjaan Sub-Kontraktor harus menyediakan seragam para pekerjanya atau
rompi untuk kemudahan pengawasan keamanan sesuai aturan yang berlaku.
14. Sub-Kontraktor Wajib menyediakan perlengkapan P3K sesuai Lampiran II Permenakertrans No.
Page 1dari 3
 F-AJG-K3L-19-02, Rev.00
PER-15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di Tempat Kerja yang dipergunakan untuk
pertolongan pertama pada kecelakaan, serta wajib melengkapi kembali bila perlengkapan P3K
tersebut telah

Page 2dari 3
 F-AJG-K3L-19-02, Rev.00

dipergunakan. Sub-Kontraktor wajib memberikan laporan kepada petugas PT. Aneka Jasa
Grhadika/ petugas pemberi kerja (owner) apabila terjadi kecelakaan.
15. Sub-Kontraktor harus menyediakan Air minum yang bersih yang memenuhi syarat-
syarat kesehatan di tempat pekerjaan untuk para pekerjanya.
16. Pelanggaran terhadap ketentuan K3 PT. Aneka Jasa Grhadika akan dipergunakan untuk
evaluasi pemutusan atau perpanjangan kontrak/ perjanjian kerja.

B. STANDART MUTU LINGKUNGAN ISO

14001
17. Sub-Kontraktor/Suplier berkewajiban menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan tempat
kerja (housekeeping) yang meliputi kebersihan/ kerapihan barak, kamar mandi dan area kerja
serta mencegah timbulnya gangguan seperti kebisingan, ceceran minyak pelumas, debu, bau dll.
18. Sub-Kontraktor/Suplier berkewajiban melakukan pengendalian dan pengelolaan Limbah baik
Limbah B3 maupun Non B3 yang ditimbulkan dari pekerjaannya.
19. Sub-Kontraktor/Suplier penyedia Material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) wajib menyertakan
MSDS (Material Safety Data Sheet).
20. Sub-Kontraktor/Suplier sudah memiliki ijin pengangkutan dan pengelolaan limbah B3.
21. Sub-Kontraktor/Suplier wajib melakukan pengangkutan dan penanganan material B3 pada
saat bingkar dan angkut material sesuai dengan prosedur dan atta cara yang benar untuk
menghindari terjadinya tumpahan/ceceran.
22. Sub-Kontraktor/Suplier memiliki prosedur dan peralatan pengendali terhadap
adanya tumpahan/ceceran B3.
23. Sub-Kontraktor/Suplier dilarang merokok di area perusahaan untuk mencegah terjadinya
potensi kebakaran.

C. TENAGA KERJA
24. Sub-Kontraktor/Suplier tidak diperkenankan memperkerjakan karyawan di bawah umur
18 (delapan belas) tahun.
25. Sebelum mulai bekerja, Sub-Kontraktor wajib mengajukan daftar tenagakerjanya kepada
pemberi kerja (owner) melalui PT. Aneka Jasa Grahadika untuk dibuatkan Kartu Ijin Bekerja
(KIB) dan untuk pengajuan safety induction atau sejenisnya. Untuk syarat administrasi personil
masing-masing tenaga kerja harus dilampiri :
a. Usia Maksimal untuk pekerja Skill (S): 65 tahun dan pekerja Non Skill (NS): 55 tahun sesuai
Permenaker No. PER-02/MEN/1995 tentang usia pensiun normal dan batas usia pension
maksimum bagi peserta peraturan dana pensiun.
b. Foto copy KTP (yang masihberlaku) : 2 Lembar
c. Pas Photo bewarna terbaru ukuran 3 x 4 : 2 lembar
d. Mengisi Form Isian Data Personil (FIDP) yang ditandatangani oleh Pekerja dan diketahui
olehPimpinan Perusahaan Sub-Kontraktor
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter (asli) bagi setiap pekerja yang akan bekerja di wilayah
perusahaan.
f. Foto copy BPJS Ketenagakerjaan

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran untuk memenuhi persyaratan
K3L diatas dan bersedia menerima sanksi administrasi atau pekerjaan dihentikan/ terputusnya kontrak
atas tanggungjawab kami apabila kami melanggar atau tidak mematuhi persyaratan diatas.

Gresik,…………….20…..
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

ttd & stempel

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

GM. K3L GM. Pengadaan & Gudang Pimpinan Perusahaan

Page 3dari 3