IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Nominator INDEKS KS Interpretasi Responden Kedudukan No Nama Jenis Kela

yudistira 0.9 SEHAT MOOCHLISIN AYAH 1 MOOCHLIS LAKI LAKI
yudistira 0.9 SEHAT IBU 1 SITI MAS PEREMPU
yudistira 0.9 SEHAT ANAK 1 NUR SAMIPEREMPU
yudistira 0.9 SEHAT ANAK 1 HASAN A LAKI LAKI
yudistira 0.8 SEHAT MUSTAFIRIN AYAH 2 MUSTAFIRLAKI LAKI
yudistira 0.8 SEHAT IBU 2 JUMIAH PEREMPU
yudistira 0.8 SEHAT ANAK 2 SAGARA LAKI LAKI
yudistira
yudistira
yudistira
ELUARGA

Status Hubungan Usia PendidikanPekerjaan Penyakit Upaya

MENIKAH AYAH 50 SD SERABUTAN
MENIKAH IBU 48 SD PEDAGANOSTEO ATPUSKESMAS
TIDAK MEANAK 20 KULIAH PELAJAR
TIDAK MEANAK 9 SD PELAJAR
MENIKAH AYAH 25 SMK KARYAWAN
MENIKAH IBU 25 SNK KARYAWAN
TIDAK MEANAK 10BL
 Nama Umur (tahun) Status P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
MUSTAFIR 25 kepala keluarga Y Y Y Y Y
JUMIAH 25 ibu Y Y Y Y Y
SAGARA 10BL anak Y Y Y Y Y
MOOCHLIS 50 AYAH Y Y Y Y Y
SITI MAS 48 IBU Y Y Y Y Y
NUR SAMI 20 ANAK 1 Y Y Y Y Y
HASAN A 9 ANAK 2 Y Y Y Y Y
 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17
Y T T T T T T T T T
T T T T T T T T T T
T T T T T T T T T T
Y T T T T T T T T Y
T T T T T T T Y T Y
T T T T T T T T T Y
T T T T T T T T T Y
P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26
Y N N N N T Y Y
Y Y N N N T Y Y
N N Y Y Y T N Y
T N N N N T Y Y
Y Y N N N T Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N T Y Y
 PENGHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
ART
Pertanyaan
No Indikator Anak Anak Anak Rekap Y, N, T
Rumah Tangga Ayah Ibu
(16 tahun) (48 bulan) (12 bulan)
A B C D E F G H
1 Keluarga mengikuti program KB MUSTAFIRIN Y Y Y Y
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes Y Y Y Y
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap Y Y Y Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan Y Y Y Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita Y Y Y Y
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y T T T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar N N N N
∑ Indikator bernilai Y /(12-∑N) 0.88
Indikator keluarga Sehat SEHAT

Jumlah N 3
Jumlah Y 0
Jumlah T 0

(Jumlah 'Y')
Indeks Keluarga Sehat (IKS) = x 100%
(12-∑N)

Kategori Keluarga : Tidak sehat < 50 %

Pra sehat 50% - 80%
Sehat > 80 %
 Nama Umur (tahun) Status G1 G2 G3 G4 G5
MOOCHLIS 50 AYAH Y T T Y T
SITI MAS 48 IBU Y T T Y T
NUR SAMI 20 ANAK Y T T Y T
HASAN A 9 ANAK Y T T Y T
MUSTAFIR 25 AYAH Y T T Y T
JUMIAH 25 IBU Y T T Y T
SAGARA 10BL ANAK Y T T Y T
 INDIKATOR GERMAS
No Indikator 1/2 (Ya/Tidak)
1 Melakukan aktifitas fisik 2
2 Mengkonsumsi sayur dan buah 1
3 Tidak merokok 1
4 Tidak mengkonsumsi alkohol 2
5 Memeriksa kesehatan secara rutin 2
6 Membersihkan lingkungan 1
7 Menggunakan jamban 1

INDIKATOR GERMAS
No Indikator 1/2 (Ya/Tidak)
1 Melakukan aktifitas fisik 2
2 Mengkonsumsi sayur dan buah 1
3 Tidak merokok 2
4 Tidak mengkonsumsi alkohol 1
5 Memeriksa kesehatan secara rutin 2
6 Membersihkan lingkungan 1
7 Menggunakan jamban 1

INDIKATOR GERMAS
No Indikator 1/2 (Ya/Tidak)
1 Melakukan aktifitas fisik
2 Mengkonsumsi sayur dan buah
3 Tidak merokok
4 Tidak mengkonsumsi alkohol
5 Memeriksa kesehatan secara rutin
6 Membersihkan lingkungan
7 Menggunakan jamban
 Nama Umur (tahun) Pekerjaan Pendidikan Terakhir Jumlah Anggota KK
MOOCHLI 50 SERABUTASD 4
SITI MA 48 IRT SD 4
NUR SAM 20 PELAJAR SMA 4
HASAN A 9 PELAJAR SD 4
MUSTAFI 25 KARYAWANSMK 3
JUMIAH 25 KARYAWANSMK 3
SAGARA 10 BL 3
Penghasialan Keluarga Per Bulan PK1 PK2 PK3 PK4 PK5 PK6 PK7
<5JT Y Y Y Y Y Y T
<5JT Y Y Y Y Y Y T
<5JT Y Y Y Y Y Y T
<5JT Y Y Y Y Y Y Y
<5JT Y Y Y Y Y Y Y
<5JT Y Y Y Y Y Y Y
<5JT
 PK8 PK9 PK10 PK11 PK12 PK13 PK14
Y T T Y T Y T
Y T T Y T Y T
Y T T Y T Y Y
Y T T Y T Y Y
Y N Y Y Y Y Y
Y N Y Y Y Y Y
Y