FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

===================================================================================================
Puskesmas : Kampung jabi
Kecamatan : Nongsa
Kabupten / Kota : Batam
Provinsi : Kepri
Bulan Pelaporan : Januari 2020

No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani 291 (orang)

2 Kasus penyakit umum pada pekerja 4 (kasus) faringitis akut, ISPA, common cold,
hipertensi, dyspepsia, gastroentritis

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja 0

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan
0 (kelompok)
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
lainnya
2 UKK pasar hang tuah, UKK pabrik toge
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APD (maskes dan atau handskun) 95
sesuai standar

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 31 Desember 2019

Pimpinan Puskesmas Kampung Jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S.Kep

NIP.19751007200801 2 011 19880627 201903 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas : kampung jabi

Kecamatan : nongsa
Kabupten / Kota : batam
Provinsi : kepri
Bulan Pelaporan : Januari

No Uraian
JUMLAH KET
Kelompok (yang lagi
berjalan dalam satu Kumulatif (jumlah yang
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina puskesmas bulan) ada )
Jumlah Kelas ibu hamil 0 6
Jumlah UKS 0 6
Jumlah kelompok Jemaah haji 1 1
Jumlah kelompok Pekerja 2 2
Jumlah kelompok Lanjut Usia 7 7
Jumlah kelompok olahraga / senam lainnya 0 0
2 A. Kegiatan Pembinaan
10
a. Pendataan kelompok/klub olahraga 0
10
b. pemeriksaan kesehatan 0
0
c. penyuluhan kesehatan olahraga 0

B. Kegiatan Pelayanan Orang

0 0
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

0 0
c. penanganan cedera olahraga akut

p3k batam bersepeda tgl

3 orang 20/01/2020
d. pelayanan kesehatan pada even OR

sd
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 30 Januari 2020

Pimpinan Puskesmas Jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr.Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni putra, S.Kep

NIP : 19751007 200801 2 011 19880627 201903 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS KAMPUNG JABI
2020

Puskesmas KAMPUNG JABI

Kecamatan NONGSA
Bulan Pelaporan Januari 2020

JUMLAH KADER
TINGKAT
NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH PERKEMBANGAN POS
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT SUDAH UKK (PRATAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)
1 PKM KAMPUNG JABI pabrik toge budi daya toge batu besar 2018 15 2 0 pratama
2 PKM KAMPUNG JABI psr hang tuah perdagangan batu besar 2019 15 2 0 pratama

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S.kep

NIP.19751007200801 2 011 19880627 201903 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK DI DAERAH PPI/TPI
PUSKESMAS KAMPUNG JABI
TAHUN 2019

Puskesmas :KAMPUNG JABI

Kecamatan NONGSA
Bulan Pelaporan : Agustus 2019
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)
1 PKM KP.JABI pos ukk pabrik penanaman toge rw 17 batu besar 2018 15 0 0 Pratama
toge

pos UKK pasar kegiatan 2019 Pratama

2 PKM KP.JABI hang tuah perdagangan jalan hang tuah 20 0 0

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui 31 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra. S.Kep

NIP : 19751007 200801 2 011 NIP.198806272019031001
 DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

OLAHRAGA
No Uraian
1 Kabupaten

2 Jlh PKM yang melapor

3 Bulan pelaporan
4 Nama PKM
5 Kelompok/Klub olahraga yang dibina

- Klmpk kls ibu hamil

- Klmpk sekolah melalui UKS

- Klmpk jemaah haji

- Klpmk pekerja

- Klmpk lanjut usia

- Klmpk olahraga lainnya

6 Kegiatan pembinaan

- pendataan klmpk/klub olahraga

- pemeriksaan kesehatan

- penyuluhan kesehatan olahraga

7 Kegiatan pelayanan

- konsultasi kesehatan

- pengukuran tingkat kebugaran jasmani

- penanganan cedera olahraga akut

- pelayanan kesehatan pada even olahraga

Kesehatan Kerja
No Uraian

1 Pekerja yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada

pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

- masyarakat nelayan

- masyarakat pekerja usaha sektor informal

 7 % petugas PKM yg menggunakan APD (masker,
dan atau handskun) sesuai standar

8 Laporan Audit sarkes Calon Tenaga Kerja (CTKI)

yang melaksanakan pemeriksaan sesuai standar

- Nama Sarkes

- Tgl audit oleh Dinkes kab/kota

- Hasil

POS UKK
1 Nama PKM
2 Nama Pos UKK

3 Jenis Usaha Pos UKK

4 Alamat
5 Tahun dibentuk
6 Jumlah Anggota

7 Jumlah Kader
- aktif
- terlatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK

9 PPI ( Pangkalan Pendaratan Ikan)

TPI (Tempat Pelelangan Ikan)
SI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

Cara Pengisian
Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)

Diisi sesuai periode bulan pelaporan

Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota

Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil)
Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan kegiatan
olahraga

Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya sebelum
berangkat haji yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga baik
pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam melakukan
kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll

Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klub jantung sehat, klub
senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam osteoporosis, klub
fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo, klub badminton, dll

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang sdh didata di wilayah
kerja semua PKM.

Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan pemeriksaan

kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan

penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh PKM

Diisi
Diisi sesuai
sesuai dengan
dengan jlh
jlh orang
orang (bukan
(bukan jlh
jlh kunjungan)
kunjungan) yang
yang telah
telah melakukan
melakukan
konsultasi kesehatan di PKM
pengukuran tingkat kebugaran jasmani kesehatan olahraga oleh petugas
PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan cedera akut
(bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM

Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan

kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM

Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan jlh pekerja yang mengalami sakit yang dilayani oleh
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit umum pada pekerja yg dilayani
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja yg
dila yani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit kerja pada pekerja (didiagnosis oleh
dokter yang telah mendapat pelatihan penyakit akibat kerja) di PKM

Diisi sesuai dengan jlh kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja yag
dilayani petugas PKM

Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat nelayan) yang dibina oleh PKM

Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat pekerja usaha sektor informal
lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat kerupuk,dll) yang
dibina oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh pegawai/petugas PKM yg menggunakan APD sesuai
standar di bagi jlh seluruh petugas PKM dikali 100%

Diisi dengan nama seluruh sarkes yang ada di wilayah kerja Dinkes
kab/Kota

Diisi tgl dilaksanakanya audit sarkes CTKI (mengacu pd instrumen yg

tertera pd Permenkes…..) oleh Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan syarat di Permenkes…..(sesuai atau tidak sesuai) oleh

Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK

Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha angkat
angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)
Diisi alamat pos UKK
Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2
orang)
Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : < 2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0

- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%

- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%

Mandiri
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%
Diisi dengan Pos UKK nelayan yang berada di PPI atau TPI
Catatan :
PPI (kriteria teknis lihat Permen Kelautan dan Perikanan No 16 tahun 2006)
- melayani kapal perikanan yg melakukan kegiatan perikanan di perairan
pedalaman dan perairan kepulauan
- memiliki fasilitas tambat labuh utk kapal perikanan berukuran sekurang-
kurangnya 3 GT
- Panjang dermaga sekurang-kurangnya 50 m, dengan kedalaman kolam
minus 2 M

,- mampu menampung sekurang-kurangnya 20 kapal perikanan atau

jumlah keseluruhan sekurang-kurangnya 60 GT kapal perikanan sekaligus.
 LAPORAN GP2SP Puskesmas Kampung Jabi
TAHUN 2020

TAMBAHA TAMBAHA
KESEMPATA N N PEMERIKS PEMERIKS PERLAKU
JUMLAH PEMBERIA CUTI CUTI
N UNTUK MAKANAN MAKANA AAN AAN AN PELAYAN PEMERIKSAAN
PEKERJA RUANG ASI N TABLET MELAHIRK MELAHIRK MCU
NO KAB/KOTA PUSKESMAS ALAMAT MEMERAH UNTUK N UNTUK PEKERJA PEKERJA KHUSUS AN KB PAPSMEAR/IV A
PEREMPUA FE AN AN
ASI BUMIL DAN PEKERJA HAMIL HAMIL BUMIL
N MENYUSUI LEMBUR

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
1. BATAM KP JABI ROYCE S.TAIWAN BLM ADA TDK TDK TDK TDK YA TDK YA TDK TDK TDK YA TDK
2 BATAM KP JABI AERO BATAM BATU BESAR BLM ADA TDK TDK TDK TDK YA YA YA TDK

Mengetahui : Batam, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pemegang Program

Dr.Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S,Kep

NIP:19751007 200801 2 011 NIP:19880627 201903 1 001
 REKAP PENILAIAN TES KEBUGARAN JASMANI
PUSKESMAS KAMPUNG JABI TAHUN 2020

NAMA SEKOLAH : PUTRA PERSADA

ALAMAT: BATU BESAR
KELAS: XII
TANGGAL : 22 JANUARI 2020
METODE SINGLE TEST
UMUR JENIS
NO NAMA PESERTA DIDIK WAKTU
(TAHUN) KELAMIN BAIK SEKALI BAIK CUKUP

1 AFRIDA NURAENI 19 P 9'27" 1

2 ALBERT MARTIN KABAN 18 L 7'27" 1
3 ALDO JUNIANTO 18 L 7'29" 1
4 ANGGA PRAYOGI 19 L 7'26" 1
5 ARJUNA 18 L 7'25" 1
6 DAHLAN 19 L 7'32" 1
7 DARMAWATI 18 P 7'29" 1
8 DENI KURNIAWAN 17 L 7'40" 1
9 ROBBY 17 L 7'38" 1
10 EKA SUGIARTI 19 P 9'27" 1
11 ENDANG LESTARI 18 P 10'01" 1
12 JUMASRI 19 P 10'11" 1
13 MOHAMMA ABEL 19 L 7'22" 1
14 NAZLIZAN 18 L 7'20" 1
15 NOVI MARWITA 18 P 9'27" 1
16 NOVI SRI WAHYUNI 18 P 9'33" 1
17 PUTRI AFIFAH 18 P GAGAL
18 RAJA MUHAMAD BAIDAWY 18 L 7'27" 1
19 SAPUTRA WIJAYA 17 L 7'38" 1
20 SELVIA RAHMAN 17 P 8'15" 1
21 SITI NURJANAH 18 P 8'21" 1
22 SULISTIANINGSIH 18 P 8'30" 1
23 WIDI DIAS SARI 17 P 9'41" 1
24 FIKRI 18 L 7'20" 1
JUMLAH ORANG 14 9

Mengetahui Batam, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pengelola Program Kesehata

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S.kep

NIP.19751007200801 2 011 19880627 201903 1 001
DE SINGLE TEST

KURANG KURANG
SEKALI

MENGELUH SESAK

Batam, 30 Januari 2020

Pengelola Program Kesehatan kerja

Ns. Joni Putra, S.kep

19880627 201903 1 001
 DAFTAR PESERTA TES KEBUG
CALON JEMAAH H
Tempat/Waktu Pelaksanaan :
Puskesmas :
Jumlah Jemaah :
Laki-Laki :
Peremuan :

Jenis Kelamin n
N0 Nama Umur Alamat mata
Keca
L P

Jumlah
DAFTAR PESERTA TES KEBUGARAN JASMANI TAHAP PERTAMA
CALON JEMAAH HAJI …..H/TAHUN 2020

No atan
Tensi
Denyut
TB BB
Gula Asam terol Waktu Vo2 de
ecam
KDada Nadi Darah Koles
Urat Max Meto Tah
Star Finis Tempuh

Jumlah
 de
Keterangan
pI
Hasil Pengukuran
Meto Taha Keterangan
Gagal KS K C B BS

Jumlah