FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

===================================================================================================
Puskesmas : Kampung jabi
Kecamatan : Nongsa
Kabupten / Kota : Batam
Provinsi : Kepri
Bulan Pelaporan : Februari 2020

No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani 263 (orang)
faringitis akut, ISPA, common cold,
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 5 (kasus) hipertensi, dyspepsia,
gastroentritis,DAK

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 1 kasus vulnus laceratum

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja 0

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 1

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan
0 (kelompok)
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
lainnya
2 UKK pasar hang tuah, UKK pabrik toge
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APD (maskes dan atau handskun) 95
sesuai standar

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 29 Februari 2020

Pimpinan Puskesmas Kampung Jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S.Kep

NIP.19751007200801 2 011 19880627 201903 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas : kampung jabi

Kecamatan : nongsa
Kabupten / Kota : batam
Provinsi : kepri
Bulan Pelaporan : Februari

No Uraian
JUMLAH KET
Kelompok (yang lagi
berjalan dalam satu Kumulatif (jumlah yang
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina puskesmas bulan) ada )
Jumlah Kelas ibu hamil 2 6
Jumlah UKS 0 6
Jumlah kelompok Jemaah haji 1 1
Jumlah kelompok Pekerja 2 2
Jumlah kelompok Lanjut Usia 7 7
Jumlah kelompok olahraga / senam lainnya 0 0
2 A. Kegiatan Pembinaan
12
a. Pendataan kelompok/klub olahraga 0
12
b. pemeriksaan kesehatan 0
1
c. penyuluhan kesehatan olahraga 0

B. Kegiatan Pelayanan Orang

0 0
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
2 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

0 0
c. penanganan cedera olahraga akut

p3k tes CPNS 2020 tgl 11

3 orang feb dan 27 feb 2020
d. pelayanan kesehatan pada even OR

sd
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 29 Februari 2020

Pimpinan Puskesmas Jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr.Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni putra, S.Kep

NIP : 19751007 200801 2 011 19880627 201903 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS KAMPUNG JABI
2020

Puskesmas KAMPUNG JABI

Kecamatan NONGSA
Bulan Pelaporan Februari 2020

JUMLAH KADER
TINGKAT
NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH PERKEMBANGAN POS
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT SUDAH UKK (PRATAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)
1 PKM KAMPUNG JABI pabrik toge budi daya toge batu besar 2018 15 2 0 pratama
2 PKM KAMPUNG JABI psr hang tuah perdagangan batu besar 2019 15 2 0 pratama

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Batam, 29 Februari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S.kep

NIP.19751007200801 2 011 19880627 201903 1 001
 DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

OLAHRAGA
No Uraian
1 Kabupaten

2 Jlh PKM yang melapor

3 Bulan pelaporan
4 Nama PKM
5 Kelompok/Klub olahraga yang dibina

- Klmpk kls ibu hamil

- Klmpk sekolah melalui UKS

- Klmpk jemaah haji

- Klpmk pekerja

- Klmpk lanjut usia

- Klmpk olahraga lainnya

6 Kegiatan pembinaan

- pendataan klmpk/klub olahraga

- pemeriksaan kesehatan

- penyuluhan kesehatan olahraga

7 Kegiatan pelayanan

- konsultasi kesehatan

- pengukuran tingkat kebugaran jasmani

- penanganan cedera olahraga akut

- pelayanan kesehatan pada even olahraga

Kesehatan Kerja
No Uraian

1 Pekerja yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada

pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

- masyarakat nelayan

- masyarakat pekerja usaha sektor informal

 7 % petugas PKM yg menggunakan APD (masker,
dan atau handskun) sesuai standar

8 Laporan Audit sarkes Calon Tenaga Kerja (CTKI)

yang melaksanakan pemeriksaan sesuai standar

- Nama Sarkes

- Tgl audit oleh Dinkes kab/kota

- Hasil

POS UKK
1 Nama PKM
2 Nama Pos UKK

3 Jenis Usaha Pos UKK

4 Alamat
5 Tahun dibentuk
6 Jumlah Anggota

7 Jumlah Kader
- aktif
- terlatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK

9 PPI ( Pangkalan Pendaratan Ikan)

TPI (Tempat Pelelangan Ikan)
SI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

Cara Pengisian
Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)

Diisi sesuai periode bulan pelaporan

Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota

Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil)
Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan kegiatan
olahraga

Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya sebelum
berangkat haji yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga baik
pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam melakukan
kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll

Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klub jantung sehat, klub
senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam osteoporosis, klub
fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo, klub badminton, dll

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang sdh didata di wilayah
kerja semua PKM.

Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan pemeriksaan

kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan

penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh PKM

Diisi
Diisi sesuai
sesuai dengan
dengan jlh
jlh orang
orang (bukan
(bukan jlh
jlh kunjungan)
kunjungan) yang
yang telah
telah melakukan
melakukan
konsultasi kesehatan di PKM
pengukuran tingkat kebugaran jasmani kesehatan olahraga oleh petugas
PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan cedera akut
(bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM

Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan

kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM

Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan jlh pekerja yang mengalami sakit yang dilayani oleh
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit umum pada pekerja yg dilayani
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja yg
dila yani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit kerja pada pekerja (didiagnosis oleh
dokter yang telah mendapat pelatihan penyakit akibat kerja) di PKM

Diisi sesuai dengan jlh kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja yag
dilayani petugas PKM

Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat nelayan) yang dibina oleh PKM

Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat pekerja usaha sektor informal
lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat kerupuk,dll) yang
dibina oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh pegawai/petugas PKM yg menggunakan APD sesuai
standar di bagi jlh seluruh petugas PKM dikali 100%

Diisi dengan nama seluruh sarkes yang ada di wilayah kerja Dinkes
kab/Kota

Diisi tgl dilaksanakanya audit sarkes CTKI (mengacu pd instrumen yg

tertera pd Permenkes…..) oleh Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan syarat di Permenkes…..(sesuai atau tidak sesuai) oleh

Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK

Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha angkat
angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)
Diisi alamat pos UKK
Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2
orang)
Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : < 2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0

- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%

- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%

Mandiri
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%
Diisi dengan Pos UKK nelayan yang berada di PPI atau TPI
Catatan :
PPI (kriteria teknis lihat Permen Kelautan dan Perikanan No 16 tahun 2006)
- melayani kapal perikanan yg melakukan kegiatan perikanan di perairan
pedalaman dan perairan kepulauan
- memiliki fasilitas tambat labuh utk kapal perikanan berukuran sekurang-
kurangnya 3 GT
- Panjang dermaga sekurang-kurangnya 50 m, dengan kedalaman kolam
minus 2 M

,- mampu menampung sekurang-kurangnya 20 kapal perikanan atau

jumlah keseluruhan sekurang-kurangnya 60 GT kapal perikanan sekaligus.
 LAPORAN GP2SP Puskesmas Kampung Jabi
TAHUN 2020

TAMBAHA TAMBAHA
KESEMPATA N N PEMERIKS PEMERIKS PERLAKU
JUMLAH PEMBERIA CUTI CUTI
N UNTUK MAKANAN MAKANA AAN AAN AN PELAYAN PEMERIKSAAN
PEKERJA RUANG ASI N TABLET MELAHIRK MELAHIRK MCU
NO KAB/KOTA PUSKESMAS ALAMAT MEMERAH UNTUK N UNTUK PEKERJA PEKERJA KHUSUS AN KB PAPSMEAR/IV A
PEREMPUA FE AN AN
ASI BUMIL DAN PEKERJA HAMIL HAMIL BUMIL
N MENYUSUI LEMBUR

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
1. BATAM KP JABI ROYCE S.TAIWAN
2 BATAM KP JABI AERO BATAM BATU BESAR

Mengetahui : Batam, 29 Februari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pemegang Program

Dr.Ade Safitri Andayani Amran Ns. Joni Putra, S,Kep

NIP:19751007 200801 2 011 NIP:19880627 201903 1 001

Puskesmas
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
Nama Pelaksana
Hp
No Nama Peserta
1 Aida Maqfiroh (kls X)
2 Cintia Aulia Agustina (kls X)
3 Jepriyanto (kls X)
4 M. Lizar (kls X)
5 Tantowi Wahyu Hidayat ( kls X)
6 Aditya Maulidi (kls X)
7 Agitya Anwaru Fadillah (kls X)
8 Ahmad Rizky (kls X)
9 Arya Arta Wangga (kls X)
10 M. Ilyas (kls X)
11 M. Ridwan (kls X)
12 Dita Saputri (kls XII)
13 Imran Wahyuda (kls XII)
14 Nur Laini (kls XII)
15 Shabrina (kls XII)
16 Serina Dewita (kls XII)
17 Taufik Nur Fadilah (kls XII)
18 Satriadi Santoso (kls XII)
19 Angga Vernando (kls XII)
Jumlah
Mengetahui
Kepala Puskesmas kampung jabi
Dr Ade Safitri Andayani Amran
NIP.19751007200801 2 011
DAFTAR PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI ANAK SEKOLAH TAHUN…
: kampung jabi
: smk tahfidz an-nashichah
: kampung melayu, natu besar
: kelas X dan XII
: Bahtiar, AMK
: 81276044250
Jenis Kelamin
Waktu
L P
1 9'23''
1 10'13''
1 8'56''
1 8'40''
1 8'52''
1 8'49''
1 7'49''
1 8'23''
1 7''42''
1 8'13''
1 8'39''
1 10'23''
1 7'36"
1 10'15''
1 10'28
1 11'01''
1 7'31"
1 7'28''
1 7'36''
12 7 13
Kategori Hasil Pengukuran
Metode
Gagal KS K C B BS
rockport 1
1
1
1 Program latihan fisik unt
1 - frekuensi latihan fisik 2
1 - intensitas latihan denga
/menit
1 - lamanya latihan fisik cu
1 waktu pemanasan dan p
1 - latihan fisik aerobik tipe
cepat, jogging, berseped
1
1
1 Program latihan fisik unt
1 - frekuensi latihan fisik 3
- intensitas latihan denga
1 /menit
1 - lamanya latihan fisik cu
1 waktu pemanasan dan p
- latihan fisik aerobik tipe
1 cepat, jogging, berseped
1 renang, step dence, disko
1
6
Batam 29 Februari 2020
Pengelola Program Kesehatan kerja
Ns. Joni Putra, S.Kep
NIP. 19880627 201903 1 001
 DAFTAR PESERTA TES KEBUG
CALON JEMAAH H
Tempat/Waktu Pelaksanaan :
Puskesmas :
Jumlah Jemaah :
Laki-Laki :
Peremuan :

Jenis Kelamin n
N0 Nama Umur Alamat mata
Keca
L P

Jumlah
DAFTAR PESERTA TES KEBUGARAN JASMANI TAHAP PERTAMA
CALON JEMAAH HAJI …..H/TAHUN 2020

No atan
Tensi
Denyut
TB BB
Gula Asam terol Waktu Vo2 de
ecam
KDada Nadi Darah Koles
Urat Max Meto Tah
Star Finis Tempuh

Jumlah
 de
Keterangan
pI
Hasil Pengukuran
Meto Taha Keterangan
Gagal KS K C B BS

Jumlah
 DAFTAR PESERTA TES KEBUGARAN JASMANI TAHAP….
ASN/NON ASN PUSKESMAS KAMPUNG JABI TAHUN 2020
Tempat/Waktu Pelaksanaan : Halaman UPT Puskesmas Kampung Jabi/ 15 Februari 2020
Puskesmas : UPT Puskesmas Kampung Jabi
Jumlah ASN/NON ASN : ASN (19)/NON ASN (6)
Laki-Laki : 1 ORANG
Peremuan : 24 ORANG

Status
No Nama Umur No Dada Tensi Denyut Nadi TB BB Gula Darah Asam Urat erol Vo2 Max de … Ket
Jenis Kelamin Kolest Waktu Meto Tahap Keterangan Hasil Pengukuran
L P Star Finis Tempuh Gagal KS K C B BS
1 Dr Ade Safitri Andayani Amran PNS 44 1 123/83 86 155 88 107 246 7,1 07:30:00 AM 7:50:20 08:20:02 PM 23 rockpot 1
2 Hj. Mardjunisah, S.ST PNS 47 1 93/65 81 158 73 112 250 6,0 07:30:00 AM 7:47:46 17:46:14 26 1
3 drg. Detri Roza, MPH PNS 47 1 135/83 78 158 82.9 101 140 4.4 07:30:00 AM 7:50:19 08:19:35 PM 23 1
4 Eni Potu,S.Tr.Keb PNS 44 1 108/64 82 161 64.8 142 145 4.9 07:40:00 AM 08:01:07 09:07:12 PM 22 1
5 Inayati Irsyad, AM.Kep PNS 44 1 116/72 87 152 62.4 111 138 4.9 07:30:00 AM 7:49:30 07:30:28 PM 23 1
6 Darsina, Amd.Keb PNS 33 1 120/76 88 155 56 90 214 6 07:30:00 AM 7:49:02 07:02:29 PM 24 1
7 Irjumiatul Aini, AMKG PNS 31 1 101/62 89 156 63.5 112 150 11.5 07:30:00 AM 7:52:54 10:54:30 PM 21 1
8 Shinta Sari Dewi, S.Farm.Apt PNS 28 1 101/69 83 148 52 145 156 4.7 07:30:00 AM 7:49:25 07:25:18 PM 23 1
9 Nurhayati Sitepu PNS 43 1 130/83 89 154 79 114 181 6,6 07:30:00 AM 7:52:57 10:57:04 PM 21 1
10 Erni Desmiati, Amd.Keb PNS 44 1 109/70 73 160 46 132 149 4.1 07:30:00 AM 7:52:56 22:56:26 21 1
11 Lilis Eva Farida, AMG PNS 40 1 106/81 88 147 49 104 205 4,8 07:30:00 AM 7:48:55 18:55:40 24 1
12 Indah Dara Kusuma, SKM CPNS 26 1 128/75 85 150 54.2 109 146 9,0 07:30:00 AM 7:49:08 19:08:12 24 1
13 Dini Adaniya Yulianti, S.Keb CPNS 26 1 92/71 93 153 47.6 138 128 6.4 07:30:00 AM 7:51:28 21:28:12 22 1
14 Seliyani, S.Keb CPNS 28 1 112/78 96 167 65 144 163 3 07:30:00 AM 7:36:00 6 menit hamil 7 minggu(jarak tempuh 472.5 meter)
15 Ns. Fitriani, S,Kep CPNS 29 1 110/70 84 158 56 110 164 4 07:30:00 AM 7:48:31 06:31:33 PM 24 1
16 Rifqa Sofya, S.Kep CPNS 31 1 100/65 75 153 49 102 235 5,3 07:30:00 AM 7:49:23 07:23:04 PM 23 1
17 Randy Aprido, A.Md CPNS 24 1 110/80 83 160 68 95 149 6,3 07:30:00 AM 7:48:34 06:34:22 PM 24 1
18 Dwi Yolanda Putri, A.Md.KG CPNS 25 1 99/66 89 153 49.6 99 139 4.6 07:30:00 AM 7:36:00 6 menit hamil 7 minggu 2 hari(jarak tempuh 472.5 meter)
19 dr. Yofani PTT 29 1 119/58 78 155 55.8 118 135 7,0 07:30:00 AM 7:51:33 09:33:20 PM 22 1
20 Nurfadhilah, A.Md. Kes HONORER 25 1 106/67 91 157 42.4 94 151 4.8 07:30:00 AM 7:49:01 07:01:54 PM 24 1
21 Satria Dewi, S.Farm.Apt HONORER 35 1 120/80 92 153 116.3 110 160 9.7 07:40:00 AM 8:03:38 11:38:20 PM 21 1
22 Rasnah KONTRAK 41 1 156/97 81 150 67 257 162 5 07:30:00 AM 7:49:03 07:03:29 PM 24 1
23 Nur Aisah KONTRAK 47 1 117/68 76 156 50.2 119 152 5,0 07:30:00 AM 7:50:03 08:03:22 PM 23 1
24 dr. Uswatul Hasanah CPNS 30 1 117/82 97 156 78.3 97 227 5,0 tunda hamil 31 minggu
25 Fauzia Sofiana, A.MK PNS 31 1 130/84 80 158 54.4 90 136 6.1 tunda
26 Maryuni KONTRAK 42 1 145/94 90 153 54 114 181 6,6 07:30:00 AM 7:49:05 07:05:11 PM 24 1
Jumlah 1 25 4 14 4

Mengetahui Batam 29 Februari 2020

Kepala Puskesmas kampung jabi Pengelola Program Kesehatan kerja

Dr Ade Safitri Andayani Amran

NIP.19751007200801 2 011 Ns. Joni Putra, S.Kep
NIP. 19880627 201903 1 001