LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN :

NAMA : ERLINA NADIA NINGSIH Unit Kerja / Instansi : PUSKESMAS BULANG

NIP : 19860903 201001 2 007 Kab. / Kota : BATAM
JABATAN : PERAWAT Propinsi : KEPRI
PANGKAT / GOLONGAN : Pengatur Tk.I / II.d

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberi asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian

keperawatan berupa :
pengkajian dasar

3. Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan :

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 262 27 28 29 30 31
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III

6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomy
b. Normal dengan Episiotomy
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anastesi

a. Opearsi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di

Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator puskesmas KIA / ruang rawat
inap puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
 a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas
perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
yayasan kanker, YPAC, olahraga, dll )

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang

kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1. Sebagai ketua
2. sebagai anggota
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau ke -
sehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di -
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang tidak dipublikasikan teatapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
 kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Mengembangkan Tekhnologi tepat guna di bidang
Keperawatan

C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan -

bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yabg diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan

keperawatan

E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat

1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
 b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional / Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris]

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional

sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan satyalencanakarya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /

lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. Menilai menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan
di kelas / lahan praktek
1. Menilai menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kpd :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV

Mengetahui , Batam,
KEPALA PUSKESMAS BULANG Yang Membuat Laporan

dr.Riyaldi ERLINA NADIA NINGSIH

NIP. 19791021 200604 1 010 NIP. 19860903 201001 2 007
.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 94/EP/M.PAN/II/2001

TANGGAL : 7 NOVEMBER 2001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN : 2009

NAMA : Dr.ADEH VERAWATI MARBUN PUSKESMAS : BULANG

NIP : 19780822 200604 2 017 DATI II : KOTA BATAM
JABATAN : DOKTER
PANGAKAT / GOLONGAN : PENATA / III.C

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah
a. Dokter/ Spesialis II (S3)
b. Pasca Sarjana /Spesialis I(S2)
c. Dokter
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan (STTPL)
kedinasan serta memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan

II PELAYANAN KESEHATAN
1. Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan peleyanan medik umum
b. Melakukan pelayanan spesialistik
c. Melakukan pelayanan sub spesialistk
d. Melak tindakan khusus dokter umum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
4.Kompleks Tk.II
5. Kompleks Tk.III
e. Melakukan tindakan khusus spesialistik
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
4.Kompleks Tk.II
 5. Kompleks Tk.III
f. Melak tindakan khusus sub spesialistik
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4.Kompleks Tk.II
5. Kompleks Tk.III
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
4.Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan (visite) kepada
pasien
2. Memulihkan kesehatan akibat penyakit
a. Melakukan pemulihan mental
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
b. Melakukan pemulihan fisik
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
4. Kompleks Tk.II
3. Meningkatkan derajat kesehatan masy.
dan pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan
bayi dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
d. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
e. Melakukan pelayanan imunisasi
f. Melakukan pelayanan gizi
g. Melakukan penyuluhan kesehatan masy.
1. Setiap kasus 15 menit
2. Setiap kasus 30 menit
 3. Setiap kasus 60 menit
4. Membuat catatan medik untuk pasien
a. Pasien rawat jalan
b. Pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Melayani kesehatan lainnya untuk masy.
a. Melayani/menerima konsultasi dari luar
atau keluar
1. Setiap kasus 15 menit
2. Setiap kasus 30 menit
3. Setiap kasus 60 menit
b. Menguji kesehatan
1. Setiap kasus 15 menit
2. Setiap kasus 30 menit
c. Melakukan visum et Repertum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks Tk.I
4. Kompleks Tk.II
d. Melakukan otopsi
1. Tanpa pemeriksaan laboratorium
2. Dengan pemeriksaan laboratorium
f. Mengikuti penggalian mayat untuk
pemeriksaan
g. Melakukan tugas jaga malam hari
h. Melakukan tugas di daerah terpencil
i. Melakukan tugas pada tempat yang
mempunyai resiko pekerjaan
j. Melakukan tugas pada unit pelayanan
tertentu yang sepi pasien
k. Melakukan tugas sebagai Kepala
instalasi atau puskesmas
l. Melakukan tugas sbg Ketua kelompok SMF
6. Membina peran serta masyarakat dalam
 rangka kemandirian di bidang kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

15. Bertugas sebagai Pengelola di

Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator Puskesmas KIA /
Rawat Inap
d. Penanggungjawab Tugas Sore dan
malam

16. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO JUMLAH KET
a. Tugas Jaga Sore 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

BUTIR KEGIATAN

17. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas

Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

18. Tugas di daerah Terpencil

19. Di Unit Yan Risti

III
20. Kunjungan Keluarga / Kelompok /
Masyarakat di daerah Trans Sulit

21. Tugas Siaga di Sarana Kesehatan

Khusus / Sepi Pasien

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 1. Penanggulangan Bencana

2. Membantu Kegiatan kesehatan

( PMI,YPAC dll )

3. Mengamati Wabah

IV 4. Supervisi Bidang kesehatan

5. Anggota Tim Penang.

Peny. Tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN
1. Membuat Karya Tulis

2. Menyusun Juklak Pelayanan

Perawatan

3. Menyusun Juknis Pelayanan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH KET
Perawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V

BUTIR KEGIATAN

PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota Organisasi Profesi

2. Mengikuti Seminar

3. Membimbing Siswa

4. Menilai / Menguji Siswa

5. Memperoleh Ijazah
 Batam, 2008
6. Memperoleh Piagam Kehormatan Kepala Puskesmas Bulang
Kecamatan Bulang

dr. ERIZAL SYAFRI

NIP. 420 017 644
Paramedis Ybs,

RENNY JUWITA
NIP. 420 017 680
LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGA : 7 NOVEMBER 2001
 LAMP. I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES.
DAN KA. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

PERAWAT PELAKSANA
TAHUN 2015

NAMA : IMELDA SINAGA UNIT KERJA / INSTANSI : PUSKESMAS BULANG KOTA BATAM
NIP :19780821 201001 2 005 KAB. / KOTA : BATAM
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PROPINSI : KEPRI
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR TK.I / II.D

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML
JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar / ijazah
1. Sarjana muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberi asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian

keperawatan berupa :
pengkajian dasar

3. Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan :

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML
JULI AGUS SEPT OKTO NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomy
b. Normal dengan Episiotomy
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anastesi

a. Opearsi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi

a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di

Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator puskesmas KIA / ruang rawat
inap puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas
perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai reiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
yayasan kanker, YPAC, olahraga, dll )

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang

kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1. Sebagai ketua
2. sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau ke -
sehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di -
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang tidak dipublikasikan teatapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan

B. Mengembangkan Tekhnologi tepat guna di bidang

Keperawatan

C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan

bahan - bahan lain di bidang keperawatan /
 kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yabg diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan

keperawatan

E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat

1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

1. Tingkat Internasional / Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris]

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional

sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan satyalencanakarya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /

lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

I. Menilai menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan

di kelas / lahan praktek
1. Menilai menguji di kelas / lahan praktek kepada :
 a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JML
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kpd :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV

Mengetahui , Batam , JANUARI 2016

KEPALA PUSKESMAS BULANG Yang Membuat Laporan
KOTA BATAM

dr.Riyaldi IMELDA SINAGA

NIP.19791021 200604 1 010 NIP 19780821 201001 2 005
NG KOTA BATAM JAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2001

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA

Masa Penilaian Tanggal 0 1 Juli s/d Desember 2015

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ERLINA NADIA NINGSIH
2 NIP : 19860903 201001 2 007
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : SUMANI, 03 SEPTEMBER 1986
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pend. Yang telah diperhitungkan : DIII KEPERAWATAN
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR TK.I / II.d
8 Jabatan Bidang : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa Kerja Gol : Lama : TAHUN BULAN
Baru 06 TAHUN 03 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS BULANG KOTA BATAM
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar / ijazah
1. Sarjana muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberi asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :

a. Pengkajian dasar

3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4. Merencanakan tindakan keperawatan :

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomy
b. Normal dengan Episiotomy
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anastesi

a. Opearsi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi

a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :

a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator puskesmas KIA / ruang rawat inap
puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas
perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai reiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi
 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
yayasan kanker, YPAC, olahraga, dll )

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1. Sebagai ketua
2. sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau ke -
sehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di -
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /
kesehatan yang tidak dipublikasikan teatapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit keja
masing-masing :
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan

B. Mengembangkan Tekhnologi tepat guna di bidang

Keperawatan

C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan

bahan - bahan lain di bidang keperawatan /
kesehatan

1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yabg diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Makalah
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan

keperawatan

E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat

1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

1. Tingkat Internasional / Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris]

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional

sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan satyalencanakarya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /

lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

I. Menilai menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan

di kelas / lahan praktek
1. Menilai menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kpd :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV

Batam, Juli 2014

Paramedis Ybs, KEPALA PUSKESMAS BULANG
KOTA BATAM

IMELDA SINAGA dr. Riyaldi

NIP.19780821 201001 2 005 NIP.19791021 20060604 1 010
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat

1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan

1. Tingkat Internasional / Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris]

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional

sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan satyalencanakarya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /

lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

I. Menilai menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan

di kelas / lahan praktek
1. Menilai menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kpd :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan /
kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV

Batam, Juli, 2015

Paramedis Ybs, KEPALA PUSKESMAS BULANG
KOTA BATAM

ERLINA NADIA NINGSIH dr. Riyaldi

NIP.19860903 201001 2 007 NIP.19791021 20060604 1 010
 Batam, 2009
PUSKESMAS BULANG
Paramedis Ybs, KOTA BATAM

Dr. MOHAMMAD SOLIHIN

NIP. 19720225 200604 1 010
YOSIKA
19780709 200604 2 014
Batu Balang, 09 Juli 1978
PNS, II/a
Perawat Gigi
Lampiran :

No Hari / Tanggal SPT Uraian / Kegiatan Tempat Keterangan

Dr. H. Riyaldi
NIP. 19791021 200604 1 010
 DAFTAR ISIAN PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSKESMAS BULANG KOTA BATAM

NAMA : Dr. ADEH VERAWATI MARBUN

NIP : 19780822 200604 2 017

TAHUN PENILAIAN
HURUF UNSUR YANG DINILAI
2008 2009 2010 2011 2012
1 2 3 4 5 6 7

A KESETIAAN

B PRESTASI KERJA

C TANGGUNG JAWAB

D KETAATAN

E KEJUJURAN

F KERJASAMA

G PRAKARSA

H KEPEMIMPINAN

I JUMLAH

J NILAI RATA - RATA

Batam , 31 Desember 2009

PEJABAT PENILAI

dr. MOHAMMAD SOLIHIN

NIP. 19720225 200604 1 010