1.

2. Penatalaksanaan Perawat

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika

muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika

stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila

perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

d. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika

kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya

dipasang NGT.

e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

f. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan

kateterisasi

g. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan

hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

h. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih

yang dapat meningkatkan TIK.

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada klien Stroke Hemoragik

a. Pengkajian

1. Identitas Klien

Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa,

pekerjaan, pendidikan, alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit

2. Riwayat kesehatan dahulu

 Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan

diabetes mellitus.

 Biasanya pasien mengalami stress.

 Kadangkala pernah mengalami stroke.

3. Riwayat kesehatan Sekarang

 Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan

tingkat kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.

 Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan

kabur, kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti

berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher

 Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang

labil, mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.

 Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong

disertai gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah

atau tidak dapat diangkat sendiri.

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi,

kelainan jantung dan diabetes mellitus.

 Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan

pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial

dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).

5. Pemeriksaan Fisik (Doenges, M.E, 1999 : 290)

 Aktivitas/ istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).

Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik

(hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

 Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung

vaskuler, GJK, endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat

hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA)

sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler.

Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi

jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat

vasomator). Distrima,perubahanEKG Desiran pada karotis,

temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

 Integritas Ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.

Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih

dan gembira. Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.

 Eliminasi

Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine,

 anuria, distensi abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan),

bising.

 Makanan/cairan

Gejala : nafsu makan hilang Mual, muntah selama fase akut

(peningkatan TIK) Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi

dan tenggorokan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan

lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

faringeal), obesitas (faktor resiko).

 Neurosensori

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).

Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral

atau subarakhnoid.

Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan

TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis

yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat

sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau

gangguan yang lain Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma

pada tahap awal hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika

penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan

tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi

 kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah).

Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis

stroke) gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara

kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese (ipsilateral).

Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia

sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna)

atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan

kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual,

pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan

menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia).

Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil

ipsilateral (perdarahan/herniasi)

 Nyeri/keamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena

arteri karotis terkena)

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada

otot/fasia.

 Pernapasan

Gejala : Meerokok (faktor resiko)

Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas.

Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas

terdengar/ronki (aspirasi sekresi).

  Keamanan

Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan).

Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan).

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak

mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah

dikenalinya dengan baik. Gangguan berespon terhadap panas dan

dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan,

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan).

 InteraksiSosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

 Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor

risiko) Pemakaian kontrasepsi oral. Kecanduan alkohol (faktor

risiko).

b. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intracerebral

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

3. Gangguan persepsi sensori  berhubungan dengan penekanan pada saraf

sensori
 c. Intervensi

No Diagnose Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Tentukan factor- 1. Kerusakan/kemundura
jaringan otak tindakan faktor yang n tanda/gejala
berhubungan keperawatan berhubungan neurologis atau
dengan perdarahan diharapkan perfusi dengan keadaan/ kegagalan
intracerebral jaringan otak dapat penyebab khusus memperbaikinya
ditandai dengan : tercapai secara selama setelah fase awal
DS : - optimal dengan koma/penurunan memerlukan tindakan
DO : Kreteria Hasil: perfusi serebral pembedahan dan/ atau
         tingkat kesadaran 1. Klien tidak dan potensial pasien harus
spoor comatus gelisah terjadinya dipindahkan ke ruang
        TD : 150/90 2. Tidak ada peningkatan TIK. perawatan kritis (ICU)
mmHg keluhan nyeri untuk melakukan
kepala pemantauan terhadap
3. GCS 456 peningkatan TIK.
4. Tanda-tanda 2. Pantau tanda-tanda 2. Hipertensi/hipotensi
vital vital dan catat postural dapat terjadi
normal(nadi : adanya karena syok(kolaps
60-100 kali hipertemsi/hipoten sirkulasi vaskuler).
permenit, suhu: si, bandingkan Peningkatan TIK dapat
36-36,7 C, tekanan darah yang terjadi (karena edema,
pernafasan 16- terbaca pada kedua adanya formasi bekuan
20 kali permenit) lengan. darah). Tersumbatnya
arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan
adanya perbedaan
tekanan pada kedua
lengan.
3. Pertahankan 3. Aktivitas/stimulasi
keadaan tirah yang kontinu dapat
baring, ciptakan meningkatkan TIK.
lingkungan yang Istirahat total dan
tenang, batasi ketenangan mungkin
pengunjung/ diperlukan untuk
aktivitas pasien pencegahan terhadap
sesuai indikasi. perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik/ perdarahan
lainnya.
4. Berikan istirahat  4. Menurunkan hipoksia
secara periodic yang dapat
antara aktivitas menyebabkan
perawatan, batasi vasodilatasi serebral
lamanya setiap dan tekanan
prosedur. meningkat/
terbentuknya edema.
5. Berikan obat 5. Dapat digunakan untuk
antikoagulan meningkatkan atau
seperti Coumadin, memperbaiki aliran
heparin, darah serebral dan
antitrombosit, selanjutnya dapat
dipiridamol. mencegah pembekuan
saat embolus/thrombus
merupakan factor
masalahnya.
Merupakan
kontraindikasi pada
pasien dengan
hipertensi sebagai
 akibat dari
peningkatan resiko
perdarahan.
6. Berikan obat 6. Penggunaan dengan
antifibrolitik hati-hati dalam
seperti asam perdarahan untuk
aminokaproid mencegah lisis bekuan
(Amicar) yang terbentuk dan
perdarahan berulang
yang serupa.
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikais
mobilitas fisik tindakan secara kekuatan/kelemahan
berhubungan keperawatan fungsional/luasny dan dapat
dengan diharapkan klien a kerusakan awal memberikan
hemiparese/hemipla mampu dan dengan cara informasi mengenai
gia ditandai dengan melaksanakan yang teratur. pemulihan. Bantu
: aktivitas fisik sesuai Klasifikasikan dalam pemilihan
DS :- dengan melalui skala 0-4. terhadap intervensi,
DO: kemampuannya sebab teknik yang
        Terpasang Dower dengan Kreteria berbeda digunakan 
cateter Hasil : untuk paralisis spastic
        Terpasang NGT 1. Bertambahnya dengan flaksid.
kekuatan otot 2. Ubah posisi 2. Menurunkan resiko
2. Klien minimal setiap 2 terjadinya
menunjukkan jam (telentang, trauma/iskemia
tindakan untuk miring) dan jaringan. Daerah yang
meningkatkan sebagainya dan terkena mengalami
mobilitas jika perubahan/sirkulasi
3. Tidak terjadi memungkinkan yang lebih jelek dan
kontraktur sendi bisa lebih sering menurunkan sensasi
jika diletakkan dan lebih besar
 dalam posisi menimbulkan
bagian yang kerusakan pada
terganggu. kulit/dekubitus.
3. Observasi pada 3. Jaringan yang
daerah yang mengalami edema
terkena termasuk lebih mudah
warna, edema, mengalami trauma
atau tanda lain dan penyembuhannya
dari gangguan lambat.
sirkulasi.
4. Susun tujuan 4. Meningkatkan
dengan harapan terhadap
pasien/orang perkembangan/
terdekat untuk peningkatan dan
berpartisipasi memberikan perasaan
dalam aktivitas/ control/ kemndirian.
latihan dan
mengubah posisi.
5. Bantulah dengan 5. Dapat membantu

stimulasi elektrik, memulihkan kekuatan

seperti TENS otot dan

sesuai indikasi. meningkatkan control

otot volunteer.

6. Berikan obat 6. Mungkin diperlukan

relaksan otot, untuk menghilangkan

antispasmodic spatisitas pada

sesuai indikasi, ekstremitas yang

seperti baklofen, terganggu.

dantrolen.
3. Gangguan persepsi Setelah dilakukan 1. Kaji tipe/derajat 1. Membantu
sensori tindakan disfungsi seperti menentukan daerah
 berhubungan keperawatan pasien tidak dan derajat kerusakan
dengan penekanan diharapkan klien tampak serebral yang terjadi
pada saraf sensori dapat meningkatnya memahami kata dan kesulitan pasien
ditandai dengan : persepsi sensorik , atau mengalami dalam beberapa atau
DS : pasien perabaan secara kesulitan seluruh tahap proses
mengatakan tidak optimal dengan berbicara atau komunikasi.
mengenali orang Kreteria Hasil: membuat
tersebut 1. Klien dapat pengertian
DO : mempertahanka sendiri.
        Perubahan pola n tingakat 2. Mintalah pasien 2. Melakukan penilaian
komunikasi kesadaran dan untuk mengikuti terhadap adanya
        Disorientasi fungsi persepsi perintah kerusakan sensorik
terhadap waktu, 2. Klien mengakui sederhana (afasia sensorik)
tempat dan orang perubahan (seperti “buka
dalam mata”)ulangi
kemampuan dengan
untuk meraba kata/kalimat
dan merasa yang sederhana.
3. Klien dapat 3. Tunjukan objek 3. Melakukan penilaian
menunjukkan dan minta pasien terhadap adanya
perilaku untuk untuk kerusakan motorik
mengkompensas menyebutkan (afasia motorik)
i terhadap nama benda seperti pasien
perubahan tersebut. mungkin
sensori mengenalinya tetapi
tidak dapat
menyebutkannya.
4. Diskusikan 4. Meningkatkan
mengenai hal- percakapan yang
hal yang dikenal bermakna
pasien
 REFRENSI

Nanda. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Rosyidi, Harun, Cholik dan Nurhidayat Saiful. 2010. Buku Ajar Perawatan

Cedera Kepala & Stroke untuk Mahasiswa D III Keperawatan. Yogyakarta :

Ardana Media.

Herdman, (2012) Diagnosis Keperawatan:Definisi dan Klasifikasi 2012-2014,

Jakarta EGC
a.

b.

c.

d.

e.

f.
g. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Radiologi

 CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya

hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan

otak.

 Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral,

seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

 X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

2. Pemeriksaan Laboratorium

 Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

 Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai

akibat peningkatan tekanan intrakranial.

h. Pentalaksanaan

Penatalaksanaan menurut Tarwoto (2009) pada klien dengan cidera

kepala adalah:

1. Penatalaksanaan Medis

 Diuretik: untuk mengurangi edem serebral misalnya manitol 20%

furosemid (lasik).

 Anti kunvulsan: untuk menghentikan kejang misalnya dengan

dilantin, tegretol, valium.

  Kortokosteroid: untuk menghambat pembentukan edem misalnya

dengan dexsametason.

 Antagonis histamine: mencegah terjadinya iritasi lambung karena

hipersekresi akibat efek trauma kepala

 Antibiotik jika terjadi luka yang besar.

2. Penatalaksanaan Perawat

 Monitor respirasi: Bebas jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,

periksa AGD, berikan oksigen jika perlu.

 Monitor tekanan intracranial (TIK).

 Atasi syok ada

 Kontrol tanda vital.

 Keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Konsep Dasar Asuhan keperwatan Cedera Kepala Sedang

a. Pengkajian

1. Identitas

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan , alamat, pekerjaan,

agama, tanggal dan jam masuk, no MR, diagnosis medis dll.

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan tergantung dari seberpa jauh dampak trauma

kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.

 Riwayat kesehatan sekarang.

Biasanya klien yang mengalami trauma yang mengenai kepala

akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dariketinggian, dan trauma

langsung ke kepala, akan mengalami penuruna tingkat kesadaran

( GCS <15 ), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, lemah,

tejadi luka di kepala, paralissis, akumulasi sekret pada saluran

pernapasan, adanya liquor dari hidung, dan telinga serta

kejang.Adanya penuruna kesadran dihubungkan karna terjadinya

perubahan di dalam intrakranial.Sesuai denga perkembangan

penyakit, dapat terjadi letagi, tidak responsif dan bahkan koma.

 Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien mengalami riwayat cedera kepala sebelumnya, dan

mengalami riwayat penyakit yang memicu terjadinya suatu

kejadian yang mengakibatkan terjadinya cedera kepala serta yang

memepengaruhi kondisi kesehatan klien saat ini, seperti :

hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus serta adanya

penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, obat-obat

adiktif,konsumsi alkohol yang berlebihan.

   Riwayat kesehatan keluarga

Kaji apakah ada anggota keluraga yang menderita penyakit

keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus,

serta yang menderita penyakit menular lainnya.

3. Pemeriksaan Fisik

 Aktivitas/Istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesalahan, letargi, hemisparase, quadriplegia,

ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,

cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik.

 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (Hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia, yang

diselingi dengan bradikardia, distritmia).

 Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis).

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, Delirium, Agitasi, bingung,

depresi dan impulsif.

 Eliminasi

Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi.

 Makanan/Cairan

Gejala : Mual/muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air

liur keluar, dispagia), berkeringat, penurunan berat badan,

penurunan massa otot/lemak subkutan.

 Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, Amnesia seputar

kejadian, Vertigo, Sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran,

tingling, baal pada ekstrimitas, perubahan pola dalam penglihatan

seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang

pandang, fotofobia, gangguan pengecapan dan penciuman

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental, perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris/deviasi

pada mata, ketidakmampuan mengikuti).

Kehilangan pengindraan seperti pengecapan, penciuman dan

pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak

seimbang, reflex tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia,

quadriplegia, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan

gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

 Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya

lama.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah tidak dapat beristirahat, merintih.

 Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh

hiperventilasi), nafas berbunyi stridor, tersedak, ronkhi, mengi

positif. (kemungkinan adanya aspirasi).

  Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.

 Kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye”

tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma),

adanya aliran (drainage) dari telinga/hudung (CSS), gangguan

kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan

secara umum mengalami pralisis, demam dan gangguan dalam

regulasi suhu tubuh.

 Interaksi Sosial

Tanda : Afasia motorik atau sensorik, berbicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang, disartria.

 Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Penggunaan alkohol atau obat lain.

Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri,

ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan,

pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang, dan

pemanfaatan fasilitas lainnya di rumah sakit.

b. Diagnosis Keperawatan

1. Resiko ketida kefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

trauma kepala

2. Resiko Cidera berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran,

gelisah
 3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan

persepsi/kognitif

c. Intervensi

No Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko Masalah resiko 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk mendeteksi

ketidakefektifa ketidakefektifan klien\ secara dini tanda-tanda
n perfusi perfusi jaringan penurunan tekanan
jaringan otak teratasi/berkurang perfusi serebral dan
b.d trauma dalam 1 hari dinas peningkatan TIK
kepala dengan kriterial 2. Batasi gerakan pada 2. Untuk
hasil: kepala, leher dan mempertahankan
punggung aliran karotis tanpa
1. Pasien
halangan sehingga
mempertahank
dapat mempasilitasi
an atau
perfusi
meningkatkan
3. Tinggikan bagian 3. Untuk mencegah
kesadaran
kepala tempat tidur peningkatan tekanan
2. Pasien dapat
pasien 30 derajat intraserebral
melakukan
4. Gunakan sarung 4. Mencegah terjadinya
aktivitas
tangan untuk proteksi komplikasi penyakit
3. Pasien dapat
mempertahank
5. Monitor kemampuan 5. Untuk menentukan
an asupan dan
BAB intervensi selanjutnya
haluaran
6. Kolaborasi pemberian 6. Untuk mencegah
analgetik terjadinya kesalahan
dalam pemberian dosis

2. Resiko cidera Masalah resiko 1. Sediakan lingkungan 1. Untuk mengurangi

 b.d penurunan cidera teratasi yang aman untuk klien kemungkinan cidera
tingkat dalam 1 hari 2. Menghindari 2. Lingkungan yang
kesadaran perawatan dengan lingkungan yang aman mencegah
kriterial hasil: berbahaya (misalnya terjadinya cidera
memindahkan
1. Klien dan
perabotan)
keluarga dapat
3. Memasang pagar 3. Pemasangan pagar
mejelaskan
tempat tidur mencegah
faktor apa saja
kemungkinan klien
yang dapat
jatuh
mengakibatka
4. Menyedikan tempat 4. Tempat yang nyaman
n cidera
tidur yang nyaman dan dan bersih dapat
bersih membantu klien
2. Keluarga klien
merasa nyaman
dapat
5. Berikan penjelasan 5. Dengan tindakan ini
mempertahank
pada klien dan klien dan anggota
an lingkungan
keluarga atau keluarga dapat
yang aman
pengunjung adanya mengubah
perubahan status lingkungan dalam
kesehatan dan mencapai tingkat
penyebab penyakit kebersihan yang
optimal
3. Hambatan Masalah 1. Kaji derajat/skala 1. Memudahkan
mobilitas fisik Hambatan aktivitas klien menentukan
b.d Kerusakan mobilitas fisik intervensi
perspsi/kogneti dpat selanjutnya
f berkurang/teratasi 2. Kaji skala otot 2. Kekuatan otot yang
dalam 1 hari baik merupakan
perawatan dengan syarat untuk
kriterial hasil: beraktivitas
3. Bantu klien dalam 3. Memudahkan klien
1. Klien
 mempertahank pemenuhan aktivitas memenuhi kebutuhan
an kekuatan sederhana (makan, fisiknya dan
otot dan ROM minum kebersihan menghindari
sendi diri, berpakaian dan terjadinya nyeri
2. Klien tidak pemenuhan nutrisi)
memperlihatk 4. Hindari berbring atau 4. Mencegah terjadinya
an adanya duduk dalam posisi komplikasi akibat
kesulitan yang sama dalam penekanan yang
dalam waktu yang lama terlalu lama
beraktivitas 5. Bantu dsn ajarkan 5. Mencegah kekakuan
3. Mengerti klien ROM aktif sendi
dalam tujuan maupun pasif
peningkatan
mobilitas
4. Memperbalisa
sikan perasaan
dalam
meningkatkan
dan
kemampuan
berpindah

REFRENSI

Nanda. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Rosyidi, Harun, Cholik dan Nurhidayat Saiful. 2010. Buku Ajar Perawatan

Cedera Kepala & Stroke untuk Mahasiswa D III Keperawatan. Yogyakarta :

Ardana Media.

Tarwoto, et. al. (2009). Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Sagung Seto

Herdman, (2012) Diagnosis Keperawatan:Definisi dan Klasifikasi 2012-2014,

Jakarta EGC