Borang Igd-3

1.
23 Juli 2020
Ny.E, 76 tahun
S: merasa lemas (+), pusing berputar (+), pasien sulit makan dan minum (+) selama 1 minggu
SMRS, mual dan muntah (+) 2x, saat makan perus bawah terasa sakit. BAB dan BAK dalam batas
normal. Demam (-), batuk dan pilek (-), Riwayat HTN (+) obat candesartan 1 x 16mg, Riwayat
penyakit jantung (+) terpasang PPM sejak 3 tahun yang lalu.
KU: sedang
TD: 80/50
HR: 60x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 36,3
Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,
Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)
Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)
A: Dyspepsia + IV block
P: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Omeprazole 2 x 1 amp
Ondansentron 2 x 1 amp
Konsul jantung
2. 2 Agustus 2020
Ny.E, 78 tahun
Dx: Ulkus decubitus
S: o.s mengeluhkan adanya luka di bagian bokong yang terasa sangat nyeri (+) sejak 2 hari SMRS.
O.s sudah tidak bisa berjalan akibat jatuh 1 tahun yang lalu dan o.s tidak menlanjutkan
pengobata. Selama ini o.s bergerak hanya dengan menggeserkan tungkai ke lantai. Demam (-),
mual dan muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat HTN (-), Riwayat DM (-).
KU: baik
TD: 120/70
HR: 78x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 36,3
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (-)
Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+), ulcus o/t regio gluteus sinistra
A: ulcus decubitus
P: Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Pro GV di ruangan, tidak perlu debridement.
3. 21 Juli 2020
Ny.D, 31 tahun
S: nyeri dada sebelah kanan yang dirasakan menjalar ke punggung beberapa jam SMRS. Nyeri
dirasakan pasien pada saat apsien menarik napas. Demam (-), sesak napas (-) keringat dingin (-),
mual (+) muntah (-), batuk (+), saat ini pasien merupakan pasien TB sedang dalam pengobatan
OAT bulan ke-2. Riwayat HTN (-), Riwayat DM (-)
KU: sedang
TD: 148/95
HR: 93 x
RR: 28x, SpO2: 92%
T: 37,1
Kepala: Mata: KA (+/+), SI (-/-)
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), Nyeri (+)

A: Pleuritis + TB paru
P: Drip bicnat 50 mEq/12 jam
Trasnfusi 250 cc
Cefoperazon 2 x 1 gr
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
ISDN 5 mg
OAT lanjut
Konsul Jantung
4. 7 Agustus 2020
Ny.S, 52 tahun
S: o.s mengeluhkan sesak napas yang dirasakan semakin parah, terlebih saat pagi hari. Batuk (+)
berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Demam (-). Mual
dan muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-). Riwayat asma
(+) tidak terkontrol.
KU: baik
TD: 120/80
HR: 91x
RR: 28x, SpO2: 95%
T: 36
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (-)
A: Asma Eksaserbasi Akut

P: Salbutamol 3 x 2 mg
Cefixim 2 x 200mg
Metilprednison 3 x 1 tab
Omeprazole 2 x 1 tab
Ambroxol 3 x 1 tab
5. 10 Agustus 2020
Ny.R, 46 tahun
S: o.s datang dengan keluhan sesak napas (+) yang dirasakan saat bangun tadi pagi. Batuk (+)
kering dirasakan 1 minggu SMRS. Demam (-), mual dan muntah (-), nyeri dada (-). O.s
mempunyai Riwayat asma (+) dengan persisten. Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-),
Riwayat TB Paru (-).
KU: sulit berbicara

TD: 133/90
HR: 88x
RR: 37x, SpO2: 90%
T: 36,4
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
A: Asma Eksaserbasi Akut
P: Cefoperazon 2 x 1gr
Nebulizer 3 x (Ventolin : Pulmicort = 1 : 1 )
Metilprednison 2 x 125 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
KCl 25 meq/12 jam
6. 11 Agustus 2020
Tn.M, 24 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah (+) sejak 3 hari SMRS. Mual dan
muntah (+), BAB sulit sejak 1 minggu terakhir. Nafsu makan menurun. Demam (+).
KU: sedang
TD: 120/70
HR: 78x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 38,6
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: soepel, BU (+) N, NT (+) McBurney Sign. Blumberg sign (+), psoas sign (+)
A: Appendicitis Akut
P: Dulcolax supp 2 ekstra
Alinamin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Ceftriaxon 1 x 1 gr
PCT drip
Pro/ appendectomy 12 Agustus 2020
7. 11 agustus 2020
Ny.N, 58 tahun
S: o.s datang dengan keluhan mual dan muntah (+) sejak 2 hari SMRS. Demam (+). Batuk dan
pilek (-). BAB dan BAK dbn. Riwayat DM (+) dengan pengobatan Lantus, Gliquidon, Acarbose.
Riwyata HTN (+) candesartan dan amlodipine.
KU: sedang
TD: 170/80
HR: 93x
RR: 22x, SpO2: 96%
T: 38,5
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A: Dyspepsia + Hipertensi Urgensi
P: PCT drip 1 fl
Amlodipin 10 mg
8. 26 Juli 2020
Ny.S, 65 tahun
S: o.s datang dengan keluhan mual dan muntah (+) sejak 4 hari SMRS. Mulut terasa pahit dan
perasaan begah (+). Demam (-), batuk dan pilek (-), Riwayat DM tipe II (+) dengan pengobatan
terkontrol.
KU: sedang
TD: 150/70
HR: 89x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 36,1
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

A: GERD
P: RL 10 tpm
9. 17 Juli 2020
Tn.E, 46 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri kepala (+) saat bangun tidur pagi ini. Nyeri kepala bersifat
menekan. Demam (-). Batuk dan pilek (-), sesak napas (-). O.s juga mengeluhkan nyeri ulu hati
(+). Nyeri dada (-). Riwayat DM (+) dengan pengobatan insulin 1 x 12 u, Riwayat HTN (+) dengan
pengobatan rutin nifedipine 30 mg
KU: baik
TD: 190/70
HR: 98x
RR: 20x, SpO2: 95%
T: 37,2
GDS: 325 mg/dL
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A: hipertensi emergensi
P: Asering 800cc.8 jam
Tramadol drip 1 amp/ 8 jam
Ranitidine 2 x 1 amp
Ericaf 2 x 1
Gabapentin 2 x 1
Amitriptilin 2 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg
Sucralfat 3 x C1
Sliding scale/ 6 jam
Observasi tensi
10. 20 Juli 2020

Ny.SA, 48 tahun
S: o.s datang dengan keluhan sesak (+) dirasakan semakin parah 1 hari SMRS. Batuk (+), demam
disangkal. Nyeri dada (-), pilek (+). Riwayat penyakit DM (+) penyakit jantung (+) yaitu CHF
dengan pengobatan rutin. Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB bulan pertama. Terdapat
luka (+) di kaki kanan sejak 3 bulan SMRS.
KU: sedang
TD: 130/90
HR: 78x
RR: 28x, SpO2: 89%
T: 37,8
Rapid Test: IgM IgG reaktif COVID 19
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (+/+), wh (+/+)
Ekstremitas: edema (+/+), akral hangat (+), ulkus o/t tibialis dextra dan pedis dextra
A: dyspnoe ec COPD + TB paru
susp. Covid 19
P: Metilprednison 2 x 125 mg
Cefoperazone 2 x 1 gr
Ranitidin 2 x 1 amp
Ambroxol 3 x 2 mg
Pro/ PCR COVID 19

11. 7 Agustus 2020
An.FA, 7 bulan
S: o.s datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Batuk dan pilek (-). O.s terlihat lemas
dan rewel saat minum ASI. Muntah (-), BAB cair (-). Kejang (-). Sebelumnya pasien sudah berobat
namun tidak ada perubahan
KU:
BB: 9 kg
HR: 120x
RR: 58x, SpO2: 95%
T: 38,9
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: soepel, BU (+) N
A: Dengue Fever
P: RL 10 tpm makro
PCT kalau perlu
Ambroxol 3 x 2 mg
Foto roentgen thorax
12. 7 Agustus 2020

An. EZ, 1 tahun 9 bulan
S: o.s datang dengan keluahan BAB cair disertai ampas (+) 10 hari SMRS. O.s juga rewel dan tidak
mau makan, nyeri perut (+). Demam (+) bersifat naik turun. O.s sudah dibawa berobat oleh
orangtua, namun tidak mengalami perubahan. Riwayat imunisasi lengkap
KU: sedang
BB: 13 kg
HR: 90x
RR: 38x, SpO2: 93%
T: 37,3
Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-), mulut: mukosa lembab
THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A: GEA + dehidrasi ringan-sedang
P: RL 20 tpm makro
Zinc 1 x 20 mg
Lacto B 2 x 1
Ranitidin 2 x 10 mg
13. 11 Agustus 2020

Tn.S, 71 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri perut (+) di bagian kiri bawah, memberat pada hari ini.
Muntah (+) 1x, mual (+). Batuk dan pilek (-), demam (-). BAB dbn, BAK nyeri saat berkemih (+).
O.s mempunyai Riwayat BPH + hernia inguinalis dan sudah dioperasi.
Alvarado score: 6
TD: 140/90
HR: 80x
RR: 20x, SpO2: 98%
T: 36,7
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: soepel, BU (+) N, NT (+) di LLQ
A: Colic Renal ec urolithiasis
P: ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Pasien menolak rawat inap  kontrol ke poli urologi
Konsul jantung
14. 11 Agustus 2020

Ny. SN, 65 tahun
S: o.s datang dengan keluhan BAB berdarah dan cair (+) sejak 4 hari SMRS, dengan darah
berwarna merah segar. Mual dan muntah (-). Nyeri perut (+) adanya daging timbul di anus (-)
Demam (-). Penurunan berat badan (+). Riwayat DM tipe II (+) dan Riwayat penyakit jantung (+).
Riwayat perdarahan sebelumnya (+), gusi saat sikat gigi. Sebelumnya o.s sudah berobat namun
tidak ada perubahan.
KU: sedang
TD: 130/70
HR: 80x
RR: 20x, SpO2: 97%
T: 36,3
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Trombosit: 19
A: Hematochezia ec ITP
P: Asam traneksamat 2 x 1
Vit K 2 x 1
Metilprednison 3 x 16mg
Metronidazole 3 x 500mg
RL 10 tpm
15. 2 Agustus 2020

Tn. G, 16 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan (+) yang diakibatkan beling
pecah yang tidak sengaja tergores beberapa jam SMRS. Darah aktif (+), pus atau nanah (-).
Demam (-).
KU: -
TD: 120/70
HR: 80x
RR: 20x, SpO2: 98%
T: 36,3
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A: vulnus laceratum o/t pedis sinistra
P: Ketorolac 1 amp
Hecting 12 jahitan
16. 26 Juli 2020

An. FD, 4 tahun
S: o.s datang dibawa kakeknya dengan keluhan hidung tersumbat akibat kemasukan manik-
manik kecil. Sebelumnya o.s sedang bermain dan tidak sengaja memasukkan manik-manik tsb ke
hidung o.s. saat ini o.s juga sedang pilek
KU:
TD: -
HR: 100x
RR: 36x, SpO2: 98%
T: 36,8
THT: tonsil dbn, manik di cavum nasi sinistra (+)
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

A: corpus alienum o/t cavum nasi sinistra
P: molex flu 3 x 1
Ekstraksi
17. 20 Juli 2020

Tn. I, 40 tahun
S: o,s datang dengan keluhan demam (+) dialami 2 hari SMRS. Batuk (+) dengan dahak kental
berwarna kekuningan. Sesak napas (+), nyeri dada (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat
DM (+) dengan pengobatan teratur. Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat Asma (-)
KU: sedang
TD: 130/70
HR: 80x
RR: 22x, SpO2: 93%
T: 36,3
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Rapid Test: non reaktif
A: Pneumonia
P: IVFD RL
O2 4 lpm
Nebu Ventolin : Pulmicort = 1 : 1
Drip aminophilin 1 amp/24 jam
OBH 3 x 1
Inj Ceftriaxone 2 x 1
Inj Ranitidine 2 x 1
Inj Dexamethason 3 x 1
PCT 3 x 500mg
18. 14 Juli 2020

Nn.YR, 38 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri ulu hati menjalar ke kanan sejak 4 hari SMRS. Mual (+)
muntah (+) > 10x. o.s juga mengeluhkan sulit makan. Demam (-). BAB dan BAK dalam batas
normal. O.s memiliki Riwayat maag.
KU:
TD: 110/70
HR: 70x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 36,2
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A: Dyspepsia + susp kolelithiasis
P: IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2 x 1 amp
Inj ondansentron 2 x 1 amp
Braxidin 3 x 1 tab
Sucralfat syr 3 x CI
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
19. 20 Juli 2020

An. AR, 8 tahun, 17 kg
S: o.s dibawah ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Mual dan
muntah (+), sudah berobat namun tidak membaik. Demam (+) sejak 5 hari SMRS. O.s tidak mau
makan karena perut terasa nyeri. BAB jarang dan keras, konsumsi serat kurang
KU: -
TD: -
HR: 100x
RR: 20x, SpO2: 93%
T: 36,7
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: soepel, BU (+) N, NT (+) di McBurney sign. Psoas sign (+)
A: Dyspepsia + IV block
P: KAEN 3B 1000cc/24 jam
Inj ceftriaxone 2 x 700mg
Inj Ketorolac 3 x 10 mg
Inj Ranitidin 2 x 20 mg
PCT 200mg prn
20. 29 Juli 2020

Tn.A, 45 tahun
S: o.s datang dengan keluhan nyeri di tangan kanan oleh karena luka akibat baru saja terkena
gerinda. Luka dengan darah aktif, tidak terlalu dalam. Demam (-).
KU: -
TD: 130/80
HR: 78x
RR: 20x
T: 36,3
THT: tonsil dbn
Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

A: vulnus laceratum o/t manus dextra
P: Ketorolac 1 amp
Hecting 10 jahitan

Borang Igd-3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Igd-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

P: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (-)

Pro GV di ruangan, tidak perlu debridement.

Kepala: Mata: KA (+/+), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), Nyeri (+)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

P: Drip bicnat 50 mEq/12 jam

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (+/+)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (-)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

A: Asma Eksaserbasi Akut

KU: sulit berbicara

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (+/+)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

A: Asma Eksaserbasi Akut

Nebulizer 3 x (Ventolin : Pulmicort = 1 : 1 )

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

P: Dulcolax supp 2 ekstra

Pro/ appendectomy 12 Agustus 2020

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

A: Dyspepsia + Hipertensi Urgensi

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

Kepala: Mata: KA (-/-), SI (-/-)

THT: tonsil dbn

Paru: Sp. Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung: BJ S1 S2, murni, reg,

Abdomen: soepel, BU (+) N, NTE (+)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

P: Asering 800cc.8 jam