An. A 1.

Ispa Kesadaran : CM Paracetamol syrup 3dd

11 bulan Seorang anak datang dengan Kesan sakit: ringan cth 1
9 kg keluhan demam. Demam Tanda Vital : Ambroxol syr 3dd cth
70cm dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Respirasi: 38x/menit 1/4
(P) Suhu naik turun dan tidak terlalu Suhu : 37.3 C Cetirizine syr 1dd cth ½
tinggi. Keluhan disertai batuk dan
juga pilek. Batuk tidak disertai Status generalis: Edukasi :
sesak. Warna sekret jenih tidak Kepala : Asupan cairan dan
kehijauan. Keluhan mual muntah, Mata : CA -/-, makanan harus cukup
keluhan telinga disangkal. Bab Hidung : sekret +/+ Apabila tidak membaik
dan bak normal Thorax : vbs +/+, atau keadaan
Status gizi : baik rh-/-, wh -/- memburuk seperti
Status imunisasi : lengkap Abdomen : timbul sesak segera
cembung, kembali
bu(+)normal
Ekstremitas : dbn
Ny. S 2. Osteoarthritis Kesadaran : CM Na Diklofenak tab
61 tahun Seorang pasien datang dengan Kesan sakit: ringan 50mg, 2x1
155 cm keluhan nyeri pada lutut. Nyeri Tanda Vital :
65 kg dirasakan pada lutut sebelah kiri. Tensi : 130/80 Edukasi :
Keluhan dirasakan sejak 6 bulan mmHg Hindari aktivitas
yang lalu dan hilang timbul. Nyeri Nadi : 72x/menit seperti naik turun
dirasakan tidak menjalar. Nyeri Respirasi: 18x/menit tangga
bertambah setelah aktivitas dan Suhu : 36.5 C Kurangi berat badan
berkurang jika istirahat. Pasien Olahraga yang baik
juga mengatakan adanya kaku Status generalis: seperti berenang
pagi hari ketika bangun tidur Kepala : dbn
yang berlangsung sesaat. Pasien Thorax : vbs +/+,
menyangkal adanya bengkak, rh-/-, wh -/-
kemerahan, dan rasa kesemutan. Abdomen :
RPD : ht(-) dm (-) cembung,
RPK : ht(-) dm (-) bu(+)normal
R alergi : (-) Ekstremitas : akral
hangat, crt<2’’,
krepitasi a/r genu
sinistra
An. R 3. Hordeolum eksterna Kesadaran : CM Chloramphenicol eye
4 tahun Seorang anak datang dengan Kesan sakit: ringan ointment 2%, 3x1 OS
17 kg keluhan bengkak pada mata. Tanda Vital :
103 cm Keluhan dirasakan sejak 3 hari Respirasi: 24x/menit Edukasi :
(L) yang lalu. Bengkak pada kelopak Suhu : 36.6 C kompres hangat 10
mata kiri atas bagian luar. menit, 3x sehari
Bengkak dirasakan muncul tiba Status generalis: Jangan memecah
tiba. Keluhan disertai dengan Kepala : hordeolum
rasa nyeri dan sedikit gatal. Mata :
Penglihatan masih normal. Palpebra superior
Keluhan demam disangkal. sinistra : oedem dan
Status gizi : baik hiperemis
Status imunisasi : lengkap Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
 cembung,
bu(+)normal
Ekstremitas : dbn
Ny. R 4. Dispepsia Kesadaran : CM Omeprazol tab 2x20
27 th Seorang wanita datang dengan Kesan sakit: ringan mg
49 kg keluhan nyeri perut. Nyeri Tanda Vital : Antasida syr
150 cm dirasakan pada bagian ulu hati Tensi : 120/70 3xC1
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri mmHg
dirasakan seperti perasaan tidak Nadi : 72x/menit Edukasi :
nyaman. Nyeri tidak menjalar dan Respirasi: 18x/menit Makan tepat waktu,
hilang timbul. Mual juga Suhu : 36.3 C makan sering dengan
dikeluhkan pasien, namun tidak porsi kecil
disertai muntah. Keluhan perut Status generalis: Hindari makanan
kembung, rasa terbakar di dada, Kepala : dbn pedas dan kopi
demam disangkal pasien. Bab Thorax : vbs +/+,
dan bak normal. rh-/-, wh -/-
RPD : Pasien memiliki riwayat Abdomen :
gastritis, HT (-), DM (-) cembung,
RPK : HT(-), DM (-) bu(+)normal,
RPO : (-) soepel, nyeri tekan
R. alergi (-) epigastrium (+)
Ekstremitas : dbn
An. A; 8 5. Tonsilitis Kesadaran : CM Paracetamol syrup 3dd
tahun; 20kg
(P)
Seorang anak datang dengan Kesan sakit: ringan cth 2
keluhan demam. Demam Tanda Vital : Ambroxol syr 2dd cth 1
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nadi : 88x/m amoxicilin syr 3dd cth
Suhu naik turun dan tidak terlalu Respirasi: 20/menit 2
tinggi. Keluhan menggigil Suhu : 37.0 C
disangkal. Keluhan disertai batuk Edukasi :
berdahak. Dahak berwarna putih Status generalis: Asupan cairan dan
tidak kehijauan. Pasien juga Kepala : makanan harus cukup
mengeluh nyeri menelan. Nafsu Mata : CA -/-, Apabila tidak membaik
makan pasien berkurang. Hidung : sekret -/- atau keadaan
Keluhan pilek mual muntah, Mulut : tonsil t2/t1 memburuk segera
keluhan telinga disangkal. Bab hiperemis, crypta kembali
dan bak normal tidak melebar,
Status gizi : baik detritus (-), faring
Status imunisasi : lengkap tidak hiperemis
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal
Ekstremitas : dbn
Ny.S; 35 tahun; 6. Sistitis Kesadaran : CM Ciprofloxacin 2x 500
155 cm; 60kg
(P)
Seorang wanita datang dengan Kesan sakit: ringan mg, 7 hari
keluhan nyeri perut. Nyeri perut Tanda Vital :
dirasakan di bagian bawah perut.
Tensi : 120/70 Edukasi :
Nyeri tidak menjalar. Keluhan
dirasakan hilang timbul sejak 5 mmHg Jangan menahan pipis
hari yang lalu. Nyeri seperti rasa Nadi : 72x/menit Banyak minum air
tidak nyaman pada perut. Buan Respirasi: 18x/menit putih
 ajr kecil pasien dirasakan Suhu : 36.3 C Hindari cebok dari
semakin sering namun lebih belakang ke depan
sedikit disertai rasa panas. Rasa
Status generalis: Jaga higenitas
nyeri bak dan warna merah pada
bak disangkal. Bab tidak ada Kepala : dbn
keluhan. Keluhan demam, mual Thorax : vbs +/+,
muntah, dan nyeri pinggang rh-/-, wh -/-
disangkal. Abdomen :
Rpd : belum pernah mengalami cembung,
keluhan seperti ini sebelumnya,
bu(+)normal,
hipertensi (-), dm (-)
Rpkel : hipertensi (-), dm (-) soepel, nyeri tekan
R kebiasaan : sering menahan suprapubik (+)
bak Ekstremitas : dbn
Rpo : belum berobat
R alergi (-)

P:L 5:1
Tn S, 49 7. Bedah – Lipoma Kesadaran : CM Dilakukan eksisi
tahun, 163 Seorang pria datang dengan Kesan sakit: ringan lipoma.
cm, 65 kg keluhan adanya benjolan pada Tanda Vital :
BELUM DI lengan kanan bawah. Benjolan Tensi : 120/80 Amoxicilin 3x500 mg, 7
TULIS dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. mmHg hari
Benjolan berukuran sebesar bola Nadi : 72x/menit Asam mefenamat
bekel. Pasien menyangkal adanya Respirasi: 18x/menit 3x500 mg
rasa nyeri, kemerahan, dan Suhu : 36.5 C
menyangkal ukuran benjolan Edukasi :
yang semakin membesar. Tidak Luka jahitan jangan
ada benjolan di tempat lain. Status generalis: terkena air
Keluhan demam dan berat badan Kepala : dbn Hindari mengangkat
turun disangkal. Thorax : vbs +/+, berat pada lengan
Rpd : belum pernah mengalami rh-/-, wh -/- kanan
keluhan seperti ini sebelumnya, Abdomen : Kontrol 3 hari
hipertensi (-), dm (-)
cembung, kemudian
Rpkel : hipertensi (-), dm (-)
R kebiasaan : (-) bu(+)normal, soepel
Rpo : belum berobat Ekstremitas : dbn
R alergi (-)
Status lokalis :
Benjolan a/r
antebrachii dextra
sebesar 3 cm,
kenyal, permukaan
rata, mobile, tidak
nyeri
An. F 8. Skabies Kesadaran : CM Scabimith cream
7 tahun Seorang anak perempuan datang Kesan sakit: ringan Oleskan ke seluruh
22 kg dengan keluhan bruntus bruntus. Tanda Vital : tubuh diamkan 10 jam
122cm Keluhan dirasakan sejak 4 hari Nadi : 88x/menit lalu bersihkan dengan
(P) yang lalu. Bruntus awalnya pada Respirasi: 20x/menit sabun
sela jari tangan kemudian Suhu : 36.2 C Cetirizine syr 5mg/5ml,
terdapat pada badan dan 1 dd cth 1
tungkai. Pasien mengeluhkan
rasa gatal. Pasien tertular oleh Status generalis: Edukasi :
teman teman di pesantrennya Kepala : Terapi harus serentak
 yang mengalami keluhan yang Mata : conjungtiva dengan angggota
sama. Keluhan demam disangkal. anemis -/-, sklera keluarga lain
Status gizi : baik ikterik -/-, Rendam pakaian, sprei,
Status imunisasi : lengkap Thorax : vbs +/+, handuk dll
rh-/-, wh -/- Hindari penggunaan
Abdomen : barang bergantian
cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Status lokalis
macula eritem dan
papula eritem pada
sela jari, perut, dan
tungkai

Tn. Y 9. Neurodermatitis Kesadaran : CM Betametason valerat

45 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan cream 0,1% 2X1
160cm gatal. Gatal dirasakan pada Tanda Vital : Ctm 4mg, 3X1
65 kg bagian tengkuk. Keluhan Tensi : 120/80
dirasakan sudah sejak 1 bulan mmHg Edukasi :
yang lalu namun memburuk Nadi : 84x/menit Jangan menggaruk saat
dalam 1 minggu terakhir. Keluhan Respirasi: 18x/menit lesi gatal
gatal dirasakan terus menerus, Suhu : 36.2 C Hindari stres
siang hingga malam hingga
pasien sulit tidur. Jika di garuk
pasien merasa lebih enak. Status generalis:
Keluhan gatal di tempat lain Kepala :
disangkal. Mata : conjungtiva
Rpd : belum pernah mengalami anemis -/-, sklera
keluhan seperti ini sebelumnya, ikterik -/-,
hipertensi (-), dm (-)
Thorax : vbs +/+,
Rpkel : hipertensi (-), dm (-)
R kebiasaan : (-) rh-/-, wh -/-
Rpo : belum berobat Abdomen :
R alergi (-) cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Status lokalis
Tengkuk : macula
eritem, likenifikasi,
skuama

Ny N, 28 10. Dermatitis Numularis Kesadaran : CM Kompres NaCl 2x

tahun, Seorang wanita datang dengan Kesan sakit: ringan sehari selama 15 menit
155cm, 52 keluhan adanya bercak merah Tanda Vital : Betamethason valerat
kg pada punggung kakinya. Keluhan Tensi : 110/80 cream 0,1% 2x1
dirasakan sejak 1 minggu yang mmHg Loratadin 10 mg 1x1
lalu. Keluhan tersebut muncul Nadi : 68x/menit
tiba-tiba. Awalnya bruntus Respirasi: 18x/menit Edukasi :
seukuran biji jagung lalu meluas Suhu : 36.3 C Jangan digaruk
 sebesar tutup botol. Pasien Kontrol jika masih ada
mengeluhkan rasa gatal. Pasien keluhan
sering menggaruknya hingga Status generalis: Identifikasi dan hindari
lama lama menjadi berair. Tidak Kepala : faktor risiko
ada keluhan di tempat lain. Mata : conjungtiva
Keluhan demam disangkal. anemis -/-, sklera
Pasien menyangkal adanya ikterik -/-,
riwayat trauma, nyeri Thorax : vbs +/+,
tenggorokan, dan keluhan pada rh-/-, wh -/-
gigi. Abdomen :
Rpd : belum pernah mengalami cembung,
keluhan seperti ini sebelumnya, bu(+)normal, soepel
hipertensi (-), dm (-)
Ekstremitas : dbn
Rpkel : hipertensi (-), dm (-)
R kebiasaan : (-)
Rpo : belum berobat Status lokalis
R alergi (-) Dorsum pedis
sinistra : plak eritem
ukuran 3cm bentuk
numular, dengan
erosi dan krusta

Ny. J 11. Hipertensi Kesadaran : CM Amlodipin 5mg 1x1

63 tahun Pasien datang dengan untuk Kesan sakit: ringan
165 cm kontrol tekanan darah tinggi. Tanda Vital : Edukasi
77 kg Pasien memiliki riwayat tekanan Tensi : 150/90 Kurangi asupan garam
darah tinggi sejak 5 tahun yang mmHg <1 sendok/hari
lalu. Saat ini tidak ada keluhan Nadi : 70x/menit Kurangi makanan
nyeri kepala maupun nyeri Respirasi: 18x/menit berlemak
tengkuk. Pasien mengaku sudah Suhu : 36.4 C Perbanyak sayur dan
5 hari tidak meminum obat darah buah
tingginya karena habis. Pasien Olahraga min 30 menit
menyangkal adanya keluhan Status generalis: 5x/minggu
sesak napas, nyeri dada, lemah Kepala :
anggota badan. BAB dan BAK Mata : conjungtiva
normal. anemis -/-, sklera
Rpd : hipertensi (+), dm (-) ikterik -/-,
Rpkel : hipertensi (-), dm (-) Thorax : vbs +/+,
R kebiasaan : (-)
rh-/-, wh -/-
R alergi (-)
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Ny E 12. Katarak senilis Kesadaran : CM

67 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Rujuk spesialis mata
150 cm penurunan penglihatan. Tanda Vital : untuk penanganan
70 kg Penurunan penglihatan Tensi : 130/80 lebih lanjut
berangsur-angsur, tidak terjadi mmHg
secara tiba tiba. Pandangan Nadi : 80x/menit Edukasi :
menjadi berkabut. Keluhan Respirasi: 18x/menit Keluhan pasien tidak
dirasakan sejak lama. Awalnya Suhu : 36.7 C dapat ditangani
 pada mata kiri namun saat ini dengan obat, perlu ada
pada kedua mata. Pasien pemeriksaan dan
meyatakan pandangan berkabut Status generalis: tindakan yang tidak
terutama pada siang hari. Pasien Kepala : dapat dilakukan di
merasa silau jika melihat cahaya. Mata : conjungtiva puskesmas.
Pasien menyangkal adanya mata anemis -/-, sklera
merah, nyeri, gatal pada mata. ikterik -/-
Rpd : belum pernah mengalami Thorax : vbs +/+,
keluhan seperti ini sebelumnya, rh-/-, wh -/-
hipertensi (-), dm (-)
Abdomen :
Rpkel : hipertensi (-), dm (-)
R kebiasaan : (-) cembung,
Rpo : belum berobat bu(+)normal, soepel
R alergi (-) Ekstremitas : dbn

Status Oftalmologi
Visus : sulit dinilai
Palpebra superior et
inferior: edema (-),
benjolan (-)
Konjungtiva :
hiperemis (-), sekret
(-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
3mm
Lensa : kekeruhan
+/+

P:L 9:3
Tn. R 13. Varicella Kesadaran : CM Acyclovir 5x800 mg
19 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan selama 5 hari
155 cm muncul lenting-lenting di seluruh Tanda Vital : Paracetamol 3x500mg
47 kg tubuh. Lenting merah berisi Tensi : 100/60 Cetirizine 1x10 mg
cairan. Keluhan dirasakan sejak 2 mmHg Salysilic talk 2x ue
hari lalu. Awalnya muncul pada Nadi : 88x/menit
leher, kemudian menyebar Respirasi: 18x/menit Edukasi :
hingga ke dada, perut, dan Suhu : 37.7 C Jangan menggaruk
lengan. Keluhan disertai dengan lenting, jaga agar
rasa gatal. Karena gatal pasien lenting tidak pecah
menggaruknya hingga lenting Status generalis: Jaga kebersihan kulit
pecah. Pasien juga mengeluhkan Kepala : Hindari kontak dengan
adanya demam. Keluhan seperti Mata : conjungtiva orang lain untuk
batuk, pilek, sesak disangkal. anemis -/-, sklera mencegah penularan
RPD : belum menhalami keluhan ikterik -/- Istirahat di rumah,
seperti ini sebelumnya Thorax : vbs +/+, asupan nutrisi yang
R.Keluarga : adik (+) cacar rh-/-, wh -/- cukup
RPO : belum berobat Abdomen :
R alergi : (-) cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn
 Status
dermatologis :
Vesikel (+)
generalisata disertai
eritema dan sedikit
krusta

An. A 14. Pneumonia Kesadaran : CM Paracetamol syr

9 bulan Pasien datang diantar ibunya Tanda Vital: 120mg/5ml, 3dd cth 1
8,2 kg dengan keluhan batuk. Batuk S : 38 C Amoxicillin syr
(P) sudah dirasakan sejak seminggu R : 48 X/menit 125mg/5ml 3dd cth
yang lalu. Batuk pasien berdahak. 1/2
Ibu pasein mengatakan anak kepala : mata : Ambroxol syr 15 mg/
menjadi sering terbagun saat conjungtiva anemis 5ml 3dd cth 1/4
tidur dan muntah dahak -/-, sclera ikterik -/-
berwarna kuning kehijauan. hidung : sekret +/+ Edukasi :
Keluhan disertai adanya panas leher : tidak teraba Kontrol kembali ke
badan yang tidak terlalu tinggi pembesaran KGB puskesmas
sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak thorax : VBS +/+, rh Apabila anak tampak
disertai keluhan sesak atau anak +/+. wh -/- sesak, kebiruan, lemas
tampak biru. Panas badan tidak abdomen : BU +, dan sulit dibangunkan
disertai munculnya ruam merah soepel segera bawa anak ke
dikulit. Diare dan masalah telinga ekstremitas : DBN IGD
disangkal. Beri air putih yang
Anak tidak anemis cukup
Status gizi baik Tepuk punggung anak
Status imunisasi lengkap perlahan untuk
membantu
mengeluarkan dahak

Ny. T 15. Otitis Eksterna Kesadaran : CM Gentamisin ear drop

40 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 3x2 tetes AD
45 kg nyeri pada telinga kanan. Tanda Vital : Amoxicillin tab 3x1
150 cm Keluhan nyeri dirasakan sejak 2 Tensi : 120/80 Paracetamol tab 3x1
hari yang lalu. Pasien mengaku mmHg
nyeri timbul setelah pasien Nadi : 72x/menit Edukasi
mengorek telinganya. Pasien Respirasi: 18x/menit Jangan mengorek
menyangkal adanya riwayat Suhu : 36.5 C telinga baik dengan
keluar cairan dari telinga. Pasien cotton bud atau alat
mengeluhkan rasa penuh pada Status generalis: lainnya
telinganya. Pasien menyangkal Kepala : Jangan berenang
adanya demam, batuk, pilek. Mata : conjungtiva Terdapat infeksi di
RPD : belum menhalami keluhan anemis -/-, sklera liang telinga pasien
seperti ini sebelumnya ikterik -/- namun tidak akan
R.Keluarga : (-) Thorax : vbs +/+, terjadi penurunan
RPO : belum berobat rh-/-, wh -/- pendengaran
R alergi : (-) Abdomen : permanen
cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn
 Status lokalis auris
dextra : liang telinga
edema (+), eritema
(+), cairan purulent
(-), darah (-),
membrane timpani
intak

An. R 16. Bedah : abses Kesadaran : CM Insisi dan drainase

10 tahun An.R usia 10 tahun datang Kesan sakit: ringan abses
30 kg diantar ibunya dengan keluhan Tanda Vital : gentamisin salep 2 dd
(L) bisul pada jari telunjuk kanan . Nadi : 80x/menit ue
Keluhan dirasakan sejak 4 hari Respirasi: 20x/menit Amoxicilin syr
yang lalu. Pada awalnya hanya Suhu : 36.8 C 125mg/5ml 3x2cth
berupa bengkak kemudian paracetamol syr
setelah 2 hari muncul warna Status generalis: 120mg/5ml 3x2cth
kekuningan. Keluhan disertai rasa Kepala :
nyeri, hangat, dan kemerahan Mata : conjungtiva Edukasi :
pada daerah bisul. Pasien juga anemis -/-, sklera Jaga kebersihan badan
mengeluh demam. Riwayat ikterik -/- Kontrol 3 hari
trauma disangkal pasien. Thorax : vbs +/+, kemudian
Status gizi baik rh-/-, wh -/-
Status imunisasi lengkap Abdomen :
cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Status lokalis :
Manus dextra digiti
II : eritema (+),
edema (+), pus (+)
Tn. E 17. Diare Kesadaran : CM oralit sachet (diseduh
70 th Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan dengan 200 cc air,
68 kg buang air besar cair. Keluhan Tanda Vital : minum setiap selesai
172 cm dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Tensi : 110/70 BAB)
Bab cair tidak disertai darah mmHg attapulgit tab (2 tab
maupun lendir. Sejak kemarin Nadi : 76x/menit setiap selesai BAB,
sore hingga hari ini sudah bab Respirasi: 18x/menit maksimal 12
sebanyak kurang lebih 6 kali. Suhu : 36.3 C tablet/hari)
Tidak ada riwayat mengonsumsi
makanan basi, mentah, terlalu Status generalis: edukasi :
pedas ataupun makanan yang Kepala : banyak konsumsi air
baru pertama kali dimakan. Mata : conjungtiva putih agar tidak
Keluhan diare disertai lemas anemis -/-, sklera dehidrasi
badan. Rasa mual dan muntah ikterik -/-, mata apabila telah
disangkal. Pasien masih dapat tidak cekung mengonsumsi obat
makan dan minum seperti biasa. Dahi : turgor namun tetap diare
BAK pasien normal kembali cepat segera kembali ke
RPD : HT (-), DM (-) Mulut : mukosa puskesmas
R Keluarga : Tidak ada anggota kering Kenali tanda-tanda
 keluarga lain yang mengalami Leher : tidak teraba dehidrasi deperti
keluhan serupa. KGB lemas badan, tidak
RPO : belum berobat Thorax : vbs +/+, buang air kecil, mata
R alergi : (-) rh-/-, wh -/- cekung, bibir dan lidah
Abdomen : kering hingga
cembung, kehilangan kesadaran
bu(+)meningkat,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Ny. J 18. TTH Kesadaran : CM Paracetamol tab 500
63 tahun pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan mg, 3 dd tab II
52 kg nyeri kepala. Keluhan dirasakan Tanda Vital : (maksimal 8 tablet
150 cm sejak 1 hari yang lalu. Nyeri Tensi : 130/80 perhari)
kepala dirasakan pada seluruh mmHg
bagian kepala dan terasa seperti Nadi : 76x/menit Edukasi :
diikat. Keluhan muncul hilang Respirasi: 18x/menit apabila telah
timbul. Keluhan nyeri kepala Suhu : 36.5 C mengonsumsi obat
hingga mengganggu aktivitas dalam jumlah
pasien. Pasien telah Status generalis: maksimal dan sakit
mengonsumsi obat pereda nyeri Kepala : kepala tidak hilang
kepala sebanyak 2 kali namun Mata : conjungtiva segera kembali ke
nyeri kepala tidak hilang. Tidak anemis -/-, sklera puskesmas
ada keluhan demam, mual, ikterik -/-
muntah, lemas maupun kaku Leher : tidak teraba
anggota tubuh. KGB
RPD : sering mengalami keluhan Thorax : vbs +/+,
serupa, HT (-), DM (-) rh-/-, wh -/-
R Keluarga : (-) Abdomen :
RPO : panadol cembung,
R Alergi : (-) bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
P:L 12:6
Ny. F 19. Faringitis Kesadaran : CM Paracetamol tab 500
32 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan mg 3dd tab 1 pc p.r.n
155 cm nyeri menelan. Keluhan dirasakan Tanda Vital : Dexamethasone 0.5
48 kg sejak 2 hari yang lalu. Keluhan Tensi : 110/80 mg 2dd tab 1 pc
disertai panas badan yang tidak mmHg
terlalu tinggi. Pasien juga Nadi : 72x/menit Edukasi :
mengeluhkan lemas badan dan Respirasi: 18x/menit banyak konsumsi air
sakit kepala. Keluhan batuk, Suhu : 36.7 C putih
pilek, sulit menelan, mual dan Hindari konsumsi
muntah disangkal. Status generalis: makanan dan
RPD : HT (-), DM (-) Kepala : minuman dingin
R Keluarga : HT (-) DM (-) Mata : conjungtiva
RPO : (-) anemis -/-, sklera
R alergi : (-) ikterik -/-
 Mulut : mukosa
basah, tonsil T1/T1,
faring hiperemis
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
An. S 20. Konjungtivitis bakterialis Kesadaran : CM Medikamentosa :
6 tahun Seorang anak datang diantar Kesan sakit: ringan Kloramfenikol 1% eye
20 kg ibunya dengan keluhan mata kiri Tanda Vital : drop 4 gtt1
(L) tampak merah. Keluhan Nadi : 88x/menit
dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Respirasi: 20x/menit Edukasi :
Keluhan mata merah disertai Suhu : 36.5 C Jangan mengucek mata
dengan mata berair. Pasien Status generalis: Bersihkan kotoran
mengeluhkan gatal pada mata Kepala : mata
kirinya. Terdapat kotoran mata Mata : conjungtiva Cuci tangan sebelum
yang keluar cukup banyak anemis -/-, sklera dan sesudah
terutama saat bangun pagi hari. ikterik -/- membersihkan mata
Keluhan mata buram disangkal Leher : tidak teraba
pasien KGB
Status gizi baik Thorax : vbs +/+,
Status imunisasi lengkap rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status Oftalmologi
OD : tak
OS:
Visus : normal
Palpebra superior et
inferior: edema (-),
benjolan (-)
Konjungtiva : injeksi
konjugtiva (+),
sekret (+)
Kornea : jernih,
oedem (-)

Tn. A 21. CHF Kesadaran : CM Medikamentosa :

62 tahun Seorang pria berusia 62 tahun Kesan sakit: ringan amlodipine tab 1x1
165 cm datang dengan keluhan kaki Tanda Vital : Furosemid tab 1x1
70 kg bengkak. Kaki bengkak dirasakan Tensi : 150/90
pada kedua kaki pasien. Keluhan mmHg Edukasi
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nadi : 80x/menit Obat furosemid jangan
Keluhan sesak napas, nyeri dada Respirasi: 18x/menit diminum malam hari
disangkal pasien. Suhu : 36.5 C sebelum tidur
Pasien juga membawa surat Harus rutin kontrol ke
rujukan ke Sp.PD RS Status generalis: Sp.PD
Muhamadiyah. Kepala :
RPD : Hipertensi (+) DM (-) Mata : conjungtiva
Rkeluarga : HT (-), DM (-) anemis -/-, sklera
R alergi : (-) ikterik -/-
Leher : tidak teraba
KGB, JVP normal
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem pitting +/
+

Tn. O 22. LBP Kesadaran : CM Medikamentosa :

56 tahun Seorang pria berusia 56 tahun Kesan sakit: ringan Na Diklofenak 2x50 mg
165 cm datang dengan keluhan nyeri Tanda Vital : Vit BC 2x1
60 kg pinggang . Keluhan dirasakan Tensi : 130/80
sejak sekitar 6 bulan yang lalu. mmHg Edukasi :
Keluhan dirasakan terutama pada Nadi : 80x/menit Edukasi cara
pinggang kiri. Keluhan dirasakan Respirasi: 20x/menit mengangkat beban
hilang timbul, terutama jika Suhu : 36.5 C yang baik
pasien telah beraktivitas. Keluhan
kesemutan ataupun nyeri Status generalis:
menjalar disangkal. BAB dan BAK Kepala :
normal. Pasien bekerja di Mata : conjungtiva
perusahaan bagian pengiriman anemis -/-, sklera
barang dan sering menyetir jarak ikterik -/-
jauh. Leher : tidak teraba
RPD : HT (-) DM (-) KGB
R Keluarga : (-) Thorax : vbs +/+,
RPO : (-) rh-/-, wh -/-
Ralergi : (-) Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Ny. P 23. Gerd Kesadaran : CM Omeprazole tab 20 mg
47 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 2 dd tab I ac , 7 hari
153 cm rasa terbakar di dada. Keluhan Tanda Vital : Domperidon tab 10 mg
70 kg dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Tensi : 120/80 3 dd tab I ac
Pasien juga mengeluh nyeri ulu mmHg
hati dan mulut terasa pahit. Nadi : 70x/menit Edukasi :
Keluhan disertai dengan mual Respirasi: 18x/menit Jangan terlambat
namun tidak sampai muntah. Suhu : 36.3 C makan
Keluhan nyeri dada yang Hindari konsumsi
menjalar, sesak maupun rasa Status generalis: makanan asam dan
berdebar disangkal. Kepala : pedas
RPD : HT (-) DM (-) Mata : conjungtiva Jangan berbaring
R Keluarga : (-) anemis -/-, sklera setelah makan
RPO : (-) ikterik -/-
Ralergi : (-) Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(+) ulu hati
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Ny. R 24. Ekstraksi kuku Kesadaran : CM Ekstraksi kuku
32 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Amoxicilin 3x500mg
156 cm nyeri pada ibu jari kaki kanan. Tanda Vital : Asam mefenamat
62 kg Keluhan dirasakan terutama pada Tensi : 130/80 3x500 mg
bagian kuku. Pasien merasakan mmHg
nyeri sejak 2 hari yang lalu Nadi : 72x/menit Edukasi :
setelah pasein memotong kuku Respirasi: 18x/menit Luka jangan terkena air
jarinya. Sebelumnya pasien Suhu : 36.3 C Kontrol 3 hari lagi
mengalami keluhan serupa 1
bulan yang lalu. Status generalis:
Kepala :
Mata : conjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
P:L 14:10
TN. D 25. Vertigo Kesadaran : CM Betahistine tab 6 mg
55 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 3dd tab 1
55 kg pusing berputar. Keluhan Tanda Vital :
160 cm dirasakan sejak bangun tidur. Tensi : 130/80 Edukasi :
Pasien mengatakan keluhan mmHg Hindari berdiri dan
membuat pasien tidak kuat Nadi : 72x/menit berjalan saat vertigo
untuk mebuka mata, dan sukar Respirasi: 18x/menit untuk menghindari
berjalan. Keluhan pusing Suhu : 36.3 C jatuh
berputar bertambah apabila Istirahat yang cukup
pasien menggerakan kepalanya. Status generalis:
Keluhan disertai adanya telinga Kepala :
berdenging dan keringat dingin. Mata : conjungtiva
Pasien juga mengeluhkan mual anemis -/-, sklera
naum tidak sampa muntah. ikterik -/-
Pasien menyangkal adanya Leher : tidak teraba
lemah tubuh sebagian, kaku KGB
bagian tubuh maupun bicara Thorax : vbs +/+,
rero. rh-/-, wh -/-
RPD : pernah mengalami Abdomen :
keluhan serupa, HT (-), DM (-) cembung,
R keluarga : (-) bu(+)normal,
RPO : (-) soepel, nyeri tekan
R alergi : (-) (-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Tn. S 26. Bedah - Hermoroid Kesadaran : CM Antihemorid
46 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan suppositoria 1dd sup I
68 kg BAB berdarah. Keluhan dirasakan Tanda Vital :
172 cm sejak 1 hari yang lalu. Darah yang Tensi : 120/70 Edukasi :
keluar saat BAB berwarna merah mmHg Banyak konsumsi
terang, menetes dan tidak Nadi : 80x/menit makanan berserat dan
bercampur dengan BAB. Pasien Respirasi: 18x/menit air putih agar kotoran
mengatakan keluhan BAB Suhu : 36.3 C tidak keras
berdarah disertai adanya rasa Hindari menunda BAB
panas pada anus. Pasien Status generalis: dan mengejan
mengaku saat mengedan tidak Kepala : berlebihan
terdapat benjolan pada lubang Mata : conjungtiva Kurangi makan pedas
anus. Pasien menyangkal adanya anemis -/-, sklera dan berlemak
demam, nyeri perut, mual ikterik -/-
muntah, bb turun. Pasien kurang Leher : tidak teraba
suka makan sayur dan jarang KGB
minum air putih Thorax : vbs +/+,
RPD : Pasien memiliki riwayat rh-/-, wh -/-
ambeien. Abdomen :
R keluarga : (-) cembung,
RPO : (-) bu(+)normal,
R alergi (-) soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
An. R 27. Ektima Kesadaran : CM Amoksisilin syr
9 tahun Pasien datang dengan adanya Kesan sakit: ringan 125mg/5ml, 3dd cth 2
30 kg borok yang muncul pada kaki Tanda Vital : Cetirizine syr 5mg/5ml
(L) kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 Nadi : 88x/menit 1dd cth 2
minggu yang lalu. Awalnya pasien Respirasi: 20x/menit Gentamisin salep kulit
merasa timbul bentol pada Suhu : 36.6 C 2dd ue
daerah tersebut, bentol tersebut Kompres NaCl 0,9%
berisi cairan kental yang Status generalis: 2xsehari selama 15
berwarna kekuningan. Kemudian Kepala : menit
bisul tersebut pecah dan menjadi Mata : conjungtiva
luka yang akhirnya meninggalkan anemis -/-, sklera Edukasi :
bekas kehitaman pada daerah ikterik -/- Edukasi pasien untuk
tersebut. Lesi tersebar ireguler Thorax : vbs +/+, tidak menggaruk lesi
pada daerah tungkai kanan, rh-/-, wh -/- Menjaga hygine
terasa gatal, sehingga pasien Abdomen : dengan mandi teratur
sering menggaruknya. Tidak cembung, memakai alas kaki saat
terdapat lesi pada bagian tubuh bu(+)normal, soepel berpergian maupun
lainnya. Pasien mengaku sering Ekstremitas : dbn bermain
bermain tanpa memakai alas Status lokalis : lesi
kaki. Pasien menyangkal adanya lentikuler multiple
gigitan serangga maupun riwayat pada a/r tibialis
alergi. Riwayat panas badan dextra dengan
sebelumnya tidak ada. efloresensi
RPD : belum pernah mengalami Ekskoriasi dan
keluhan serupa krusta
R Keluarga : (-)
RPO : (-)
R Alergi : (-)
Ny. S 28. Urtika Kesadaran : CM Cetirizine tab 10 mg
20 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 1dd tab I
48 kg muncul bentol bentol. Bentol Tanda Vital : Metil prednisolone tab
150 cm terdapat pada dada, punggung Tensi : 110/80 4 mg 2dd tab I
dan kedua lengan. Keluhan mmHg
tersebut muncul sejak bangun Nadi : 72x/menit Edukasi :
tidur. Bentol tersebut berwarna Respirasi: 18x/menit Hindari pencetus
kemerahan. Pasien mengaku Suhu : 36.3 C Apabila timbul sesak
merasa bentol terasa gatal. Tidak napas, wajah bengkak,
ada sesak, keringat dingin Status generalis: keringat dingin,
maupun jantung berdebar. Kepala : jantung berdebar
Pasien mengatakan sering Mata : conjungtiva segera ke IGD
mengalami keluhan serupa saat anemis -/-, sklera
terpapar suhu dingin. ikterik -/-
RPD : keluhan sama (+) Leher : tidak teraba
Rkeluarga : (-) KGB
RPO : (-) Thorax : vbs +/+,
R alergi : (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
 2”, oedem (-)

Status dermatologis:
Macula eritem a/r
thorax, abdomen,
ekstremitas superior
bilateral
Ny T 29. Migraine Kesadaran : CM Paracetamol tab 500
40 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan mg 3 dd tab II prn
55 kg nyeri kepala. Nyeri kepala Tanda Vital : (maksimal 8 tablet
160 cm dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Tensi : 120/80 perhari)
Nyeri kepala hanya dirasakan mmHg Domperidon tab 10 mg
pada sebelah kanan. Nyeri Nadi : 80x/menit 3dd tab I prn
kepala dirasakan berdenyut. Respirasi: 20x/menit
Nyeri kepala muncul tiba-tiba Suhu : 36.3 C Edukasi :
dan hilang timbul. Keluhan Isitirahat yang cukup
dirasakan mengganggu Status generalis: Konsumsi obat sesuai
aktivitasnya. Keluhan nyeri Kepala : anjuran
kepala disertai adanya rasa mual Mata : conjungtiva
tetapi tidak sampai muntah. anemis -/-, sklera
Sebelum nyeri kepala pasien ikterik -/-
tidak mengalami keluhan seperti Leher : tidak teraba
pandangan kabur, telinga KGB
berdenging, lidah kebas maupun Thorax : vbs +/+,
keluhan pada indra lainnya (aura rh-/-, wh -/-
-). Pasien mengaku beberapa Abdomen :
kali mengalami keluhan serupa cembung,
saat hendak atau sedang datang bu(+)normal,
bulan dalam 1 tahun terakhir ini. soepel, nyeri tekan
Pasien sudah mengonsumsi obat (-)
warung sebanyak 1 kali namun Ekstremitas : crt <
keluhan tidak hilang. 2”, oedem (-)
RPD : keluhan serupa (+), HT (-),
DM (-)
Rkeluarga : (-)
RPO : panadol
R Alergi : (-)

Tn T 30. Bedah - BPH Kesadaran : CM Penatalaksanaan

76 tahun Seorang pria berusia 76 tahun Kesan sakit: ringan Rujuk ke Sp.B
72 kg datang dengan keluhan tidak Tanda Vital :
168 cm dapat berkemih. Keluhan Tensi : 130/80 Edukasi
dirasakan sejak 1 minggu yang mmHg Penyakit tidak dapat
lalu. Pasien sudah dilakukan Nadi : 72x/menit sembuh dengan obat
pemasangan kateter di klinik. Respirasi: 18x/menit harus dilakukan
Awalnya pasien merasakan susah Suhu : 36.6 C pembedahan untuk
memulai BAK. Pasien juga mengatasi penyakit.
mengeluh harus mengedan untuk Status generalis:
memulai BAK, aliran urin Kepala :
mengecil dan ada rasa tidak puas Mata : conjungtiva
setelah BAK. Pasien menyangkal anemis -/-, sklera
 adanya rasa perih, panas ataupun ikterik -/-
berdarah saat BAK. Warna BAK Leher : tidak teraba
kuning jernih. Pasien menyangkal KGB
adanya nyeri pinggang, demam, Thorax : vbs +/+,
turun berat badan dan nafsu rh-/-, wh -/-
makan menurun. Abdomen :
RPD : HT (-), DM (-) cembung,
Rkeluarga : (-) bu(+)normal,
RPO : (-) soepel, nyeri tekan
R alergi : (-) (-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
P: L 16:14
Ny.S, 42 31. Asma Kesadaran : CM Medikamentosa :
tahun, 155 Kesan sakit: sedang Nebulisasi ventolin
cm, 47 kg Pasien datang dengan keluhan Tanda Vital : Salbutamol tab 3x4 mg
batuk disertai sesak nafas sejak 1 Tensi : 130/80 Metilprednisolone
hari yang lalu. Batuk dirasakan mmHg 2x4mg
berdahak. Sesak nafas dirasakan Nadi : 80x/menit Ambroxol tab 3x30 mg
hanya ketika pasien batuk. Respirasi: 22x/menit Cetirizine tab 1x10mg
Keluhan dirasakan bertambah Suhu : 36.6 C malam
parah saat malam hari. Pasien
memiliki riwayat asma dan sering Status generalis: Edukasi
kambuh. Saat ini pasien masih Kepala : - hindari pencetus
dapat berjalan dan berbicara Mata : conjungtiva - sedia inhaler di
lancar tidak terputus putus. anemis -/-, sklera rumah untuk
RPD : asma ikterik -/- mengatasi serangan
RPK : (-) Leher : tidak teraba asma akut
RPO : (-) KGB - kontrol kembali jika
R algeri : (-) Thorax : vbs +/+, keluhan tidak membaik
rh-/-, wh +/+,
retraksi intercostal
(+)
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Tn. R 32. Demam tifoid Kesadaran : CM Medikamentosa :

27 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: sedang Ciprofloksasin tab
168 cm demam. Demam dirasakan sejak Tanda Vital : 2x500mg
63 kg 5 hari yang lalu. Demam Tensi : 110/80 Paracetamol tab
dirasakan terutama saat sore ke mmHg 3x500mg
malam hari. Suhu dirasakan tinggi Nadi : 80x/menit Omeprazol tab 2x20
namun tidak sempat diukur. Respirasi: 17x/menit mg
Pasien juga mengeluhkan sakit Suhu : 36.6 C
kepala terutama di bagian dahi. Edukasi :
 Mual juga dirasakan namun tidak Status generalis: Kontrol kembali saat
sampai muntah. Nafsu makan Kepala : obat habis
menurun. Pasien belum BAB Mata : conjungtiva Perbanyak istirahat
semenjak demam. anemis -/-, sklera dan konsumsi
RPD : (-) ikterik -/- makanan lunak
R keluarga : (-) Leher : tidak teraba Apabila tampak lemas,
R.Kebiasaan : sering jajan KGB timbul muntah, tidak
R. alergi : (-) Thorax : vbs +/+, dapat makan dan
rh-/-, wh -/- minum segera ke IGD
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Ny. I 33. DM Kesadaran : CM Metformin 3x500mg

68 tahun Seorang wanita berusia 68 tahun Kesan sakit: ringan Vit b kompleks 1x1
158 cm datang ke puskesmas untuk Tanda Vital :
62 kg kontrol penyakit gula. Pasien Tensi : 130/80 Edukasi :
sudah memiliki penyakit tersebut mmHg Dijelaskan mengenai
selama 5 tahun. Pasien selalu Nadi : 72x/menit diet DM
berobat teratur dan kontrol rutin. Respirasi: 20x/menit Kurangi BB
Terkadang pasien mengeluh Suhu : 36.3 C Kontrol rutin
kesemutan pada tangan kiri dan Kemungkinan
kanan. Keluhan pandangan Status generalis: komplikasi
buram, luka, gatal, atau nyeri Kepala :
disangkal pasien. BAB dan BAK Mata : conjungtiva
normal. anemis -/-, sklera
Rpd : ht(-) dm (+) ikterik -/-
RPK : (-) Leher : tidak teraba
R kebiasaan : (-) KGB
R alergi : (-) Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
GDP : 140 mg/dl Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Tn. A 34. Dislpidemi + HT Kesadaran : CM Simvastatin tab

64 tahun Kesan sakit: ringan 1x20mg
163 cm Pasien datang untuk kontrol Tanda Vital : Amlodipin tab 1x5 mg
70 kg kolestrol darah dan darah tinggi. Tensi : 140/90
satu bulan lalu pasien mmHg Edukasi :
memeriksakan kadar kolestrol Nadi : 68x/menit Diet rendah lemak dan
darah dan didapatkan hasil Respirasi: 18x/menit garam
kolestrol total 255 mg/dL. Pasien Suhu : 36.3 C Kontrol harus rutin
 memiliki riwayat hipertensi Olahraga teratur
sejak kurang lebih 8 tahun yang Status generalis:
lalu .Saat ini pasien mengatakan Kepala :
tidak ada keluhan yang Mata : conjungtiva
dirasakan. anemis -/-, sklera
RPD : dm (-) ikterik -/-
RPK : (-) Leher : tidak teraba
RPO : simvastatin dan amlodipin KGB
R alergi : (-) Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Kolesterol total : 261 mg/dl Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
An. F 35. Otitis media akut  INI Kesadaran : CM Medikamentosa :
8 thn BELUM!!! GA KESAVE ASUUUUU Kesan sakit: ringan Hufagrip tab 3x1/2
(L) WKWKKW Tanda Vital : Amoxicillin syr 125
130 cm SAMPE SINI YAAAW Nadi : 88x/menit mg/5ml 3x1 ½ cth
25 kg Respirasi: 20x/menit
TGL 5.12.2020 Suhu : 36.6 C Edukasi:
Seorang anak laki-laki usia 8 Pengobatan harus
tahun datang diantar ibunya ke Status generalis: tuntas
Puskesmas dengan keluhan nyeri Kepala : Makan makanan
pada telinga kanan. Keluhan Mata : conjungtiva bergizi
dirasakan 1 hari yang lalu. anemis -/-, sklera
Keluhan keluar cairan dari telinga ikterik -/-
disangkal pasien. Keluhan disertai hidung: secret -/-,
dengan demam. Keluhan batuk mulut : faring tidak
dan pilek juga dirasakan. hiperemis
Status imunisasi lengkap telinga kanan :
Status gizi baik hiperemis (-) oedem
(-), MT intak
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
. bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. R 36. OMSK Kesadaran : CM Medikamentosa :

10 tahun Kesan sakit: ringan Hufagrip tab 3x1/2
(P) Seorang anak perempuan usia 10 Tanda Vital : Amoxicillin syr 125
32 kg tahun datang diantar ibunya ke Nadi : 88x/menit mg/5ml 3x2 cth
130 cm Puskesmas dengan keluhan Respirasi: 18x/menit Gentamisin drop 3x1
keluar cairan dari telinga kiri. Suhu : 36.5 C AS
Keluhan dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. Sebelumnya pasien Status generalis: Edukasi:
sempat mengeluhkan nyeri pada Kepala : Pengobatan harus
telinga dan juga demam. Batuk Mata : conjungtiva tuntas
pilek juga dikeluhkan pasien. anemis -/-, sklera Makan makanan
Keluhan keluar cairan pernah ikterik -/- bergizi
dialami pasien sebelumnya hidung: secret -/-, Hindari kemasukan air
sekitar 2 tahun lalu. mulut : faring tidak saat mandi, jangan
Status imunisasi lengkap hiperemis berenang
Status gizi baik telinga kanan :
hiperemis (-) oedem
(-), MT perforasi (+)
pus (+).
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. T 37. Serumen Kesadaran : CM Penatalaksanaan

12 tahun Kesan sakit: ringan Fenol gliserol 10% 3x3
40 kg Seorang anak perempuan berusia Tanda Vital : tetes (3 hari)
140 cm 12 tahun datang ke Puskesmas Nadi : 76x/menit
(P) dengan keluhan telinga kanan Respirasi: 18x/menit Setelah 3 hari kontrol
kurang dengar sejak 4 hari yang Suhu : 36.3 C lagi
lalu. Pasien merasakan rasa Jangan mengorek
penuh pada telinganya. Pasien Status generalis: telinga terlalu dalam
menyangkal adanya keluar cairan Kepala : Telinga mempunyai
dari telinga, telinga bedenging, Mata : conjungtiva system sendiri untuk
demam maupun riwayat batuk anemis -/-, sklera mengeluarkan kotoran
pilek lama sebelum keluhan ikterik -/- telinga
telinga muncul. hidung: secret -/-,
Status imunisasi lengkap mulut : faring tidak
Status gizi baik hiperemis
telinga kanan dan
kiri: serumen (+) MT
tidak tampak
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
 Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. A 38. Thalasemia Kesadaran : CM Penatalaksanaan

2 tahun Kesan sakit: ringan Rujuk Sp.A
Seorang anak berusia 2 tahun Tanda Vital :
Laki-laki datang ke Puskesmas dengan Nadi : 80x/menit
keluhan batuk dan pilek. Keluhan Suhu : 36.5 C
disertai dengan demam sejak 5
hari yang lalu. Ibu pasien Status generalis:
mengatakan akhir-akhir ini pasien Kepala :
nampak kurang aktif dan nampak Mata : conjungtiva
lemas. Nafsu makan menurun. anemis +/+, sklera
Keluhan mual muntah disangkal. ikterik -/-
BAB dan BAK normal Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-), hepar dan lien
tidak teraba
membesar
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Hb : 7 mg/dl
IM : 10

Ny. D 39. Susp FAM (Bedah) Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan

39 tahun Kesadaran : CM 1.Rujuk ke Sp.B
157 cm Seorang wanita berusia 39 tahun Kesan sakit: ringan 2.Medikamentosa :
52 kg datang ke Puskesmas dengan Tanda Vital : a. ibuprofen 3x1 prn
keluhan teraba benjolan di Tensi :
payudara kanan. Keluhan 110/70mmHg
dirasakan sejak beberapa tahun Nadi : 72x/menit
yang lalu. Namun 3 hari terakhir Respirasi: 18x/menit
benjolan terasa agak nyeri. Suhu : 36.5 C
Benjolan dirasakan semakin
membesar. Pasien menyangkal Status generalis:
keluar cairan dari puting, atau Kepala :
perubahan bentuk puting. Mata : conjungtiva
RPD : (-) anemis -/-, sklera
 RPK : (-) ikterik -/-
R.KB : suntik tiap 3 bulan Leher : tidak teraba
R.obat : (-) KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis :
Mammae dextra :
teraba massa
konsistensi lunak,
permukaan rata,
mobile (+), ukuran :
diameter ±5 cm,
nyeri tekan (+),
cairan dari putting
(-), peau d’orange
(-), retraksi putting
(-)
Mammae sinistra :
tidak teraba massa

An. N, 40. Stomatitis pemeriksaan fisik Borax gliserin 10% 2dd

4 tahun, 16 Pasien datang dengan keluhan Kesadaran : CM ue
kg, 103 cm adanya sariawan. Sariawan Kesan sakit: ringan Edukasi :
(laki-laki) dirasakan pada bibir dan Tanda Vital : -Oleskan borax gliserin
lidahnya. Awalnya timbul bercak Nadi : 80x/menit dengan cotton bud
putih hanya pada bibir kemudia Suhu : 36.5 C titpis-tipis pada
bercak meluas dan saat ini sariawan
ditemukan juga di lidah. Keluhan Status generalis: -Hindari konsumsi
sudah dialami kurang lebih sejak Kepala : makanan dan
3 hari yang lalu. Pasien menjadi Mata : conjungtiva minuman terlampau
sulit makan karna merasa sakit anemis -/-, sklera asam, pedas, dan asin,
saat memasukan makanan ikterik -/- atau yang dapat
kedalam mulut. Keluhan lain hidung: secret -/-, mengiritasi sariawan
seperti panas badan, diare, mulut : mulut :
batuk, pilek dan bercak merah stomatitis pada bibir
pada kulit disangkal. dan lidah,faring
Anak tidak anemis tidak hiperemis,
Status gizi baik tonsil t1-t1
Status imunisasi lengkap Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
 cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. F, 4 41. CC pemeriksaan fisik Paracetamol syr 3dd

tahun, 15 kg, Seorang anak laki-laki berusia 4 Kesadaran : CM cth 1 ½
104 cm (laki- tahun datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Ambroxol syr 3dd cth
laki) demam. Demam dirasakan sejak Tanda Vital : ½
3 hari yang lalu dengan suhu Nadi : 92x/menit Cetirizine syr 1 dd cth 1
yang tidak terlalu tinggi. Keluhan Suhu : 37.3 C
disertai batuk berdahak dan Respirasi : Edukasi :
pilek. Sekret hidung berwarna 24x/menit -konsumsi makanan
bening. Batuk tidak disertai bergizi, istirahat yang
keluhan sesak. Panas badan tidak Status generalis: cukup, perbanyak
disertai munculnya ruam merah Kepala : konsumsi air putih
dikulit. Diare dan masalah telinga Mata : conjungtiva -apabila tidak membaik
disangkal. anemis -/-, sklera atau keadaan anak
Anak tidak anemis ikterik -/- memburuk seperti
Status gizi baik hidung: secret +/+, timbul sesak, segera
Status imunisasi lengkap mulut :,faring tidak kembali ke puskesmas
hiperemis, tonsil t1-
t1
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. N, 6 42. Impetigo krustosa pemeriksaan fisik Hufagrip syr 3dd cth I
tahun, Seorang anak laki-laki berusia 7 Kesadaran : CM Salep gentamicin 2dd
22 kg tahun datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan ue
122 cm adanya borok di bawah hidung. Tanda Vital : Amoxicilin syr 125
(laki-laki) Awalnya hanya ruam merah Nadi : 88x/menit mg/5ml 3 dd cth 2
kemudian berubah menjadi Suhu : 36.5 C
beruntus berair yang pecah dan Respirasi : Edukasi :
mengering berwarna kecoklatan. 20x/menit -Bersihkan lesi dengan
Pasien juga mengalami batuk air hangat agar
berdahak dan pilek sejak kurang Status generalis: keropeng lebih mudah
lebih 3 hari yang lalu. Batuk tidak Kepala : dilepaskan
disertai keluhan sesak. Keluhan Mata : conjungtiva -Cuci tangan dengan
disertai adanya panas badan yang anemis -/-, sklera sabun setelah
tidak terlalu tinggi. ikterik -/- menyentuh lesi
 Anak tidak anemis hidung: secret +/+ -konsumsi makanan
Status gizi baik disertai krusta di bergizi, istirahat yang
Status imunisasi lengkap bawah lubang cukup, perbanyak
hidung kanan konsumsi air putih
mulut : faring tidak
hiperemis, tonsil t1-
t1
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Ny. S, 53 43. Tinea cruris Kesadaran : CM Cetirizine tab 10 mg
tahun, 79 kg, Seorang wanita datang dengan Kesan sakit: ringan 1dd tab I
157 cm keluhan gatal-gatal. Keluhan Tanda Vital : Mikonazole krim 2%
gatal dirasakan pada lipat paha Tensi : 130/80 2dd ue
kanan dan kiri disertai adanya mmHg Edukasi :
kemerahan. Keluhan sudah Nadi : 68x/menit -Lesi kulit jangan
dirasakan sejak kurang lebih 5 Respirasi: 20x/menit digaruk, dibersihkan
hari yang lalu. Rasa gatal Suhu : 36.3 C dan jaga agar tetap
terutama dirasakan saat kering
berkeringat. pasien mengatakan Status generalis: -Cuci tangan setelaj
ruam merah pada lipat paha Kepala : kontak dengan lesi
semakin meluas dan bersisik. Mata : conjungtiva kulit
Tidak ada lesi serupa pada bagian anemis -/-, sklera -hindari penggunaan
tubuh lain. ikterik -/- pakaian ketat
RPD : ht(-) dm (-) Leher : tidak teraba
RPK : (-) KGB
RPO : (-) Thorax : vbs +/+,
R alergi : (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis :
lipat paha kanan
dan kiri : makula
eritem, skuama ,
centra healing +

Tn .R 62 44. Myalgia Kesadaran : CM Amlodipin tab 5 mg

tahun, 65 kg, Pasien datang untuk kontrol rutin Kesan sakit: ringan 1dd tab I
165 cm tekanan darah. Saat ini pasien Tanda Vital : Ibuprofen tab 400 mg
mengeluhkan badannya terasa Tensi : 140/90 3dd tab I
pegal-pegal terutama pada bahu mmHg Vit B complex 1dd tab I
dan tungkai. Rasa pegal tidak Nadi : 68x/menit
disertai adanya kesemutan Respirasi: 20x/menit Edukasi :
maupun rasa kebas. Keluhan Suhu : 36.8 C Konsumsi obat obat
pegal-pegal dirasakan sejak teratur sesuai anjuran
kurang lebih 3 hari yang lalu Status generalis: Kontrol tekanan darah
Pasien mengatakan baru saja Kepala : teratur
pulang dari luar kota .Pasien Mata : conjungtiva Hindari konsumsi
menyangkal adanya bengkak anemis -/-, sklera makanan tinggi garam
pada sendi maupun nyeri pada ikterik -/- Hindari aktivitas fisik
telapak kaki. Leher : tidak teraba yang terlalu berat
RPD : ht (+) dm (-) KGB
RPK : (-) Thorax : vbs +/+,
RPO : (-) rh-/-, wh -/-
R alergi : (-) Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

tn.T, 40 thn, 45. Paronikia Kesadaran : CM gentamisin salep kulit

165 cm, 60 Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 2dd ue
kg bengkak sekitar ibu jari tangan Tanda Vital : amoksisilin tab 500 mg
kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 Tensi : 130/70 3dd tab 1
hari yang lalu. Ibu jari dirasa mmHg paracetamol tab 500
nyeri, panas dan berdenyut. Nadi : 76/menit mg 3dd tab 1
Awalnya terdapat luka kecil Respirasi: 20x/menit
namun dibiarkan saja, beberapa Suhu : 36.8 C edukasi :
hari kemudian ibu jarinya merah, -jaga kebersihan luka
bengkak dan nyeri kemudian Status generalis: -kompres air hangat
timbul nanah. Pasien memiliki Kepala : untuk mengurangi
kebiasaan menarik kulit yang Mata : conjungtiva nyeri dan
terkelupas disekitar kuku. anemis -/-, sklera pembengkakan
Keluhasn demam disangkal. ikterik -/- -hindari trauma,
RPD : (-) Leher : tidak teraba jangan memotong
RPK: (-) KGB kuku terlalu pendek,
RPO: (-) Thorax : vbs +/+, jangan menarik kulit
R alergi : (-) rh-/-, wh -/- terkelupas di sekitar
Abdomen : kuku
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
 Status lokalis : digiti
I manus dextra :
oedem, hiperemis,
pus+

Ny. L, 32 46. Combustio (Bedah) Pemeriksaan Irigasi dengan air

tahun, 160 Pasien datang dengan keluhan fisik : Bioplasenton gell 3dd
cm, 70 kg tangan kanan tersiram air panas Kesadaran : CM ue
sejak tadi pagi. Setelah tersiram Kesan sakit: ringan luka setebal 2mm
air panas, pasien membersihkan Tanda Vital : edukasi :
luka bakar dengan menggunakan Tensi : 110/70 -hidari gesekan dan
air dan diberi odol. Kemudian mmHg jaga agar tetap bersih
dibersihkan dan diolesi salep Nadi : 80/menit - kontrol kembali
bioplasenton. Pasien menyangkal Respirasi: 20x/menit dalam 3 hari
timbul gelembung lepuh. Pasien Suhu : 36.7 C
masih dapat merasakan nyeri
pada tangan kanan. Pasien masih Status generalis:
menggerakan tangannya. Kepala :
Mata : conjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis
Luka bakar derajat 1
pada ekstremitas
atas kanan 3%
An. G, 24 47. DF Kesadaran : CM Paracetamol tab
tahun, 67 Seorang pria datang dengan Kesan sakit: ringan 3x500mg
kg , 161 cm keluhan demam sejak 3 hari yang Tanda Vital : Omeprazole 2x20 mg
lalu. Demam dirasakan TD: 110/80 mmHg
mendadak tinggi dan terus Nadi : 90x/m Edukasi :
menerus. Pasien juga mengeluh Suhu : 38.3 C - kontrol kembali lab
kepala, pegal pegal dan matanya Respirasi : darah hingga trombosit
sakit. Pasien merasakan sedikit 20x/menit mencapai batas nomal
mual namun muntah disangkal. - apabila timbul tanda
Tidak terdapat bintik-bintik Status generalis: perdarahan (mimisan
merah di badannya. Riwayat Kepala : gusi berdarah, bab
mimisan dan gusi berdarah Mata : conjungtiva hitam) atau tanda
disangkal. Pasien masih dpat anemis -/-, sklera dehidrasi segera bawa
 makan dan minum. BAB BAK ikterik -/- ke IGD
dbn. Faring tidak - perbanyak konsumsi
RPD : (-) hiepermeis t1/t1 cairan
RPK: (-) Leher : tidak teraba
RPO: (-) KGB
R alergi : (-) Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Hb : 13 mg/dl Abdomen :
Ht : 42 % cembung,
Leukosit : 7750 mg/dl bu(+)normal,
Trombosit : 131000 mg/dl soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An.R, 2 48. Miliaria Kesadaran : CM Bedak salysil 2% 2dd

tahun, 11 kg, Seorang anak laki-laki datang Kesan sakit: ringan ue
92 cm dengan keluhan muncul beruntus Tanda Vital : Cetirizine tab 5mg/5ml
beruntus di tengkuk dan Suhu : 36.7 C 1 dd cth ½
punggung. Beruntus muncul Respirasi : Edukasi :
sejak kurang lebih 1 minggu yang 28x/menit Usahakan agar tubuh
lalu. Ibu pasien mengatakan tidak kepanasan
anaknya tampak kerap Status generalis: Gunakan sabun yang
menggaruk beruntus. Keluhan Kepala : tidak membuat kulit
pernah dialami pasien Mata : conjungtiva menjadi kering
sebelumnya. Keluhan kerap anemis -/-, sklera Hindari mengenakan
muncul ketika pasien banyak ikterik -/- pakaian ketat
berkeringat. keluhan demam, Leher : tidak teraba
diare dan muntah disangkal KGB
Anak tidak anemis Thorax : vbs +/+,
Status gizi baik rh-/-, wh -/-
Status imunisasi lengkap Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status
dermatologikus :
papul eritem miliar
a/r tengkuk dan
pungung

Tn. F, 45 49. Vulnus Morsum (Bedah) Kesadaran : CM Wound touilette

tahun, 170 Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Asam Mefenamat
cm, 80 kg luka pada jari tengah tangan Tanda Vital : 3x500 mg
kanannya. Pasien digigit kucing Tensi : 120/70 Amoxicilin 3x500 mg
sekitar 2 jam yang lalu. Terdapat mmHg
2 luka bekas gigitan. Luka Nadi : 88x/menit
 berdarah namun sudah Respirasi: 20x/menit
dibersihkan dengan sabun. Suhu : 36.5 C
Pasien mengatakan kucing
tersebut bukan peliharaannya. Status generalis:
Pasien tidak mengetahui riwayat Kepala :
perawatan kucing tersebut. Mata : conjungtiva
RPD : HT (-), DM (-) anemis -/-, sklera
RPK : HT (-) DM (-) ikterik -/-
RPO : (-) Leher : tidak teraba
R alergi : (-) KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status Lokalis :
vulnus morsum a/r
cruris dextra
posterior

Ny. L, 33 50. DKI Kesadaran : CM Hidrokortison cream

tahun, 155 Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 2dd ue
cm, 45 kedua tangan kering, terkelupas Tanda Vital : Loratadine tab 10mg
dan gatal. Keluhan dirasakan Tensi : 100/70 1dd tabI
sejak tiga hari yang lalu. Pasien mmHg Edukasi :
mengatakan keluhan mulai Nadi : 76x/menit gunakan sarung tangan
timbul sejak pasien mengganti Respirasi: 20x/menit pelindung saat hendak
sabun cuci piring dirumahnya. Suhu : 36.3 C mencuci piring
Pasien mengatakan tidak pernah Ganti sabun cuci piring
menggunakan sarung tangan saat Status generalis: Jangan menggaruk lesi
mencuci piring. Pasien beberapa Kepala : karena dapat
kali mengalami keluhan serupa Mata : conjungtiva menyebabkan luka
tiap kali mengganti sabun cuci anemis -/-, sklera lecet pada kulit
yang digunakan dirumahnya. ikterik -/-
RPD : HT (-), DM (-) Leher : tidak teraba
RPK : HT (-) DM (-) KGB
RPO : (-) Thorax : vbs +/+,
R alergi : (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
 Status Lokalis :
makula eritem,
skuama, dan
likenifikasi a/r
manus dextra et
sinistra
Tn. H, 42 51. Insect Bite Kesadaran : CM Cetirizine tab 10 mg
tahun, 160 Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 1dd tab I
cm, 71 kg bentol pada tangan kirinya. Tanda Vital : Metil prednisolone tab
Pasien mengeluhkan adanya Tensi : 110/80 4 mg 2dd tab I
bengkak, nyeri dan panas pada mmHg Betametason valerat
bentol tersebut. Keluhan timbul Nadi : 72x/menit 0,5% 2dd ue
beberpa menit setelah pasien Respirasi: 20x/menit
merasa tergigit sesuatu sejak 1 Suhu : 36.5 C Edukasi :
hari yang lalu. Pasien menyangkal apabila timbul sesak,
timbul bengkak di tempat lain Status generalis: jantung berdebar,
maupun adanya sesak napas. Kepala : keringat dingin segera
Pasien belum minum obat Mata : conjungtiva ke IGD
apapun untuk mengatasi anemis -/-, sklera Kompres dingin bagian
keluhan, pasien hanya ikterik -/- yang tergigit
mengoleskan minyak tawon. Leher : tidak teraba
RPD : HT (-), DM (-) KGB
RPK : HT (-) DM (-) Thorax : vbs +/+,
RPO : (-) rh-/-, wh -/-
R alergi : (-) Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Lokalis at regio
manus sinistra:
oedem (+) eritem (+)
nyeri (+)

Ny. F, 67 52. SCH Kesadaran : CM Amlodipin 5 mg 1x1

tahun, 165 Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Artificial tears 3dd gtt 1
cm, 63 kg mata merah pada mata kiri. Tanda Vital : OS
Keluhan dirasakan sejak pagi tadi. Tensi : 150/80
Keluhan mata merah terjadi mmHg Edukasi :
mendadak tanpa disertai adanya Nadi : 80x/menit Bercak merah pada
riwayat trauma sebelumnya. Respirasi: 18x/menit mata akibat
Pasien baru menyadari keluhan Suhu : 36.3 C perdarahan
tersebut saat bagun tidur. Tidak subkonjungtiva dapat
ada penurunan penglihatan pada Status generalis: hilang sendiri dalam
pasien. Keluhan mata merah Kepala : waktu 7-14 hari
tidak disertai adanya rasa nyeri, Mata : conjungtiva Segera kontrol apabila
kotoran mata, maupun mata anemis -/-, sklera terdapat keluhan
berair.Pasien tidak mengonsumsi ikterik -/- pengelihatan buram
 obat-obatan apapun Leher : tidak teraba
RPD : HT (+), DM (-) KGB
RPK : HT (-) DM (-) Thorax : vbs +/+,
RPO : (-) rh-/-, wh -/-
R alergi : (-) Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status Oftalmologi
OD : TAK

OS: Palpebra
superior et inferior:
edema (-), benjolan
(-)
Konjungtiva :
perdarahan
subkonjungtiva (+),
sekret (-)
Kornea : jernih

Ny. P, 64 53. Neuropati perifer + myalgia Kesadaran : CM Na diklofenak tab 50

tahun, 155 Kesan sakit: ringan mg 2dd tab I
cm, 60 kg Pasien datang dengan keluhan Tanda Vital : Vitamin B complex 1dd
badan terasa pegal pegal dan Tensi : 130/70 tab I
sering kesemutan. Pasien mmHg Eduksi :
mengatakan keluhan dirasakan Nadi : 80x/menit Hindari aktivitas fisik
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan Respirasi: 20x/menit terlalu berat
kesemutan dirasakan pada Suhu : 36.5 C Isirahat yang cukup
tangan dan kaki namun hilang
timbul. Keluhan kesemutan tidak Status generalis:
disertai adanya kelemahan Kepala :
anggota gerak maupun rasa baal. Mata : conjungtiva
RPD : HT (-), DM (-) anemis -/-, sklera
RPK : HT (-) DM (-) ikterik -/-
RPO : (-) Leher : tidak teraba
R alergi : (-) KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
tn.H, 76 54. Stroke iskemik Kesadaran : CM Rujuk ke IGD RS
tahun, 167 Seorang pria berusia 76 tahun Kesan sakit: ringan terdekat untuk
cm, 60 kg datang dengan keluhan lemah Tanda Vital : penanganan segera
badan. Lemah badan dirasakan Tensi : 170/100
pada lengan kanan dan kaki mmHg
kanan. Keluhan dirasakan sejak 1 Nadi : 88/menit
hari yang lalu. Pasien Respirasi: 20x/menit
mengatakan keluhan tersebut Suhu : 36.8 C
muncul tiba tiba ketika pasien
sedang menonton TV. Keluhan Status generalis:
tersebut tidak disertai dengan Kepala :
kesemutan maupun baal. Pasien Mata : conjungtiva
menyangkal adanya penurunan anemis -/-, sklera
kesadaran, nyeri kepala, maupun ikterik -/-, lidah
muntah. tidak deviasi
RPD : HT (+), DM (-) Leher : tidak teraba
RPK : HT (-) DM (-) KGB
RPO : (-) Thorax : vbs +/+,
R alergi : (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Motorik 3 5
3 5
Ny. J 55. Clavus (Bedah tindakan) Kesan sakit: ringan Eksisi clavus
62 tahun Pasien datang dengan keluhan Tanda Vital : Amoxicilin tab 3x500
150 cm nyeri pada telapak kaki kanan. Tensi : 120/80 mg
62 kg Keluhan dirasakan sejak 1 bulan mmHg Asam mefenamat tab
yang lalu. Terdapat benjolan Nadi : 88/menit 3x500 mg
seperti mata ikan pada telaak Respirasi: 20x/menit
kaki pasien. Awalnya pasien Suhu : 36.3 C
mengabaikan keluhannya namun
semakin lama semakin nyeri. Status generalis:
Pasien menyangkal adanya Kepala :
riwayat trauma sebelumnya. Mata : conjungtiva
RPD : HT (-), DM (-) anemis -/-, sklera
RPK : HT (-) DM (-) ikterik -/-
RPO : (-) Leher : tidak teraba
R alergi : (-) KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
 2”, oedem (-)

Status lokalis : a/r

pedis dextra
terdapat benjolan
berwarna putih,
ukuran 0,5x1cm,
nyeri (+)
An. R 56. Tinea versicolor Kesan sakit: ringan Ketokonazole cream
(laki laki) Pasien datang diantar ibunya Tanda Vital : 2x1
8 tahun dengan keluhan gatal. keluhan Nadi : 88/menit Cetirizine syr 5mg/5ml
26 kg gatal dirasakan sejak 1 minggu Respirasi: 20x/menit 1x cth1
125 cm terakhir. Keluhan gatal dirasakan Suhu : 36.3 C
pada dada kirinya. Keluhan Edukasi :
dirasakan terutama jika Status generalis: Jaga kebersihan tubuh
berkeringat. Pasien mandi 2x Kepala : hindari menggunakan
sehari, mengganti pakaian 2x Mata : conjungtiva barang secara
sehari, namun sering anemis -/-, sklera bergantian
menggunakan handuk bersama ikterik -/- segera ganti pakaian
kakaknya. Leher : tidak teraba bila lembab
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

a/r thorax :
macula
hipopigmentasi,
skuama - berbatas
tegas, ukuran 3x3
cm

Ny. B 57. herpes zoster Kesadaran : CM Acyclovir 5x 800 mg

33 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan selama 7 hari
162 cm bintil-bintil berisi cairan bening Tanda Vital : Asam mefenamat 3x
55 kg pada daerah pinggang kiri. Tensi : 120/80 500 mg
Keluhan dirasaka sejak 3 hari mmHg Salysil talk 2x1
yang lalu. Awalnya hanya berupa Nadi : 88/menit
beruntus kemerahan, semakin Respirasi: 20x/menit Edukasi :
lama semakin banyak, berisi Suhu : 36.3 C Penyakit disebabkan
cairan dan menyeb. Bintil disertai oleh virus, akan
gatal, terkadang panas dan pegal. Status generalis: sembuh sendiri bila
Pasien menyangkal adanya baal Kepala : imunitas baik
RPD: pasien pernah sakit cacar Mata : conjungtiva Kemungkinan
RPK : - anemis -/-, sklera komplikasi neuralgia
 RPO: salisil talk ikterik -/- pasca herpetik
Riwayat alergi : - Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis a/r

pinggang kiri
:macula eritem,
vesikel (+), krusta (+)

Tn. A 58. hipokondriasis (jiwa) Kesadaran : CM Omeprazole tab

28 tahun Pasien mengeluhkan nyeri di Kesan sakit: ringan 2x20mg
56 kg daerah dada sejak 3 minggu Tanda Vital : Domperidone tab
168 cm terakhir. Keluhan disertai dengan Tensi : 110/80 3x10mg ac
sesak dan dada terasa panas. mmHg
Terdapat nyeri di ulu hati, mual +, Nadi : 80x/menit Edukasi :
muntah -. Pasien sudah pernah Respirasi: 18x/menit Edukasi mengenai
berobat ke penyakit dalam untuk Suhu : 36.3 C penyakit
keluhan nya karena pasien takut
terkena penyakit jantung. Namun Status generalis:
dari hasil pemeriksaan rontgen Kepala :
dan rekman jantungnya dalam Mata : conjungtiva
batas normal. Pasien kembali lagi anemis -/-, sklera
berobat ke puskesmas dan ikterik -/-
mengeluhkan hal yang sama. Leher : tidak teraba
Rpd : ht – dm – KGB
Rpk : - Thorax : vbs +/+,
Rpo : - rh-/-, wh -/-
R alergi : - Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
tn. D 59.insomnia (jiwa) Kesadaran : CM Diazepam tab 2 mg 1x1
39 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan
165 cm sulit tidur. Keluhan tersebut Tanda Vital : Edukasi
64 kg dirasakan sejak satu minggu Tensi : 130/80 Faktor predisposisi
terakhir. Sebelum ini tidur pasien mmHg insomnia
normal selama 7 jam sehari. Nadi : 88/menit Kontrol bila tidak
Pasien sulit untuk memulai tidur Respirasi: 20x/menit mengalami perbaikan
 sehingga pasien hanya tidur 3 Suhu : 36.3 C dirujuk
jam sehari. Pekerjaan pasien
menjadi terganggu. Pasien kerap Status generalis:
kali memikirkan pekerjaan di Kepala :
kantor yang sedang diberikan Mata : conjungtiva
deadline. Pasien senang anemis -/-, sklera
menkonsumsi kopi. ikterik -/-
Rpd : keluhan serupa (-) Leher : tidak teraba
RPK : (-) KGB
RPO : (-) Thorax : vbs +/+,
Ralergi : (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Ny. S 60. Bedah - Hermoroid Kesadaran : CM Antihemorid

37 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan suppositoria 1dd sup I
156 cm BAB berdarah. Keluhan dirasakan Tanda Vital :
62 kg sejak 1 hari yang lalu. Darah yang Tensi : 120/80 Edukasi :
keluar saat BAB berwarna merah mmHg Banyak konsumsi
terang, menetes dan tidak Nadi : 76x/menit makanan berserat dan
bercampur dengan BAB. Pasien Respirasi: 18x/menit air putih agar kotoran
mengatakan keluhan BAB Suhu : 36.3 C tidak keras
berdarah disertai adanya rasa Hindari menunda BAB
panas pada anus. Pasien Status generalis: dan mengejan
mengaku saat mengedan tidak Kepala : berlebihan
terdapat benjolan pada lubang Mata : conjungtiva Kurangi makan pedas
anus. Pasien menyangkal adanya anemis -/-, sklera dan berlemak
demam, nyeri perut, mual ikterik -/-
muntah, bb turun. Pasien kurang Leher : tidak teraba
suka makan sayur dan jarang KGB
minum air putih Thorax : vbs +/+,
RPD : Pasien memiliki riwayat rh-/-, wh -/-
ambeien. Abdomen :
R keluarga : (-) cembung,
RPO : (-) bu(+)normal,
R alergi (-) soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Tn. R 61. TIA (IGD) Kesadaran : CM Rujuk IGD
27 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan
160 cm kejang. Kejang dirasakan 1x Tanda Vital :
60 kg selama kurang dari 5 menit. Tensi : 130/80
Selama kejang pasien tidak sadar. mmHg
Keluhan dirasaka muncul tiba- Nadi : 88x/menit
tiba ketika pasien baru sampai Respirasi: 20x/menit
 kantor. Pasien juga lemas Suhu : 36.3 C
mengeluhkan lemas pada
anggota badan. Sekarang tangan Status generalis:
dan kaki masih dapat digerakan Kepala :
tetapi terasa lemas. Keluhan Mata : conjungtiva
tidak disertai disertai sulit bicara. anemis -/-, sklera
Pasien juga mengeluh kepala ikterik -/-, pupil
terasa berat. Pasien menyangkal isokor, RC +/+
mual muntah, pandangan buram, Leher : tidak teraba
, baal dan kesemutan. BAB dan KGB
BAK pasien normal. Thorax : vbs +/+,
RPD: keluhan serupa (+), ht (-) rh-/-, wh -/-
dm (-) Abdomen :
RPK : - cembung,
RPO: (-) bu(+)normal,
Riwayat alergi : - soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Pemeriksaan
neurologis
Kaku kuduk (-)
Refleks fisiolgis: KPR
+/+, APR +/+
Refleks patologis (-)
N. cranialis: n VII
dan XII dbn
Kekuatan motorik
5/4, 5/4

Ny. A 62. geriatri (kateter)

77 tahun
150 cm
45 kg
tn. O 63. Radikulopati servikal Kesadaran : CM Piroksikan tab 2x1
64 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Vit bc 2x1
165 cm nyeri pada bahu kiri. Keluhan Tanda Vital : Rujuk Sp. S
72 kg dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Tensi : 120/80
Keluhan juga dirasakan menjalar mmHg
sampai ke lengan kiri dan ke Nadi : 76x/menit
tangan. Keluhan disertai dengan Respirasi: 18x/menit
kesemutan dan juga baal. nyeri Suhu : 36.5 C
dirasakan seperti tertusuk tusuk.
Pasien sebelumnya sudah Status generalis:
beberapa kali berobat namun Kepala :
tidak membaik. Pasien sering Mata : conjungtiva
mengangkat barang berat karena anemis -/-, sklera
pekerjaanya. ikterik -/-
RPD : ht- , dm – Leher : tidak teraba
RPK : - KGB
 RPO : - Thorax : vbs +/+,
R allergi : - rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)
Ny. E 64. Skoliosis (bedah) Rujuk sp. Ot
47 tahun
150 cm
47 kg
Ny. I 65 STT - bedah Kesadaran : CM Rujuk sp. b
38 tahun Seorang wanita datang dengan Kesan sakit: ringan
152 cm keluhan adanya benjolan pada Tanda Vital :
55 kg punggung kanan. Benjolan Tensi : 120/80
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. mmHg
Benjolan berukuran sebesar bola Nadi : 72x/menit
bekel. Pasien menyangkal adanya Respirasi: 18x/menit
rasa nyeri, kemerahan, dan Suhu : 36.5 C
menyangkal ukuran benjolan
yang semakin membesar. Tidak Status generalis:
ada benjolan di tempat lain. Kepala :
Keluhan demam dan berat badan Mata : conjungtiva
turun disangkal. anemis -/-, sklera
Rpd : belum pernah mengalami ikterik -/-
keluhan seperti ini sebelumnya, Leher : tidak teraba
hipertensi (-), dm (-)
KGB
Rpkel : hipertensi (-), dm (-)
Rpo : belum berobat Thorax : vbs +/+,
R alergi (-) rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis :
Benjolan a/r
punggung sebesar
4cm, kenyal,
permukaan rata,
mobile, tidak nyeri
Ny. D 66. dismenore Kesadaran : CM Asam mefenamat tab
24 kg Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 3x500 mg
158 cm nyeri perut. Nyeri dirasakan sejak Tanda Vital :
65 kg tadi pagi. Nyeri dikeluhkan pada Tensi : 120/70 Edukasi :
perut bagian bawahnya. Nyeri mmHg Kontrol apabila
timbul bersamaan dengan siklus Nadi : 84x/menit terdapat perubahan
 menstruasi hari pertamanya. Respirasi: 20x/menit siklus haid atau jumlah
Siklus menstruasi normal setiap Suhu : 36.5 C haid lebih banyak dari
28 hari selama 5-7 hari. Haid biasanya
yang keluar jumlahnya normal Status generalis:
seperti biasanya. Keputihan -, Kepala :
riwayat menstruasi tidak teratur Mata : conjungtiva
– pasien sering mengeluhkan anemis -/-, sklera
keluhan serupa. ikterik -/-
Rpd : - Leher : tidak teraba
Rpk : - KGB
Rpo : - Thorax : vbs +/+,
R alergi : - rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Ny. S 67, sungsang Kesadaran : CM Rujuk sp.OG

23 tahun Pasien G1P1A0 gravida 40 Kesan sakit: ringan
157 cm minggu datang untuk kontrol Tanda Vital :
63 kg kehamilan. Pasien belum Tensi : 100/70
mengeluhkan adanya mulas. mmHg
Keluhan keluarnya cairan jerih, Nadi : 80x/menit
lendir , atau darah dari jalan lahir Respirasi: 20x/menit
disangkal. Riwayat jatuh atau Suhu : 36.5 C
trauma sebelum keluhan muncul
disangkal. Gerakan janin masih Status generalis:
dirasakan pasien, pertama kali Kepala :
dirasakan 5 bulan yang lalu. BAB Mata : conjungtiva
dan BAK tidak ada keluhan. anemis -/-, sklera
Sebelumnya hasil pemeriksaan di ikterik -/-
dokter kandungan dikatakan Leher : tidak teraba
posisi janin sungsang KGB
HPHT : lupa Thorax : vbs +/+,
Riwayat menstruasi : teratur, rh-/-, wh -/-
siklus 28 hari, lamanya kurang Abdomen :
lebih 4-5 hari cembung,
Riwayat ANC : ANC rutin ke bu(+)normal,
dokter (Sp.OG) soepel, nyeri tekan
Riwayat KB : pil (-)
RPD : Ekstremitas : crt <
hipertensi (-), DM (-) 2”, oedem (-)
RPK :-
Riwayat operasi :- Status Obstretikus
Pemeriksaan Luar
TFU : 36 cm
LP : 111 cm
His : -
 Letak janin :
memanjang,
presentasi bokong,
punggung kanan
DJJ : 156x/menit
Leopold 1 : fundus
teraba teraba
bagian keras, bulat,
dan melenting
Leopold II: terasa
tahanan terbesar
disebelah kanan
Leopold III : teraba
bagian lunak, kurang
bundar, kurang
melenting
Leopold IV :
konvergen

An. T 68. limfadenitis Kesadaran : CM Amoxicilin syr

7 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan 125mg/5ml, 3 dd cth 1
Laki laki adanya benjolan pada leher. Tanda Vital : ½
23 kg Keluhan dirasakan sejak 5 hari Nadi : 72x/menit Paracetamol syr 120
122 cm yang lalu. Benjolan dsertai rasa Respirasi: 18x/menit mg/5ml, 3 dd cth 2
nyeri. Tidak ada benjolan di Suhu : 37.2 C
tempat lain. Keluhan disertai Edukasi :
dengan demam. Demam Status generalis: Kontrol kembali bila
dirasakan hilang timbul, Kepala : keluhan tidak membaik
menghilang terutama setelah Mata : conjungtiva
memakan obat penurun panas. anemis -/-, sklera
Keluhan batuk pilek mual muntah ikterik -/-
disangkal. Riwayat batuk lama-, Leher : tidak teraba
riwayat sakit pada telinga- KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

a/r coli : terdapat

pembesaran KGB
soliter, mobile,
eritema +. Teraba
hangat, NT +
Ny. P 69.abnrmal vaginal bleeding (ob)
40 tahun
156 cm
51 kg
tn. L 70. Pterygium Kesadaran : CM Rujuk sp.m
62 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan
160 cm selaput pada mata kanan. Tanda Vital :
62 kg Keluhan dirasakan sejak 1 bulan Tensi : 130/80
terakhir, selaput berwarna mmHg
kuning yang semakin lama Nadi : 80x/menit
semakin menuju ke mata tengah. Respirasi: 18x/menit
Pasien merasa matanya perih, Suhu : 36.7 C
terus berair. Pasien menyangkal
adanya pandangan buram, silau Status generalis:
maupun nyeri kepala. Sehari-hari Kepala :
pasien bekerja sebagai berjualan, Mata : conjungtiva
sering terkena sinar matahari dan anemis -/-, sklera
sering menggosok-gosok mata. ikterik -/-
RPD: - Thorax : vbs +/+,
RPK: - rh-/-, wh -/-
RPO: obat tetes insto Abdomen :
Riwayat alergi : - cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Status Oftalmologi
Visus : baik
Palpebra superior et
inferior: edema (-),
benjolan (-)
Konjungtiva :
hiperemis (-), sekret
(-), selaput kuning
keputihan
berbentuk segitiga
dengan ujung pada
perbatasan
konjungtiva dan
kornea di mata
kanan
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
3mm
Lensa : jernih +/+
Mata cekung -/-, ,
Ny. A 71. Depresi dengan Gejala
26 tahun psikosis (jiwa)
163 cm
49 kg
tn. A 72. VL (bedah) (Tindakan) Kesadaran : CM Wound toilette dan
22 tahun Pasien datang ke IGD dengan Kesan sakit: sedang hecting
160 cm keluhan jatuh dari motor. Pasien Tanda Vital : Amoxicilin 3x500 mg
50 kg setelah jatuh langsung dibawa ke Tekanan darah : Asam mefenamat 3x
 IGD. Pasien mengalami luka pada 130/80 mmHg 500 mg
kaki dan juga lengan kanannya. Nadi : 90x/menit
Tangan dan kaki masih dapat Respirasi: 20x/menit Kontrol 3 hari
digerakan. Kepala pasien tidak Suhu : 36.3 C kemudian
terbentur. Tidak ada riwayat
penurunan kesadaran. Keluhan Status generalis:
nyeri kepala maupun muntah Kepala :
disangkal. Mata : conjungtiva
Rpd : (-) anemis -/-, sklera
Rpk : (-) ikterik -/-
Rpo : (-) Leher : tidak teraba
R alergi (-) KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

a/r pedis dextra :

vulnus excoriatum
2x5 cm

a/r antebrachii
dextra : vulnus
laceratum 3x1 cm,
batas tegas, dasar
jaringan,
perdarahan (+)
Ny. D 73. Bakterial vaginosis (ob) Metronidazol 3x500
42 th mg, 7 hari
155 cm
59 kg
Ny. C 74. Obg infeksi luka operasi (ob) Kesadaran : CM Drainase pus
30 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: sedang Metronidazole tab
158 cm keluar cairan dari luka operasi sc. Tanda Vital : 3x500 mg
90 kg Keluhan dirasakan sejak 1 hari Tekanan darah : Chloramphenicol
yang lalu. Pasien operasi sc 7 hari 130/80 mmHg cream 2x1
yang lalu. Cairan yang keluar Nadi : 90x/menit
berwarna bening. Pasien Respirasi: 20x/menit Edukasi :
mengeluhkan adnaya nyeri pada Suhu : 36.3 C Edukasi merawat luka
luka operasi. Keluhan demam dengan baik agar
disangkal Status generalis: terhindar infeksi
Rpd : - Kepala : Kontrol 3 hari
Rpk : - Mata : conjungtiva kemudian
Rpo : - anemis -/-, sklera
R alergi : - ikterik -/-
Leher : tidak teraba
 KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

a/r abdomen : luka

operasi terdapat pus
(+), eritem (+)
An. R 75. infeksi umbilicus (ob) Kesadaran : compos Chloramphenicol
10 hari Seorang ibu membawa anaknya mentis cream 2x1
50 cm untuk kontrol. Ibu pasien Keadaan umum:
3.2 kg mengatakan tecium adanya bau tampak sakit ringan Edukasi :
tidak sedap pada daerah pusar. TTV Cara membersihkan
Keluhan sejak 2 hari yang lalu. N: 142x/menit daerah tali pusar
Tidak ada demam pada pasien. R: 28x/menit
Ibu pasien tidak pernah S: 36.8
membersihkan bagian pusar.
Keluhan sesak, kuning disangkal. Kepala : ubun-ubun
BAB dan BAK normal. cekung (-), sutura
Pasien lahir cukup bulan (37 belum menutup,
minggu), letak kepala, lahir caput succadeneum
spontan, langsung menangis, (-), cephal hematom
ditolong oleh bidan. (-)
Mata :
konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
Mulut : mukosa
basah
Leher :
Pembesaran KGB (-),
retraksi (-)
Thorax : bentuk dan
pergerakan simetris
Jantung: bunyi
jantung murni,
murmur (-)
Paru : VBS +/+,
Rh -/- , Wh -/-
Abdomen :
cembung, soepel,
BU (+) normal
Ekstremitas : akral
hangat CRT <2”,
ikterik (-)
 Status lokalis: a/r
umbilicus : eritem
(+) pus (+) berbau
An. S 76. diaper rash (ob) Kesadaran : compos Ketokonazole cream
7 hari Seorang ibu membawa anaknya mentis 2x1
48 cm untuk kontrol. Ibu pasien Keadaan umum: Hidrokortison cream
3.5 kg mengatakan terdapat kemerahan tampak sakit ringan 2x1
pada daerah bokong. Keluhan TTV
sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada N: 144x/menit Edukasi:
demam pada pasien. Ibu pasien R: 28x/menit Rajin mencuci tangan
tidak segera mengganti popok S: 36.5 Segera ganti popok jika
jika pasien BAK. Keluhan sesak, anak BAK
kuning disangkal. BAB dan BAK Kepala : ubun-ubun Keringkan daerah
normal. cekung (-), sutura bokong
Pasien lahir cukup bulan (38 belum menutup,
minggu), letak kepala, lahir caput succadeneum
spontan, langsung menangis, (-), cephal hematom
ditolong oleh bidan. (-)
Mata :
konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
Mulut : mukosa
basah
Leher :
Pembesaran KGB (-),
retraksi (-)
Thorax : bentuk dan
pergerakan simetris
- Jantung:
bunyi
jantung
murni,
murmur (-)
Paru : VBS +/+,
Rh -/- , Wh -/-
Abdomen :
cembung, soepel,
BU (+) normal
Ekstremitas : akral
hangat CRT <2”,
ikterik (-)

Status lokalis: a/r

perianal : eritem (+)
Ny. S 77. menometorhagi (ob) Kesadaran : CM Rujuk sp og
27 tahun Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan
152 cm haid tidak teratur. Keluhan ini Tanda Vital :
54 kg dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Tensi : 110/80
Pasien dalam 1 bulan mengalami mmHg
2x haid. Darah yang dikeluarkan Nadi : 88/menit
lebiih banyak dari biasanya Respirasi: 20x/menit
 hingga pasien sering mengganti Suhu : 36.5 C
pembalut. Sebelumnya siklus
haid teratur setiap 30 hari Status generalis:
dengan lama 5-7 hari. Keluhan Kepala :
badan lemas, nyeri pada perut, Mata : conjungtiva
keputihan , penurunan BB anemis -/-, sklera
disangkal. ikterik -/-
RPD : - Leher : tidak teraba
RPK : - KGB
RPO : - Thorax : vbs +/+,
R alergi : - rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

An. H 78. Clavus (Bedah tindakan) Kesadaran : CM Eksisi clavus

Laki Laki Pasien datang dengan keluhan Kesan sakit: ringan Amoxicilin tab 3x500
14 tahun nyeri pada telapak kaki kiri. Tanda Vital : mg
160 cm Keluhan dirasakan sejak 1 bulan Tensi : 110/80 Asam mefenamat tab
60 kg yang lalu. Terdapat benjolan mmHg 3x500 mg
seperti mata ikan pada telaak Nadi : 88/menit
kaki pasien. Awalnya pasien Respirasi: 20x/menit
mengabaikan keluhannya namun Suhu : 36.5 C
semakin lama semakin nyeri.
Pasien menyangkal adanya Status generalis:
riwayat trauma sebelumnya. Kepala :
RPD : HT (-), DM (-) Mata : conjungtiva
RPK : HT (-) DM (-) anemis -/-, sklera
RPO : (-) ikterik -/-
R alergi : (-) Leher : tidak teraba
KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

Status lokalis : a/r

pedis sinistra
terdapat benjolan
berwarna putih,
ukuran 0,5x1cm,
nyeri (+)
An. F 79. Ekstraksi kuku (bedah) Kesadaran : CM Ekstraksi kuku
Laki laki (tindakan) Kesan sakit: ringan Amoxicilin 3x500mg
12 tahun Pasien datang dengan keluhan Tanda Vital : Asam mefenamat
150 cm nyeri pada ibu jari kaki kanan. Nadi : 88x/menit 3x500 mg
45 kg Keluhan dirasakan terutama pada Respirasi: 18x/menit
bagian kuku. Pasien merasakan Suhu : 36.3 C Edukasi :
nyeri sejak 2 hari yang lalu Luka jangan terkena air
setelah pasein terbentur pintu Status generalis: Kontrol 3 hari lagi
rumah. Kuku pasien menjadi Kepala :
sedikit terbuka namun tidak Mata : conjungtiva
terlepas. Tidak ada perdarahan anemis -/-, sklera
maupun keluar nanah. ikterik -/-
Status gizi baik Leher : tidak teraba
Riwayat imunisasi lengkap KGB
Thorax : vbs +/+,
rh-/-, wh -/-
Abdomen :
cembung,
bu(+)normal,
soepel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : crt <
2”, oedem (-)

a/r digiti 1 pedis

dextra : edema +,
hiperemis +, nt+,
pus (-)
tn. D 80. abses (bedah) (tindakan) Kesadaran : CM Insisi dan drainase
27 tahun Seorang pria datang dengan Kesan sakit: ringan abses
161 cm keluhan bisul pada jari telunjuk Tanda Vital : gentamisin salep 2 dd
50 kg kiri dan jari tengah kiri . Keluhan Tekanan darah : ue
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. 110/80 mmHg Amoxicilin tab 3x500
Pada awalnya hanya berupa Nadi : 80x/menit mg
bengkak kemudian setelah 2 hari Respirasi: 20x/menit Asam mefenamat tab
muncul warna kekuningan. Suhu : 36.8 C 3x500 mg
Keluhan disertai rasa nyeri,
hangat, dan kemerahan pada Status generalis: Edukasi :
daerah bisul. Pasien juga Kepala : Jaga kebersihan badan
mengeluh demam. Sebelumnya Mata : conjungtiva Kontrol 3 hari
pasien tertusuk tusuk sate ketika anemis -/-, sklera kemudian
bekerja. ikterik -/-
RPD : ht (-), dm (-) Thorax : vbs +/+,
RPK : (-) rh-/-, wh -/-
RPO : (-) Abdomen :
R alergi (-) cembung,
bu(+)normal, soepel
Ekstremitas : dbn

Status lokalis :
Manus sinistra digiti
 II dan III : eritema
(+), edema (+), pus
(+)
-