KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................

nomor induk siswa nasional : ...................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ...................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri _______________________________
NIP. ......................................................

DN-…… DI/SPK 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)