Form : Umum

Kepada

Yth. BUPATI BADUNG

u.p. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pindu
Kabupaten Badung
di –
Mangupura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
NPWP Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

No. Telp./HP. Perusahaan :

Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai
berikut :

1. Peruntukan :
2. Diatas tanah :
a. Sertipikat Hak Milik / Sertipikat Hak Guna Bangunan / Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Guna*) Usaha No. Tgl.
a.n.

b. Akta Jual Beli / Akta Sewa Menyewa / Akta Perpanjangan Sewa Menyewa / Akta
Pengoperan Hak Sewa Menyewa *) No. Tgl.
a.n.
Terletak di

dengan luas m2 sebagaimana gambar terlampir dengan kondisi

bangunan : baru / renovasi sedang / renovasi berat *)

Adapun bangunan tersebut kami rencanakan dengan konstruksi :

1. Pondasi :
2. Struktur rangka :
3. Bahan dinding :
4. Bahan lantai :
5. Jumlah Lantai :
6. Bahan Plafon :
7. Konstruksi Kap :
8. Bahan Atap :
*) coret yang tidak sesuai
 Form : Umum

Dengan ini kami mengajukan permohonan dan sanggup memenuhi serta taat terhadap
semua ketentuan yang berlaku, untuk kiranya dapat dikabulkan. Sebagai bahan pertimbangan
kami sampaikan dokumen sebagaimana terlampir :
1. Foto Copy KTP rangkap 1;
2. Foto Copy Kepemilikan/Penguasaan hak atas tanah (SHM/HGB/HPL/Hak Pakai/Akta
Hibah/Akta Sewa Menyewa/Akta Jual Beli/Perjanjian Kerjasama*)) rangkap 1;
Catatan : Dokumen Pendukung Alas Hak jika yang mengajukan permohonan bukan pemilik alas hak langsung
(KK, Akta Kematian, Surat Pernyataan Silsilah, Surat Pernyataan Waris) rangkap 1;
3. Surat Kuasa Kepengurusan bermaterai 6000 (Asli);
4. Foto Copy NPWP Perusahaan;
5. Foto Copy NPWPD (Khusus izin operasional);
6. SPPT (Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang) Bumi dan Bangunan Tahun berkenaan;
7. Surat Keterangan Lunas Pajak dari Bapenda Badung ( Asli );
8. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP);
9. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya (bagi yang berbadan Hukum)
10. Dokumen Lingkungan (Asli);
11. Surat Pernyataan Penyanding (Asli, bertanggal, bermaterai 6000, ditulis lengkap dan fotocopy
KTP Penyanding);
12. Surat Kuasa Mendirikan Bangunan dan Mengatasnamakan Dalam IMB bermaterai 6000 (Asli);
13. Melampirkan IMB lama yang sudah pernah ber-IMB untuk perubahan bentuk dan atau
perubahan fungsi;
14. RAB (Rencana Anggaran Biaya) untuk bangunan yang tidak bisa di hitung luasannya;
15. Surat Pernyataan :
a. Surat Pernyataan Penggunaan Lahan;
b. Surat Pernyataan Penggunaan Akses Jalan;
c. Surat Pernyataan Penyanding Tidak Ketemu;
d. Surat Pernyataan (Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran Dokumen/
Pertanggungjawaban Struktur);
e. Surat Pernyataan Pekaseh;
f. Rekomendasi Sempadan Sungai;
g. Rekomendasi Titian Masuk.
16. Gambar – Gambar berupa Hardcopy (kertas A3) dan Softcopy (CD):
A. Rencana Arsitektur :
A.1 Peta Lokasi;
A.2 Site Plan;
A.3 Denah Plan;
A.4 Gambar Denah Bangunan;
A.5 Gambar Tampak;
A.6 Gambar Potongan;
A.7 Septic Tank dan Detail;
A.8 Gambar Pintu Masuk dan Pagar Pekarangan.
B. Rencana Struktur untuk bangunan dua lantai atau lebih :
B.1 Hasil Penyelidikan Tanah;
B.2 Perhitungan Struktur dengan SKA;
B.3 Gambar Rencana Pondasi (termasuk detainya kalau diperlukan).
C. Gambar Mekanikal & Elektrikal :
C.1 Gambar Sistem Sanitasi (Sistem Air Bersih, Air Kotor, Limbar Cair dan Limbah Padat);
C.2 Gambar Jaringan Listrik;
C.3 Gambar Pengelolaan Air Hujan dan Sistem Drainase Dalam Lokasi.

Mangupura,ooooooooooooooooooooooooo
Hormat Pemohon

Materai
6000

…………………………………………..…

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :

Alamat :

Telpon :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telpon Perusahaan :

Selanjutnya disebut Pihak I / Pemberi Kuasa

Nama :

Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak II / Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak I memberikan Kuasa kepada Pihak II untuk mengurus proses permohonan IMB
( Izin Mendirikan Bangunan ) dari proses pendaftaran sampai selesai.

Dan apabila terjadi sesuatu hal dikemudian hari, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Pihak I dan tidak akan melibatkan Instansi terkait/pihak lain dan Pihak I bersedia dan sanggup
dituntut baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................,………………………..

Pihak II / Penerima Kuasa Pihak I / Pemberi Kuasa

(……………………………) (……………………………)
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Peruntukan Bangunan : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, tetangga sebelah-menyebelah tidak keberatan atas
rencana pembangunan saya yang terletak di Jalan ......................................................................................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan apabila kemudian
hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku.

,............................................................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

(...............................................................)

Kami tetangga sebelah menyebelah :

1. Sebelah Barat 2. Sebelah Timur

(...................................................) (...................................................)

3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Utara

(...................................................) (...................................................)
Mengetahui / Membenarkan

Kelian Dinas .............................. Lurah / Prebekel ..................................

(...................................................) (...................................................)

Camat .....................................................

(...................................................)
 Form : Umum

SURAT KUASA
MENDIRIKAN BANGUNAN DAN
MENGATASNAMAKAN DALAM IMB
==========================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Untuk mendirikan bangunan dan mengatasnaman dalam IMB ….………………….. diatas tanah
sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai/ SPPT Nomor…………. Akta Jual Beli / Sewa menyewa Nomor
: …………………….. Luas ……..……M2 dari luas asal : ……………M2, An.
…………………………………………………………..……………yang terletak
di……………………………. …………………………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mangupura, ……………………..

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Meterai 6.000

( ………………………….) (……………………………….)
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa bangunanyang kami mohonkan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB
) peruntukan ……………….………………….. dengan luas …………. M dari luas asal …………M
sesuai dengan sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai Nomor…………. Tanggal …………………
An……………………………….. Luas …………M yang berlokasi di Jalan
………………………………………………… Kel./Desa……………………………… Kec.
…………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………., ……………………..

Kami yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

(……………………………….)
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN AKSES JALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan tanah saya dengan sertipikat no.
…………………..Tanggal …………………….a/n. ………………………………………………………………untuk dipergunakan
akses jalan masuk menuju lokasi yang dimohonkan IMB atas nama :
…………………………………………………………… dengan sertipikat no. …………… Tanggal ………………… a/n.
……………………………………………….. dengan ukuran ………………X………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………., ……………………….

Yang membuat Pernyataan

Meterai 6.000

………………………………………..
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN
( Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran Dokumen/Pertanggungjawaban Struktur)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat

Selaku pemilik bangunan :

Lokasi Bangunan :

Desa/Keluharan :
Peruntukan Bangunan :
Status Penguasaan Tanah :
Bukti Hak :
Nama Konstruktur :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar tanah tersebut tidak dalam status sengketa dan bukan merupakan fasos
fasum.
2. Struktur bangunan yang kami buat telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data dan keterangan yang ada dalam dokumen permohonan ini baik asli maupun
salinannya adalah benar dan sah.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen maupun keterangan yang telah
saya sampaikan tidak benar dan tidak sah serta adanya tuntutan dari pihak lain terhadap
keberadaan bangunan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan siap mempertanggungjawabkan serta tidak akan melibatkan
pihak instansi terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mangupura,
Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

(..........................................)
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENYANDING TIDAK KETEMU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Fungsi Bangunan :

Alamat :

Karena sulitnya ditemui pemilik/penyanding tanah di sebelah *Utara, Timur, Selatan, Barat * tanah
kami yang berlokasi di .............................................................................................. denngan nomor
Sertipikat : .............................................................................., tidak dapat kami minta tanda tangan, berhubung
tidak diketahui alamatnya atau berada diluar daerah dan apabila di kemudian hari terjadi masalah kami
sanggup menyelesaikan dengan musyawarah mufakat secara kekeluargaan dengan tidak melibatkan instansi
terkait. Dan apabila tidak ada penyelesaian kami bersedia IMB yang sudah diterbitkan dicabut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Mengetahui, ………………………………………….

Kelian Br. /Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan,

………………………………………………

………………………………………….
……………………………………….
 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PEKASEH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Kami dalam hal ini selaku wakil dari anggota Subak yang berlokasi di daerah
………………………………… Kecamatan ………………………….., Kabupaten Badung, Dengan ini
menyatakan tidak keberatan dengan adanya pembangunan ……………………… atas nama :
………………………………, dijalan ……………………………. Desa/Kel.
……………………………… Kecamatan ……………………….., Kabupaten Badung yang posisinya
tidak mengganggu irigasi subak yang ada didaerah kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

................, ....................................
.
Pekaseh / Subak…………………

Meterai 6.000

(.........................................................)