RODWS Pkms

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap

tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi

diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila
ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan

pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara

konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan Hasil analisis kebutuhan masyarakat
yang disediakan. RUK yang disusun sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
terdapat analisis kebutuhan perencanaan untuk membahas analisis
masyarakat sebagai dasar penetapan kebutuhan masyarakat yang digunakan
jenis-jenis pelayanan (lihat juga untuk dasar menetapkan prioritas dan
5.2.2, 7.1.4. EP 3) menyusun rencana (RUK/Renstra)
Brosur, flyer. poster, web, papan

pengumuman,
MMC
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi

masyarakat timbal balik dengan masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat.
Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas program dan
lintas sektor
Notulen rapat penyusunan Cocokan program

perencanaan Puskesmas terdapat dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
agenda paparan ka puskesmas ttg visi, dan hasil analisis
misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, kebutuhan
dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK
Bukti-bukti adanya umpan balik

masyarakat (survey, pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan analisis umpan
masyarakat untuk mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumen bukti respons terhadap
umpan balik masyarakat, dan
pemanfaatan umpan balik pelanggan
untuk perencanaan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada

tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
Notulen rapat pada waktu kepala

puskesmas/penanggung jawab
UKM/UKP memberi pengarahan
kepada anak buah
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

berupa perubahan mekanisme kerja
dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Rencana lima tahunan (kalau BLUD:

rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
(kalau BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan

anggaran alokasi anggaran
dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor
Cocokan apakah
RUK dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
Renstra, RUK, RPK Cocokan

kesesuaian Renstra,
RUK,dan RPK,
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan monitoring

(lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
5.6.1) yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit internal, dsb
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan monitoring

penetapan indikator prioritas untuk menggunakan indikator yang ditetapkan
monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak

penetapan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
maupun para penanggung jawab
monitoring dan menilai kinerja
Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional
rencana operasional, misalnya melalui (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya
lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5) mini
SK Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan
Rekam bukti pemberian informasi

lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penilaian surveior

terhadap penyampaian informasi terhadap informasi
yang disampaikan
kepada masyarakat, sasaran program, apakah mudah
lintas program, lintas sector (lihat juga dipahami
5.1.3. EP 3)
Hasil evaluasi tentang akses terhadap penilaian surveior
petugas yang melayani program, dan thd kemudahan
akses: akses masuk
akses terhadap Puskesmas (lihat puskesmas,
4.2.3) kejelasan tanda
penunjuk arah
pengamatan proses
pelayanan pada
pasien
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan

terhadap jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk

perbaikan mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
Bukti adanya media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)
Bukti upaya menyepakati jadual baik

dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat
menyurat.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Mengambil sampel

kegiatan apakah sesuai dengan jadual pelaksanaan
program UKM dan
jadwal bukti
pelaksanaannya
SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi melalui

(lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga minilokakarya lintas sector dan lintas
5.4.2) program, dan mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan yang berkesinambungan
dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1
EP 6
Hasil kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas (melalui proses
PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
dengan penanggung jawab
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat Bukti pelaksanaan koordinasi

EP 1)
Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi

menjalankan tertib administrasi dalam selama kegiatan
penyelenggaraan pelayanan dan survei bagaimana
administrasi manajemen,ketersediaan, pelaksanaan
SOP tentang penyelenggaraan program, prosedur, dan
SOP tentang penyelenggaraan ketertiban
pelayanan, SOP tentang tertib dilakukan, dan bila
administrasi (misalnya tertib ada dukungan
administrasi surat menyurat, tertib tehnologi yang
adminstrasi keuangan, tertib digunakan oleh
adminstrasi kepegawaian, tertib puskesmas dalam
administrasi logistic) pelayanan
cocokan hasil wawancara dengan bukti-

bukti yang ada dalam pelaksanaan
SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, yang disampaikan
4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik (lihat
1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3) Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam

bentuk perbaikan kinerja
SK tentang indikator-indikator yang Bukti pengumpulan data indicator

digunakan untuk penilaian kinerja kinerja
(lihat juga 4.3.1, 7.6.4)
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK surveior mengambil
dengan pentahapan pencapaian indicator sampel kegiatan
kinerja yang jelas yang ada dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan

penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Hasil penilaian kinerja dan bukti

distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal,
dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)
Hasil pembandingkan data kinerja

terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
dalam bentuk upaya perbaikian
kinerja
Surveior
melakukan
pengecekan
apakah RUK
memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai
dasar penyusunan
rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
elayanan Puskesmas (PPP)
Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas dan
hasil analisis kebutuhan masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi

tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala puskesmas mendorong
staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya
bagaimana mekanisme montioring kinerja
Wawancara pada pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di
puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas dan

lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas
wawancara pada pasien/sasaran program

tentang kejelasan dan ketepatan informasi
yang diberikan oleh puskesmas sesuai
dengan kebutuhan pasien/sasaran program
wawancara dengan pasien apakah
puskesmas mudah dijangkau
wawancara pada pasien/sasaran program

apakah prosedur pelayanan mudah dan
tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati jadual
pelayanan baik UKM maupun UKP
Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara lintas
sektor, dan pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi dilakukan di
puskesmas untuk kelangsungan program
kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan
konsultasi staf dengan atasan
Dukungan kepala puskesmas dan para

penanggung jawab terhadap pelaksana
dalam bekerja dan meningkatan kinerja
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk
perencanaan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga

medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
Kabupaten/Kota

Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan
hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang

tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran

serta pihak terkait dalam
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur

yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.

menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja

keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat maupun roda
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesm
regulasi dokumen bukti

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk

dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas

Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya.
Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan

minimal ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan

khusus dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap

kondisi prasaran puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat
juga 8.5.1)
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non

medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(lihat juga 7.3.2)
Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil

monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

yang menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam bentuk
SK atau pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada (uraian tugas untuk
tiap karyawan by name) lihat
juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat izin sesuai yang

dipersyaratkan dan dimasukkan
dalam file kepegawaian
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan sampai
pada jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat juga
5.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil kajian
terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
dapat dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala
Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penerapan hasil pelatihan

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program orientasi (lihat

orientasi, juga 5.1.2)
Bukti sertifikat mengikuti seminar,
pendidikan, dan pelatihan (lihat juga
8.7.3)
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan lokakarya

visi, misi, tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tujuan, dan
Puskesmas (lihat juga 5.1.3, tata nilai
5.7.2)
SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan peninjauan ulang

kembali tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan
Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi,
(tahunan) yang menjelaskan tujuan dan tata nilai Catatan:Form
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian pencapaian kinerja ditambahkan kolom capaian kinerja
puskesmas terhadap visi, misi, dan kesesuaian thd visi, thd misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas thd tujuan, dan thd tata nilai
Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan oleh

dilaksanakan pengarahan, kepala puskesmas dan penanggung jawab
panduan dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung
jawab program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja dan evaluasi kinerja (lihat kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
1.1.5 dan 1.3.1)
SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian efektivitas struktur
tiap-tiap UKM dan unbit-unit yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
pelayanan UKP
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.

pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan

bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
(lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP fasilitasi peran Bukti pelaksanaan fasilitasi,
serta masyarakat dalam misalnya dalam pelaksanaan SMD,
pembangunan berwawasan
MMD, dalam pembentukan UKBM,
kesehatan
bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian
instrumen tentang penilaian akuntabilitas kinerja para
kinerja Penanggung jawab penanggung jawab dan tindak
program dan Penanggung lanjutnya
jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala Puskesmas

dan SOP tentang
pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pertemuan
tentang penyampaian umpan evaluasi kinerja.
balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksana kepada Penanggung pelaksanaan program kepada
jawab program dan pimpinan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran masing-
pihak yang terkait (catatan SK peran masing pihak terkait
lintas sektor dapat diminta ditetapkan
oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan koordinasi,

pembinaan dan komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP
1)
Bukti evaluasi thd peran pihak

terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Panduan (manual) mutu

Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya
Puskesmas (lihat juga 5.5.1)
SOP pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan bukti pelaksanaan penyusunan pedoman

pedoman, panduan, kerangka dan SOP sesuai dengan prosedur yang
disusun
acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat

1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)

tentang penerapan pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi
kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya

perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan

anggaran.
SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian

pengelola keuangan. kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian tugas

dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
keuangan, dokumen rencana pemeriksaan/audit keuangan yang
anggaran, dokumen proses dilakukan oleh Kepala Puskesmas
pengelolaan keuangan. (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan

jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi,
SOP pengelolaan data dan
informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (lihat juga
8.4.2)
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi

informasi

(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.

hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. (lihat
juga 5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak
dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun dan
kesepakatan tentang peraturan menyepakati peraturan internal
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya
di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat dibukti

bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
Dokumen kontrak/PKS (lihat Kejelasan indikator dan standar
juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, kinerja pada dokumen kontrak.
7.1.4. EP 4)
Bukti pelaksanaan monitoringdan

evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga

barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan

bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Ketersediaan tempat, dan
pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas
Program kerja pemeliharaan

kendaraan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.
mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
observasi wawancara simulasi
pengamatan
surveior terhadap
bangunan
puskesmas
Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan
surveior terhadap
pemenuhan
bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan
surveior thd
ketersediaan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan
prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis
dan non medis
cek kondisi
peralatan medis
puskesmas,
sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
bagaimana rencana
pemenuhan
kebutuhan tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar koordinasi dan
unit kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas
ttg pemahaman thd
uraian tugas
apakah pernah
dilakukan
pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
f wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai
dan tujuan
puskesmas
pernahkan
dilakukan tinjauan
ulang, kapan, dan
bagaimana
mekanismenya
bagaimana
melakukan penilaian
kinerja apakah
sejalan dengan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap
anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pemban
ungan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan
bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan
dan SOP
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data
dan informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka
ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan
yang memperhatikan
hak pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak
dan kewajiban mereka
lakukan
pemeriksaan thd
dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam
dokumen kontrak
kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan
fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan proses penanganan simulasi pelaksanaan
fasilitas ke seluruh tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
unit pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan proses simulasi pemeliharaan
kendaraan, pemeliharaan kendaraan terutama
terutama ambulans kendaraan ambulans dan
dan puskesling puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek fungsi
kendaraan ambulans
yang siap pakai
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.III. Peningkata
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung
jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu dan

disusun bersama oleh Penanggung jawab kinerja
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan mutu

dan dituangkan dalam pedoman (manual) dan tata nilai
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK tim

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya audit, Audit plan,
kerangka acuan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu kegiatan audit
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, panduan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP untuk
mendapat umpan
balik dari
penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana kajibanding
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun kajibanding
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
bukti pertemuan proses penyusunan

penyusunan pedoman pedoman mutu
mutu
bukti pertemuan proses penyusunan

penyusunan kebijakan kebijakan mutu dan tata
mutu dan tata nilai nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk

penggalangan komitmen dan
komitmen Pernyataan keterlibatan dalam
komitmen bersama upaya perbaikan mutu
dan kinerja
bukti pelaksanaan bukti fisik
program kegiatan hasil upaya
perbaikan mutu dan perbaikan
kinerja, bukti yang
pelaksanaan dilakukan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan apa saja yang dibahas

tinjauan manajemen, dalam pertemuan
bukti tindak lanjut tinjauan manajemen
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman tugas dan

kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja
bukti keterlibatan intas peran lintas sektor dan
sektor dan lintas lintas program dalam
program dalam peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan kinerja
kinerja
bukti tindaklanjut ide-ide yang pernah

terhadap ide-ide dari disampaikan dan tindak
lintas sektor dan lintas lanjutnya
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan

data kinerja, bukti grafik data
analisis, dan bukti kinerja
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
bukti pelaksanaan
audit dan tindak lanjut
audit dalam bentuk
perbaikan
laporan audit internal
kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut proses tindak lanjut hasil

audit audit
bukti dilaksanakan ada atau tidak adanya

rujukan untuk masalah masalah yang dirujuk ke
yang tidak dapat Dinas Kesehatan
diselesaikan sendiri Kabupaten/kota
Bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

lokakarya untuk untuk mendapat
memperolah masukan masukan/umpan balik
pengguna dan lintas dari pengguna
sektor tentang kinerja
Puskesmas, bukti
survei dan mekanisme
lain untuk mendapat
asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
bukti tindak lanjut hasil

pengukuran indikator
dan hasil-hasil
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
bukti tindak lanjut
dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
bukti proses
penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
(lihat juga 6.1.6)
ada bukti proses

penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
rencana tindak lanjut

kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PP
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap masyarakat, kelompok masyarakat,
kegiatan UKM. dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat (instrumen
UKM pendataan keluarga, instrumen
SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program dan lapangan
lintas sektor. (lihat 1.2.5) lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai
dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis-jenis
tiap UKM yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan pada tiap
penyusunan RUK Puskesmas, program UKM
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi misalnya
dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun)
lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian
jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan
UKM Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode dan

teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan,

dan bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait. Lihat
juga jadwal sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk jika
terjadi perubahan jadwal. Bukti
evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari
puskesmas tentang kegiatan UKM,
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan jadual

kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu, sasaran,
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak
lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi

terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian untuk kegiatan tiap
UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
s yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

Bagaimana cara
puskesmas
(penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan
rencana kegiatan tiap-
tiap UKM, apakah
kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan
evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan
dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana
penyampaian informasi
kepada pihak terkait
tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan
REKOMENDASI
BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi Penanggung kompetensi Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM (lihat 2.2.2)
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti

hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan program orientasi.
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk orientasi yang ditetapkan oleh
Penanggung jawab maupun Pelaksana Kepala Puskesmas.
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan Kegiatan
jawab dan Pelaksana yang baru orientasi penanggung jawab dan
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan pelaksana yang baru ditugaskan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Ketetapan tentang Tujuan,
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang sasaran, tata nilai UKM
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program

dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan pelaksana melakukan upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan Penanggung kewajiban Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei masyarakat.
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat
prosedur pemberdayaan masyarakat. juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
masyarakat dan sasaran, melalui media Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan

baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap
Puskesmas disusun oleh Penanggung program UKM.
jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Jumlah Pelaksana. 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan

membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan, SOP

dengan prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian jabatan
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh periode kajian ulang uraian tugas
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian tugas yang
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan sudah direvisi
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka peran lintas program dan lintas
acuan. sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan
lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala Puskesmas
kebijakan dan prosedur komunikasi dan tentang mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program. (lihat
1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)

melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala Puskesmas
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang tentang pengelolaan dan
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen

format-format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen

pedoman yang menjadi acuan eksternal.(lihat 2.3.11)
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, (lihat 1.1.5)
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring,
prosedur monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Panduan dan SOP monitoring
jawab UKM Puskesmas melakukan pelaksanaan program kegiatan
monitoring sesuai dengan prosedur yang UKM. (Lihat 1.1.5)
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan kewajiban sasaran.
dan kewajiban sasaran sesuai dengan (lihat 2.4.1)
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai, budaya
aturan, tata nilai dan budaya dalam dalam pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas yang Puskesmas (tata nilai yang
disepakati bersama dengan Penanggung ditetapkan di puskesmas dapat
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. digunakan untuk semua program
UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.

dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator program
UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada
(laporan pelaksanaan penanggung jawab
orientasi). (lihat 2.3.5) atau pelaksana
yang baru
ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada
lanjut terhadap pelaksanaan kepala puskesmas
orientasi. (lihat 2.3.5) bagaimana
pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, sasaran wawancara lintas
dan tata nilai kepada sektor
pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
(lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross

lanjut terhadap sosialisasi check pada saat
tujuan, sasaran, dan tata wawancara lintas
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana
bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan tentang
Tanyakan pada
tujuan, tahapan pelaksanaan
pelaksana
kegiatan, dan tehnis
pembinaan
pelaksanaan kegiatan
meliputi apa saja
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan
dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross
koordinasi lintas program chek pada
dan lintas sektor. penangung jawab
program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya kesepakatan

peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak
lanjut.
Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat
SMD, dan hasil SMD. Bukti wawancara lintas
keterlibatan masyarakat sektor/tokoh
dalam SMD, kegiatan masyarakat/kader
perencanaan, pelaksanaan, bagaimana
monitoring dan evaluasi keterlibatan
pelaksanaan kegiatan UKM masyarakat dalam
(lihat bukti-bukti kegiatan SMD dan
pelaksanaan SMD, MMD, kegiatan UKM
bukti keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan, dalam
kegiatan UKM)
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan

UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
#DIV/0!
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1. EP
1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat

kebutuhan dan harapan wawancara
masayarakat dan sasaran pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
Bukti lokakarya mini masyarakat
penyusunan RPK yang salah
satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penyusunan
RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada
apakah sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat jawab/koordinator
4.2.1) UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

monitoring kegiatan UKM para penanggung
jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan
monitoring.
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya

mini bulanan dan lintas
sektor untuk melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti perubahan rencana Bagaimana proses

kegiatan jika perlu
dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas
tiap karyawan yang berisi
pokok dan tugas integrasi
(lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian uraian

tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap

para pelaksana dalam
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator program
UKM dalam pelaksanaan
urain tugas
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
Tanyakan
bagaimana proses
kajian ulang uraian
tugas
Bukti pelaksanaan kajian
ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas program
maupun lintas sektor dan
peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program

untuk tiap program
Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan Tanyakan

komunikasi lintas program bagaimana proses
dan lintas sektor. koordinasi dan
komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jadwal monitoring dan bukti
pelaksanaan monitoring
(chek bukti monitoring
untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada
para penanggung
jawab bagaimana
pelaksanaan
monitoring

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja. Tanyakan pada

(lihat 1.3.1), perhatikan hasil para penanggung
evaluasi untuk tiap program jawab bagaimana
UKM pelaksanaan
evaluasi kinerja
dilakukan
evaluasi UKM Puskesmas.
monitoring, cocokan dengan kepala puskesmas,
panduan/SOP monitoring penanggung
yang disusun oleh jawab/koordinator
Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut

hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

pengarahan kepada pelaksana
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP bagaimana
1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja.
Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja:
lokmin penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi
kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman

kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Sosialisasi aturan internal Check pemahaman
dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana

karyawan dalam lakukan juga penilaian kinerja
melaksanakan aturan/tata observasi bagaimana tiap-tiap karyawan
nilai (kaitkan dengan aturan tata nilai dalam
evaluasi karyawan thd diterapkan melaksankan
uraian tugas pada 5.3.2) aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku karyawan
dalam melaksanakan
aturan/tata nilai
0.00%
KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan peningkatan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kinerja UKM (lihat 1.3.1.
& 4.3.1)
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program mutu

menyusun rencana perbaikan kinerja yang dan kinerja yang memuat
rencana program
merupakan bagian terintegrasi dari peningkatan mutu dan
perencanaan mutu Puskesmas. kinerja UKM (lihat 3.1.2.
EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah 0

bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan evaluasi
kinerja, SOP evaluasi
untuk masing-masing UKM Puskesmas kinerja, SK indikator
mengacu kepada Standar Pelayanan kinerja UKM (lihat 1.3.1
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan dan 4.3.1)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (lihat
perbaikan kinerja. 2.3.11 dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0

menyusun rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan komitmen, peningkatan mutu
bukti pernyataan dan kinerja UKM
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja UKM (lihat
3.1.1. EP 5)
pemahaman simulasi
tentang program penerapan tata
perbaikan mutu nilai dalam
dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada
PDCA dan hasil-hasil kepala puskesmas
kegiatan inovatif yang bagaimana cara
dilakukan (lihat juga 4.1.3) memberikan
peluang inovasi.
Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan

kinerja yang digunakan
dalam menyusun
indikator penilaian
kinerja
bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya pertemuan

penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya berdasar
hasil analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA yang

dilakukan oleh masing-
masing program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan lokmin
sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat lokakarya Cross check pada

mini, perhatikan usulan- saat wawancara
usulan yang disampaikan lintas sektor
dalam rapat lintas sektor maupun
wawancara
pimpinan
bukti-bukti keteribatan sda

sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)
bukti bukti keterlibatan sda

sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
bukti pelaksanaan survei,

dan bukti masukan dari
LSM maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat> LSM, dan
sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM
bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan apakah kegiatan

kinerja kepada pelaksana, perbaikan kinerja
lintas program, dan lintas disosialisasikan
sektor kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding (lihat

3.1.7)
instrumen kajibanding
(lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat 3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat 3.1.7)
tindak lanjut kajibanding

(lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan evaluasi

kajibanding (3.1.7)

terhadap tindak lanjut
perbaikan kinerja yang
dilakukan (lihat 3.1.7)
SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis
yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
(LKPP).
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas

yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana

layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah 0

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani

dan menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada

pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas

status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 0
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan

untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai

dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
REGULASI DOKUMEN BUKTI
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

pelaksanaan monitoring kepatuhan
thd prosedur pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat Hasil-hasil survey

1.1.1.3, dan 1.2.6)
Bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut (lihat
1.1.1.3 dan 1.2.6)
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

Media informasi di tempat
pendaftaran

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
SOP penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster,

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1.3) ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan media informasi ttg hak
dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas (lihat
2.4.1)
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
pemenuhan persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat
2.2.2.2)
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam bukti pelaksanaan koordinasi

pelayanan klinis
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian informasi ttg
tahapan pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan pengumuman tentang

jenis dan jadwal pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan

kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan klinis dengan
diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat fasiltas pelayanan kesehatan yang
2.5.1. dan 2.5.2) bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan

hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).
Bukti upaya tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, Bukti hasil kesesuaian tenaga yang

dan kondisi ketenagaan yang memberikan ada dengan persyaratan kompetensi
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan

keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar
tercantum keharusan praktisi klinis untuk
tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi yang Bukti pelaksanaan pertemuan dan

harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi

apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi dalam

komunikasi tentang informasi kajian pelayanan tercatat dalam rekam
kepada petugas/unit terkait medis
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan

bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayanai di gawat darurat
SOP rujukan pasien emergensi (yang

memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas

pemberi asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang
kebijakan SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan pananganan
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,

oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan pelatihan
kesehatan profesional yang memenuhi
syarat
Daftar inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)
SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual

sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, kalibrasi Bukti pelaksanaan
jadwal pemeliharaan alat pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang sarana, dan peralatan.Bukti
perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan kebijakan pengecekan peralatan yang telah
menjamin keamanan peralatan yang disterilisasi.ukti monitoring
digunakan termasuk tidak boleh penggunaan peralatan disposable
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis,
dan layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Bukti SOAP pada rekam medis

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat Bukti kajian kebutuhan biologis,
bagaimana proses penyusunan rencana psikologis, social, spiritual, dan tata
layanan dilakukan dengan nilai dalam rekam medis pasien
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan bukti pelaksanaan layanan dengan
dengan pendekatan tim pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai

disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat

kajian pasien
Bukti catatan risiko pengobatan

dalam rekam medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien

pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed

consent, dan formulir informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed

consent
Bukti dokumentasi informed consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

pelaksanaan informed consent (audit
thd pelaksanaan informed consent)
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam

panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan
kriteria rujukan
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

faskes yang menjadi tujuan rujukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam

medis apakah meliputi yang diminta
pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama dengan

fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis apakah

memuat kondisi pasien
sda, periksa isi resume klinis apakah

memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan sda, periksa isi resume klinis apakah
apakah mengatur isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti dalam rekam medis kegiatan

apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring pasien pada rujukan
monitoring kondisi pasien pada pasien yang langsung
dirujuk
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh
apakah ada persyaratan kompetensi untuk staf yang kompeten
petugas klinis yang mendampingi selama
proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan audit/compliance

thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam

medis, cocokan kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan

lain, jika tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan

universal thd infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi

pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator yang

dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi

keluhan pasien dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis

dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat

1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd

keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis, pedoman pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-
SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Form penyampaian informasi jika
melanjutkan pengobatan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak/tidak
sda
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan

kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas yang

kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang
jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring dalam

rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam medis

memuat jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan

membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah

membuktikan adanya penjelasan oleh
dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed consent pada kasus

pembedahan (lihat pada saat telaah
rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis berisi

laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam medis thd

memuat kewajiban praktisi klinis untuk pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek

catatan ttg metoda yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam medis
apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan)
SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi

pasien pada rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi

menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dan kondisi pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg
edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan distribusi

makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status

gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg

respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat

siapa yang berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat

kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan
dari sarana kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin tentang (dan penyediaan) alternative
dilakukan pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang

tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan
didalamnya memuat penyampaian informasi prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan atau tindak lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan identifikasi

kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
rujukan
Catatan dalam rekam medis yang

menyatakan informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai

memuat kriteria rujukan kriteria rujukan
bukti persetujuan rujuan dari

keluarga/pasien
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur pendaftaran
pemahaman petugas ttg

prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg

leaflet, poster, dsb (lihat prosedur pendaftaran
1.1.1.3)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,

pendaftaran perhatikan proses identifikasi pasien,
dan proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang mereka
butuhkan
wawancara pada pasien:

apakah mudah mendapat
informasi seperti yang diminta
pada EP 3
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain (lihat 2.5.1)
proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg pelayanan yang
jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien memperhatikan hak dan kewajiban
memperhatikan hak dan pasien
kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran dalam

pendaftaran ttg hak dan pelayanan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka:
dilihat pencatatan yang
tertib thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
pengobatan yang diberikan
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi antar

koordinasi dalam petugas pemberi pelayanan
pemberian pelayanan, klinis dan dengan petugas
telaah rekam medis kesahatan yang lain
tertutup dan telaah rekam
medis terbuka
proses pelaksanaan triase pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan triase
di ruang gawat
darurat/ruang pelayanan
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis proses rujukan pasien,

pasien yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan jika
pasien dalam kondisi tidak
menunjukkan kondisi stabil
stabil pada saat dirujuk
(telaah rekam medis)
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
kasus yang ditangani bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien dalam
penyusunan rencana
asuhan
kelengkapan SOAP pada

telaah rekam medis
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan
proses pelayanan dengan
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan tahapan
waktu pelayanan
Proses kajian awal pada

pasien
Proses edukasi pasien ttg

efek samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
rujukan, jika pada saat klinis ttg bagaimana proses
survei ada pasien yang rujukan dilakukan, kriteria
dirujuk ke faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis untuk

rujukan, jika pada saat mensimulasikan proses rujukan
survei ada pasien yang (berikan skenario kasus)
dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)

informasi
Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas yang
mendampingi, adakah kriteria
tertentu untuk petugas yang
boleh mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Observasi pada saat

pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada kasus) intravena
Tanyakan bagaimana proses

layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana integrasi

pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh
proses jika pasien petugas, jika pasien menolak/tidak
menolak/tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan (berikan
pengobatan skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja sda

yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
sda sda
sda sda
Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi pelaksanaan
pelaksanaan melakukan edukasi pasien (surveior dapat
pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan pada memberikan skenario kasus)
pada pasien, perhatikan pasien jika pasien mempunyai
metoda dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi proses
penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
proses penyiapan makanan

apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada pasien dan petugas

gizi, jika ada permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan khusu
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana rujukan
dan bagaimana informasi ttg
pilihan tsb disampaikan
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan

reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa

yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal
Jumlah dan eksternal 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0
Pelayanan obat
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang

diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi

peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan

testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.

memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk

validasi metode tes.
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,

dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,

gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0

inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan

program tersebut.
Jumlah 0

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
Persyaratan kompetensi analis/petugas Pemenuhan persyaratan

laboratorium kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya bukti ketersediaan
termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan APD di
laboratorium
kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan tindak
lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak

lanjut thd pengelolaan
limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif
laboratorium yang kritis, untuk menentukan kriteria
hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan

reagen sesuai
dengan prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak

lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk Laporan hasil pemeriksaan

mencantumkan rentang nilai (lihat pada laboratorium luar
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang nilai
dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi

dan catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan

lab
bukti pelaksanaan PMI dan

PME
Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium,
Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan bukti pelaporan pelaksanaan

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di program keselamatan
pelayanan lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat

Kebijakan Pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep

didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat

ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi

penggunaan psikotropika dan narkotika obat psiktropika dan penyimpanan
narkotika psikotropika dan
narkotika

didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat sebagaimana
diminat pada EP 3
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat
di rumah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping

obat dalam rekam medis

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap

kejadian efek samping obat
dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
(lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian obat
dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti
pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian
obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan penggantian
obat emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta oleh
peraturan perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang Bukti evaluasi thd pelayanan

didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis radiodiagnostik, termasuk di
pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan dalamnya: monitoring
radiodiagnostik compliance rate prosedur
pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan/panduan program dan SOP Bukti pelaksanaan program

pengamanan radiasi pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan
SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan

bahan infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan Bukti pelaksanaan FMEA

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan dan penyusunan register
khusus untuk mengurangi risiko radiasi risiko pelayanan
radiodiagnostik
Kerangka acuan program orientasi pelayanan bukti pelaksanaan program

radiodiagnostik orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika
ada prosedur baru atau
bahan berbahaya baru yang
digunakan
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan

oleh petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan

staf (cek dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan

tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring

apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Rencana program pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan

radiologi
Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan

inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi bukti inspeksi dan testing
dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk kalibrasi bukti kalibrasi dan

dan perawatan peralatan perawatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring bukti monitoring dan tindak
dan tindak lanjut lanjut thd program
pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan

yang harus disediakan

ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan Ketersediaan film,
yang lain reagensia, dan
perbekalan
Bukti monitoring cek penyimpanan
penyimpanan dan distribusi dan distribusi
sesuai dengan SOP perbekalan
hasil monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik

didalamnya memuat persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan

Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP- monitoring pelayanan
SOP pelayanan radiodiagnostik yang radiodiagnostik, hasil
disediakan monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi radiodiagnostik
Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program

pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi pengendalian mutu,
dengan rencana program mutu puskesmas dan pelaporan, tindak lanjut
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program

radiodiagnostik control mutu
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program

pengendalian mutu termasuk validasi control mutu
metoda tes
pengendalian mutu termasuk pengawasan control mutu
harian hasil pemeriksaan

pengendalian mutu termasuk perbaikan control mutu
cepat bila ditemukan kekurangan

termasuk pendokumentasian hasil dan control mutu
langkah-langkah perbaikan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis

diagnosis dan terminologi yang digunakan (pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi
yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis (lihat 2.3.17)
Ketetapan tentang pemberian hak akses

kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja

yang dapat
mengakses rekam
medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman sda

pengelolaan rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang lakukan observasi
didalamnya berisi ketentuan tentang keharus bagaimana cara
identifikasi rekam
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan medis. Lakukan
metode identifikasi pasien (minimal dua cara observasi apakah
identifikasi yang relative tidak berubah) setiap pasien
mempunyai rekam
medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan

rekam medis didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan

rekam medis didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
SOP penyimpanan rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan Cek pada telaah rekam

rekam medis didalamnya memuat tentang medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan, hasil
ketentuan tentang isi rekam medis pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan Bukti pelaksanaan

puskesmas. SOP pemantauan fisik pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, puskesmas
2.6.1)
Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan

utilitas/prasarana. SOP pemantauan (lihat pemantauan sistem
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan Adanya pelatihan

kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran penanggulangan
kebakaran.
Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
Program/jadual pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi,

2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya

dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi:

penanganan bahan peletakan/penyimp
berbahaya.Bukti pemantauan anan bahan
terhadap pelaksanaan berbahaya
penanganan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana

limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

bukti pelaksanaan Amati proses
pemantauan, hasil pelaksanaan
pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat
pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan Jika puskesmas memperoleh

bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,

dan perawatan secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan

dan uji fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Bukti penghitungan/analisis

tenaga yang memberi pelayanan klinis (lihat kebutuhan tenaga
2.2.1 dan 2.3.4)
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat

kompetensi staf klinis untuk meningkatkan
kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti analisis, bukti tindak

lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan
(lihat 2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop

dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP
4)
SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial Bukti pelaksanaan penilaian

apakah juga mengatur pemberian (kredensial) pengetahuan dan
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan khusus karena tidak yang diberi kewenangan
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi khusus
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian
thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
Tanyakan siapa petugas

yang melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
lakukan observasi tanyakan pada
pembuangan limbah lab petugas bagaimana
proses pengelolaan
limbah lab
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Tanyakan pada petugas
rekam medis tentang
siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
sda
Tanyakan pada petugas
rekam medis bagaimana
cara/metoda identifikasi
rekam medis
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Mintalah simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
paparan thd bahan
berbahaya
Tanyakan proses
sterilisasi alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,

dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,

adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis

tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

keselamatan pasien didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya peningkatan
pasien
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
klinis
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
PMPK).
Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan agendanya.
mewajibkan semua praktisi klinis Bukti kegiatan perbaikan mutu di
berperan aktif dalam upaya peningkatan tiap-tiap unit pelayanan klinis
mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak

lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis,

dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun register
risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan pasien,
dan monitoring serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri pelaksanaan evaluasi perilaku

dan rekan (self evaluation, peer review) petugas dalam pelayanan klinis,
terhadap perilaku petugas klinis bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata nilai

budaya mutu dan keselamatan pasien
(lihat 2.3.6)
Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan Bukti pertemuan penyusunan program

keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak

lanjut program peningkatan mutu
Kebijakan penetapan area prirotias Bukti penghitungan dengan kriteria

dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P 3 H + 1 P untuk menentukan area
prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik (lihat
3.1.1. dan 6.1.1)
Bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

area prirotias proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program peningkatan mutu klinis Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
pada area prioritas proses penyusunan program
peningkatan mutu pada area priroitas

perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
SOP klinis (medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan penyusunan

kebidanan, farmasi, gizi, dsb) sop klinis
Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan

layanan klinis (lihat 2.3.11)
Bukti proses penyusunan

standar/prosedur layanan klinis (lihat
2.3.11)
SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan
(lihat 1.3.1) indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan

pasien
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
SK Penetapan target yang akan dicapai

dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien (lihat 1.3.1)
bukti pertemuan penyusunan indikator
dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Penetapan penanggung jawab mutu klinis

dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim

layanan klinis dan keselamatan pasien. mutu
Uraian tugas, program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan program

mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
bukti pengumpulan data monitoring

mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu

bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien
kejelasan penanggung jawab untuk tiap
kegiatan program peningkatan mutu
SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap

pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian

kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi

hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Observasi Wawancara Simulasi
bagaimana peran anda dalam
peningkatan mutu
penerapan tata nilai dalam tata nilai dalam pelayanan klinis penerapan tata
pelayanan klinis nilai dalam
pelayanan klinis
Bagaimana proses penetapan
area prioritas
pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target untuk tiap
indikator
simulasi
identifikasi pasien,
simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi
identifikasi pasien,
simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
pertimbangan-perteimbangan
dalam menyusun program
mutu klinis dan keselamatan
pasien
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7

RODWS Pkms

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RODWS Pkms

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

Regulasi Dokumen Bukti Observasi

Brosur, flyer. poster, web, papan

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan

Notulen rapat penyusunan Cocokan program

Bukti-bukti adanya umpan balik

Bukti pelaksanaan pertemuan pada

Notulen rapat pada waktu kepala

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat

Rencana lima tahunan (kalau BLUD:

RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan

Renstra, RUK, RPK Cocokan

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan monitoring

SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan monitoring

SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak