PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETARUKAN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.10 Pemulangan dan Tindak lanjut

Kriteria :

7.10.2 pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

DOKUMEN
NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
1. Informasi yang dibutuhkan SPO pemulangan
mengenai tindak lanjut layanan Pasien dan tindak lanjut
diberikan oleh petugas kepada pasien, SPO rujukan
pasien / keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik SPO evaluasi terhadap
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian
penyampaian informasi tersebut informasi, bukti evaluasi
dan tindak lanjut

Jl. Raya Petarukan Km 11 Telp. (0284) 3279487 Kel. Petarukan

Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang
Kode Pos 52362
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETARUKAN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.10 Pemulangan dan Tindak lanjut Kriteria :

7.10.3 Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

DOKUMEN
NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan SPO transportasi
dan pilihan pasien (misalnya rujukan
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/
keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai SPO rujuan, kriteria
dengan SPO Rujukan pasien yang perlu
dirujuk/ harus dirujuk
4 Dilakukan persetujuan rujukan dari SPO rujukan, form
pasien/ keluarga pasien persetujuan rujukan

Jl. Raya Petarukan Km 11 Telp. (0284) 3279487 Kel. Petarukan

Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang
Kode Pos 52362