PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :11/C-
Dokumen VII/SOP/PKM-
SJR/IV/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
dr. Robert Telaumbanua
RAWAT INAP
NIP.197003122006041008
SAJIRA

1. Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengkajian awal klinis harus
mengikuti langkah langkah yang tertuang dalam SOP
3. Kebijakan Keputusan SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Sajira No. 01/C-
VII/SK/PKM-SJR/II/2019
Tentang kebijakan layanan klinis Puskesmas Sajira
4. Referensi Standar Puskesmas 2013
5. Prosedur/ 1. Petugas mencuci tangan
langkah- 2. Petugas menggunakan APD, masker, handscoon, dan Face
langkah shield.
3. Petugas Ruangan pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor
urut.
4. Petugas melakukan alloanamnesa bagi pasien yang tidak
bisa/tuna netra tuna wicara anak dan ODGJ
5. Petugas melakukan anamnesa atau alloanamnesa terhadapa
keluhan pasien
6. Petugas melakukan pengkajian alloanamnesa dilakukan kepada
keluarga atau orang yang mengetahui tentang keadaan pasien
7. Petugas melakukan instruksi pemeriksaan penunjang bila
diperlukan dengan mengisi form pemeriksaan penunjang (Lab
dan photo Rontgen).
8. Petugas menegakan diagnosa klinis pasien.
9. Petugas memberikan penatalaksanaan
10. Petugas KIE tentang keadaan, diagnosa dan penatalaksanaan
 terhadap penyakit pasien.
11. Petugas melakukan rujukan internal dan rujukan eksternal bila
diperlukan.
12. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik

6. Diagram alir
7. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum/BP
3. Ruang Rawat Inap
4. UGD

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Prosedur 1. Petugas mencuci tangan April 2020
2. Petugas menggunakan
APD, masker,
handscoon, dan Face
shield.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : 11/C-
VII/SOP/PKM-
SJR/IV/2019
DAFTA
R
No. Revisi :
TILIK
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMA dr. Robert
S RAWAT Telaumbanua
INAP NIP.197003122006041
SAJIRA 008

Tida
No Langkah Kegiatan Ya Keterangan
k
1. Apakah Petugas mencuci tangan?
Apakah Petugas menggunakan APD, masker,
2.
handscoon, dan Face shield?
Apakah Petugas ruang pendaftaran memanggil pasien
3.
sesuai nomor urut?
Apakah Petugas Petugas melakukan alloanamnesa bagi
4. pasien yang tidak bisa/tuna netra tuna wicara anak dan
ODGJ?
Apakah Petugas melakukan anamnesa atau
5.
alloanamnesa terhadapa keluhan pasien?
Apakah Petugas melakukan Petugas melakukan
6. pengkajian alloanamnesa dilakukan kepada keluarga
atau orang yang mengetahui tentang keadaan pasien?
Apakah Petugas melakukan Petugas melakukan
instruksi pemeriksaan penunjang bila diperlukan
7.
dengan mengisi form pemeriksaan penunjang (Lab dan
photo Rontgen)?
Apakah Petugas Petugas melakukan pengkajian
8. alloanamnesa dilakukan kepada keluarga atau orang
yang mengetahui tentang keadaan pasien?
Apakah Petugas memberikan penatalaksanaan?
9.

Apakah Petugas KIE tentang keadaan, diagnosa dan

10.
penatalaksanaan terhadap penyakit pasien?
Apakah Petugas melakukan rujukan internal dan
11.
rujukan eksternal bila diperlukan?
 12 Apakah Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam
. catatan medik?
JUMLAH

Compliance Rate (CR) : …………………………%

…..…………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)