PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
Jln. Raya Kemantren No. 40 Kec. Jabung Kab. Malang Telp. ( 0341 ) 793141

Email : jabungpkm@gmail.com
MALANG-65155
SIMULASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TINDAKAN
PEMBEDAHAN

UNIT :
BULAN :
NAMA PETUGAS :
N Prosedur/Langkah-langkah Y Tida Keteranga
o a k n
1 Apakah petugas melakukan kajian awal sebelum
pembedahan ?
2 Apakah petugas memberi penjelasan tentang
manfaat, resiko dan komplikasi potensial
pembedahan pada pasien ?
3 Apakah petugas meminta pasien mengisi dan
menandatangai informed consent ?
4 Apakah petugas melakukan tindakan pembedahan
berdasar prosedur yang ditetapkan dan
memantau status fisiologis pasien selama dan
setelah pembedahan ?
5 Apakah petugas membuat catatan tindakan
pembedahan dalam rekam medis ?

Compliance Rate (CR) : …………………………%

…..…………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)