SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANTI WALUYA MALANG

Jalan Yulius Usman No. 62 Malang – 65117 Telp (0341) 369003 Fax. 368737
Email : admin@stikespantiwaluya.ac.id, website : stikespantiwaluya.ac.id

Surat Pernyataan
Komitmen Mengikuti Ujian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :

Menyatakan bahwa saya mengerjakan soal semua mata kuliah Akhir Semester ... TA
2020-2021 tanpa bantuan dan kerjasama dengan orang lain. Apabila dikemudian hari
ditemukan dan terbukti bahwa jawaban UAS tersebut hasil dari bantuan dan atau
kerjasama dengan orang lain, maka saya siap dan bersedia menerima konsekuensi
berupa pembatalan hasil UAS dan dinyatakan TIDAK LULUS pada mata kuliah yang
bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, …. Januari 2021

ttd

(Nama Mahasiswa)