Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Mahasiswa : Brilian Utama Putra
NPM : S581702002
Tempat Dan tanggal Lahir : Jakarta, 1 Mei !985
Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan
Alamat : Jalan Yos Sudarso Rt 009/002 No. 28, Metro,
Metro Pusat, Kota Metro, Lampung
Selanjutnya disebut dengan Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada


Nama : Agung Sari Wijayanti
Alamat : Inti Permata Regency A 25, Sapen, Mojolaban,
Sukoharjo.
Selanjutnya disebut dengan Penerima Kuasa

Untuk mengurus pengambilkan ijazah dan beserta foto copy yang telah di legaliser,
serta menanda tangani surat–surat yang berkaitan dengan pengambilan ijazah. Hal-
hal yang menjadi akibat dari pelimpahan kuasa ini akan ditanggung sepenuhnya
oleh pihak Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 27 Mei 2021


Penerima kuasa Pemberi kuasa

Agung Sari Wijayanti Brilian Utama Putra


SURAT KUASA PENGAMBILAN TRANSKRIP NILAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Mahasiswa : Brilian Utama Putra
NPM : S581702002
Tempat Dan tanggal Lahir : Jakarta, 1 Mei !985
Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan
Alamat : Jalan Yos Sudarso Rt 009/002 No. 28, Metro,
Metro Pusat, Kota Metro, Lampung
Selanjutnya disebut dengan Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada


Nama : Agung Sari Wijayanti
Alamat : Inti Permata Regency A 25, Sapen, Mojolaban,
Sukoharjo.
Selanjutnya disebut dengan Penerima Kuasa

Untuk mengurus pengambilkan Transkrip nilai beserta foto copy yang telah di
legaliser, serta menanda tangani surat–surat yang berkaitan dengan pengambilan
transkrip nilai. Hal-hal yang menjadi akibat dari pelimpahan kuasa ini akan
ditanggung sepenuhnya oleh pihak Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 27 Mei 2021


Penerima kuasa Pemberi kuasa

Agung Sari Wijayanti Brilian Utama Putra

Anda mungkin juga menyukai