BERITA ACARA KERUSAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Wahyu Dwi Utomo

Alamat : Klinik Pratama PMI Kabupaten Wonosobo
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Menyatakan bahwa pada hari ini tanggal 12 November 2019 telah memeriksa barang yaitu lampu
emergency tindakan, bahwa barang tersebut telah mengalami kerusakan pada lampu tidak
hidup hingga perlu di servis.

Wonosobo, 14 November 2019

Bendahara Inventaris Barang

Klinik Pratama Saksi
PMI Kabupaten Wonosobo

WAHYU DWI UTOMO RUKHIYANAH AJIBAH, Amd.Keb

Mengetahui,
Ka. UPK
PMI Kabupaten Wonosobo

dr. KUMORO WIDIATI

Klinik Pratama PMI Kabupaten Wonosobo Jl. Soepardjo Rustam, Andongsili, Mojotengah, Wonosobo
Telp. (0286) 330 1841 / 081 293 438 460, e-mail : klinik.pmiwsb@gmail.com