KEPUTUSAN

DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

SEMARANG NOMOR : 227/RSPWDC/SK.01/II/2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ICRA (INFECTION CONTROL RISK
ASSESMENT)
DI RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO" SEMARANG

DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

SEMARANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan

dengan mengutamakan keselamatan pasien, diperlukan
penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
berkualitas;
b. bahwa keputusan direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” nomor :
049/RSPWDC/SK.01/I/2018 tentang Penetapan Kebijakan
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) perlu untuk di uraikan
dalam panduan ICRA (Infection Control Risk Assesment) guna
meningkatkan mutu pelaksanaan pencegahan dan pengendailian
infeksi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Panti Wilasa “Dr. Cipto”;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
382/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
270/Menkes/SK/II/2007 tentang Buku Pedoman PPI;
6. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia no 27 tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di
Fasilitas pelayanan Kesehatan
7. Anggaran Dasar Yakkum berdasarkan Akta Notaris Nomor:
6 tanggal 1 Februari 1950 Notaris Tan A Sioe, dengan perubahan
terakhir berdasar Akta Notaris Nomor : 1 tanggal 2 Februari 2005
Notaris E. Ratna Widaja, SH. Notaris di Surakarta (Tambahan
 Berita Negara R.I. tanggal 17 /2-2006 No. 14), dan Akta Noratis
Nomor : 06 Tanggal 11 Juli 2016 Notaris Asih Sari Dewanti SH.
Notaris di Surakarta yang telah terdaftar di Kementerian Hukum
dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
AH.01.06- 00341 tanggal 22 Juli 2016 dan Nomor : AHU-
AH.01.06-0002017
tanggal 06 April 2017;
8. Surat Keputusan Pengurus Yakkum nomor: 2295-
Ps/PUK.RSPWDC / I / 2014 tentang pengangkatan dr. Daniel Budi
Wibowo, M.Kes sebagai Direktur RS. Panti Wilasa ”Dr. Cipto”
periode 2014 – 2019;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

SEMARANG NOMOR: 227/RSPWDC/SK.01/II/2018 TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ICRA (INFECTION CONTROL
RISK ASSESMENT) DI RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO"
SEMARANG;

Pertama : Memberlakukan Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

Semarang Nomor: 227/RSPWDC/SK.01/II/2018 Tentang
Pemberlakuan Panduan ICRA (Infection Control Risk Assesment) Di
RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang;

Kedua : Panduan ICRA (Infection Control Risk Assesment) Di RS. Panti Wilasa
"Dr. Cipto" Semarang yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Semarang pada
tanggal : 2 Pebruari 2018
Direktur,

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...............................................................................................................1
BAB I DEFINISI.......................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP......................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA.......................................................................................4
III.A. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)...........................4
III.B. ICRA SURVEILLANS..............................................................................5
III.C. ICRA RENOVASI.....................................................................................7
BAB IV DOKUMENTASI......................................................................................12
 BAB I
DEFINISI

1. Manajemen resiko adalah suatu pendekatan terstruktur / metodologi dalam

mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman.
2. Identifikasi resiko adalah usaha untuk menemukan / mengetahui resiko-resiko
yang mungkin timbul dalam suatu kegiatan yang dilakukan, khususnya kegiatan
yang dilakukan di lingkungan rumah sakit. Idntifikasi resiko dari pembagunan
ataupun identifikasi resiko dari infeksi periode sebelumnya.
3. Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) atau Assesment Resiko Infeksi RS
adalah proses untuk menentukan potensial terjadinya resiko penulatan infeksi
yang dapat terjadi di RS Panti Wilasa “dr Cipto” Semarang. Resiko penularan
infeksi dari udara dan air melalui kontaminasi biologis di fasilitas selama adanya
kegiatan pemeliharaan, kontruksi dan renovasi bangunan.
 BAB II
RUANG
LINGKUP

Dalam panduan ini ICRA sebagai proses untuk menentukan potensial terjadinta
resiko penularan infeksi dari udara dan air melalui kontaminasi biologis pada
fasilitas pelayanan kesehatan selama ada kegiatan pemeliharaan, kontruksi, renovasi
bangunan diuraikan dengan ruang lingkup sebagai berikut :
1. Definisi meliputi : manajemen resiko, identifikasi resiko, ICRA
2. Tata laksana meliputi :
a. ICRA
a.1. Tujuan ICRA
a.2. Macam ICRA
a.3. Petugas yang terlibat
a.4. Peran komite PPI
a.5. Skema ICRA
b. ICRA survailens
c. ICRA Renovasi
d. ICRA Unit penunjang : ISS, Laundry, pengelolaan sampah, pengelolaan
makanan kamar jenasah.
e. ICRA prosedur dan asuhan invasive yang terdiri dari : pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
 BAB III
TATA
LAKSANA

III.A. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

1. Tujuan ICRA
a. Untuk mengevaluasi kejadian infeksi yang sering terjadi di RS
sehingga potensial terjadinya resiko penularan dapat dikendalikan.
b. Untuk meminimalkan kejadian infeksi selama pasien di RS yang
mungkin terjadi dari penyebaran jamur atau bakteri di udara oleh
debu atau aerosol air selama renovasi konstruksi di rumah sakit.
2. Macam ICRA
a. ICRA program
b. ICRA bangunan
3. Petugas yang terlibat :
a. Komite PPIRS
b. Kesehatan Lingkungan dan K3 RS
c. Pelayanan medis
d. Keperawatan
e. Penunjang medis
4. Peran Komite PPI adalah :
a. Membuat panduan assessment resiko infeksi RS
b. Melakukan kegiatan pencegahan infeksi
c. Memberikan diklat penggunaan APD kepada semua petugas yang
terlibat
d. Mengawasi dan memonitoring jalan renovasi RS
e. Membuat pertemuan dengan semua tim yang terlibat selama
renovasi
5. Skema proses Infection Control Risk Assesment ( ICRA )
 Identifikasi resiko :
Apa yang akan terjadi
Bagaimana bisa terjadi

Analisa resiko
menentukan resiko :
Akibat yang terjadi yang terjadi Kemungkinan

menentukan level resiko

Pertemuan rutin Dan Pengawasan Dan monitoring

konsultasi
Evaluasi resiko
Buat prioritas resiko

Treat risk
-mengidentifikasi pilihan pengobatan
-evaluasi
-memilih
-mempersiapkan rencana pengobatan
-melaksanakan rencana

III.B. ICRA SURVEILLANS

1. Kegiatan yang harus dilakukan adalah :
a. Lakukan kegiatan surveilans dengan menggunakan formulir yang
telah disiapkan
b. Lakukan rekapan bulanan, triwulan dan semester
c. Buat laporan hasil survey dan analisa
d. Tentukan penilaian dampak klinis
e. Tentukan penilaian probabilitasnya
f. Tentukan penilaian regulasinya
g. Tentukan Score tindakan
h. Isi table prioritas untuk menentukan langkah tindak lanjut
2. Langkah – langkah ICRA Surveilans :
a. PENILAIAN DAMPAK /RESIKO
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tidak significant Klinis dan keuangan minimal
2 Minor Klinis dan keuangan sedang
3 Moderat Masa perawatan memanjang
 4 Mayor Berkurangnya fungsi

5 Katastropik Kehilangan nyawa

b. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
0 Tidak pernah
1 Jarang
2 Kadang
3 Agak sering
4 Sering

c. PENILAIAN REGULASI
REGULASI DEFINISI
1 Ada regulasi, ada fasilitas, selalu dilaksanakan
2 Ada regulasi, ada fasilitas, tidak selalu dilaksanakan
3 Ada regulasi, ada fasilitas, tidak dilaksanakan
4 Ada regulasi, tidak ada fasilitas, tidak dilaksanakan
5 Tidak ada regulasi

d. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = (FREKUENSI X 5) +( DAMPAK X 5) + ( REGULASI X 5 )

1) Hasil penjumlahan antara frekuensi, dampak dan regulasi merupakan

skor dari suatu risiko. Diurutkan dari skor yang paling besar ke skor
yang paling kecil
2) Risiko-risiko yang mempunyai skor besar dijadikan prioritas dalam
melaksanakan program PPI dan dimasukkan ke dalam table prioritas
untuk ditentukan langkah tindak lanjutnya.
 3. Contoh Tabel Assessment Risiko
Resiko
(kesehatan, Sistem yang
Potensial Risk/Problem Probabilitas financial, legal, ada Skor
peraturan)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Perawat tidak melakukan
penyuntikan dengan prinsip √ √ √ 40
aseptik
Petugas tidak melakukan √ √ √ 35
kebersihan tangan
Petugas tidak memakai √ √ √ 30
APD
Petugas tertusuk jarum √ √ √ 35
suntik

III.C. ICRA RENOVASI

1. Kegiatan yang harus dilakukan adalah :
a. Instalasi membuat laporan tertulis adanya ruangan yang akan
direnovasi ke bagian Rumga
b. Rumga membuat program kerja renovasi tersebut dan melaporkan
ke Komite PPI untuk mendapatkan rekomendasi
c. Tentukan tipe kontruksi A sampai D yang akan di renovasi
d. Tentukan grup pasien yang beresiko ; low risk , medium risk, high
risk dan seriko tertinggi.
e. Gunakan IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi
Menurut Risiko Pasien
f. Tentukan tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
g. Buat analisa dan sosialisasikan

2. Langkah – langkah untuk ICRA Renovasi :

a. Langkah 1 : Tentukan Tipe kontruksi
TIPE KRITERIA
A Pemeriksaan dan kegiatan non-invasive, seperti :

1. Pemindahan plafon langit-langit, tidak boleh lebih dari 1 plafon per 50 m2

2. Cat tembok tanpa melakukan plester/pengamplasan
3. Memasang wallpaper, saluran pipa, kabel listrik dan aktivitas dalam ruang
lingkup kecil yang tidak menghasilkan debu yang banyak, tidak memotong
tembok atau akses ke langit-langit selain untuk inspeksi visual
B Skala kecil, waktu yang dibutuhkan tidak lama dan menghasilkan debu yang
minimal seperti ;
1. Instalasi kabel telepon dan computer
2. Membuat ruang antara
3. Pemotongan tembok atau langit-langit dimana debu dapat terkontrol
C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak seperti demolisi/pembongkaran,
renovasi atau pemindahan komponen bangunan yang tetap, seperti ;
1. Plester, pengacian, pengamplasan tembok untuk pengecatan
2. Bongkar ubin, bongkar plafon
3. Membuat dinding baru
4. Pemasangan instalasi listrik di atas plafon
5. Pemasangan kabel besar
6. Atau pekerjaan yang memerlukan rekanan atau tim yang besar
D Kontruksi dan demolisi besar seperti :
1. Bangunan baru
2. Pemindahan gedung atau ruangan yang besar dengan semua system kabelnya
3. Aktivitas yang memerlukan tenaga pekerja dengan shift yang berturut-turut

b. Langkah 2: Tentukan Grup Risiko Pasien

Risiko Rendah Risiko Risiko Tinggi Risiko
Sedang Tertinggi
 Area kantor  Perawatan pasien  UGD  Unit Onkologi
 Tanpa pasien/ dan tidak  Radiology  Terapi Radiasi
area resiko tercakup dalam  Recovery Rooms  Area klinis
rendah yang tidak Grup 3 atau 4  Ruang Maternitas  Chemo Infusion
terdaftar  Laundry /VK  Transplant
dimanapun  Cafeteria  High  Pharmacy
 Dietary Dependency Unit Admixture-
 Manajeme  Kamar bayi Ruang bersih
n Material  Pediatrik  Kamar Operasi
 PT/OT/Speech  Lab Microbiologi  Departemen
 Penerimaan/Pem  Unit sub-akut Proses
 ul angan jangka panjang Sterilisasi
 MRI  Farmasi Dialisis  Kateterisa
 Obat-obatan nuklir  Endoskopi si Jantung
 Echocardiography  Area Bronchoskopi  Kamar prosedur
 Laboratorium invasif pasien
tidak spesifik rawat jalan
seperti Grup 3  Area Anastessi
 Koridor Umum & pompa

(yang jantung
 Newborn
dilewati pasien, Intensive Care
suplai, dan Unit (NICU)
linen)
 Semua Intensive
Care Unit
 c. Langkah 3 : Cocokkan Grup Risiko Pasien dengan Tipe Konstruksi untuk
menentukan tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi.

IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi Menurut Risiko Pasien

Grup Risiko Pasien Tipe Konstruksi

Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D

Grup Risiko Rendah I II II III/IV
Grup Risiko Sedang I II III IV

Grup Risiko Tinggi I II III/IV IV

Grup Risiko Tertinggi II III/IV III/V IV

Note : Persetujuan Komite PPI diperlukan saat Tipe Konstruksi membutuhkan
prosedur pencegahan infeksi Level III atau Level IV.

d. Langkah 4 :Lakukan tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi

Level SELAMA KONSTRUKSI SETELAH KONSTRUKSI
LEVEL 1

1. Bekerja sesuai prosedur untuk 1. Bersihkan area konstruksi setelah

meminimalkan peningkatan selesai, sesuai dengan SPO
debu sewaktu revonasi general cleaning
2. Segera ganti plafon langit-langit 2. Penganggung jawab bangunan
yang dibuka saat inspeksi visual harus mengerti dan memahami
tentang pencegahan dan
pengendalian infeski
3. Segera bersihkan kotoran atau
puing-puing bangunan
LEVEL 2

1. Menyediakan alat penghisap 1. Bersihkan permukaan area kerja

debu atau exhaust fan yang dengan desinfektan
secara otomatis dapat 2. Beri tanda keluar – masuk hanya
difungsikan petugas yang kepentingan
2. Percikkan air di permukaan area 3. Pel basah dan/atau vakum
kerja untuk mengontrol debu sebelum meninggalkan area
saat melakukan pemotongan konstruksi
3. Tutup rapat pintu yang tidak 4. Tutup rapat kontainer yang
digunakan dan sela-sela pintu membawa puing reruntuhan
dengan selotip/lakban 5. Gunakan petunjuk khusus jalur
4. Pintu, jendela dan ventilasi di pembuangan puing reruntuhan
area kerja harus selalu tertutup 6. Penghisap debu atau exhous fan
rapat harus dibersihkan dari debu setiap
5. Tutup HVAC (Heating, hari
Ventilation and Air 7. Setelah selesai fungsikan kembali
Conditioning) di area konstruksi sistem HVAC
6. Letakkan matras/keset di tempat
masuk dan keluar area
konstruksi
LEVEL 3

1. Pastikan sistem aliran udara dan 1. Penutup kayu lapis atau plastic
HVAC di area kontruksi dicabut setelah ada inspeksi dari
tertutup Tim PPI dan setelah dibersihkan
2. Pertahankan tekanan negative di oleh Petugas Kebersihan
area konstruksi 2. Hati-hati saat melepas penutup
3. Menyediakan alat penghisap kayu/plastic agar tidak ada
debu atau exhoust fan yang kotoran yang berceceran
secara otomatis dapat 3. Pel basah dengan cairan
difungsikan desinfektan dan/atau vakum
4. Tutup rapat kontainer yang sebelum meninggalkan area
membawa puing reruntuhan konstruksi
atau bahan-bahan konstruksi 4. Lakukan pemeriksaan bakteri
5. Lokasi konstruksi harus ditutup udara setelah selesai dibersihkan
dengan kayu lapis atau plastik 5. Setelah selesai fungsikan kembali
untuk menutupi area konstruksi sistem HVAC
dari area non konstruksi
LEVEL 4

1. Tutup semua lubang pipa, 1. Penutup kayu lapis atau plastic

saluran ventilasi agar debu tidak dicabut setelah ada inspeksi dari
keluar Tim PPI dan setelah dibersihkan
2. Buat ruang pembatas antara oleh Petugas Kebersihan
ruangan yang akan di renovasi 2. Hati-hati saat melepas penutup
dengan yang tidak dilakukan kayu/plastic agar tidak ada
renovasi kotoran yang berceceran
3. Pastikan sistem aliran udara dan 3. Pel basah dengan cairan
HVAC di area kontruksi desinfektan dan/atau vakum
tertutup sebelum meninggalkan area
4. Lokasi konstruksi harus ditutup konstruksi
dengan kayu lapis atau plastik 4. Lakukan pemeriksaan bakteri
untuk menutupi area konstruksi udara setelah selesai dibersihkan
dari area non konstruksi 5. Setelah selesai fungsikan kembali
5. Pertahankan tekanan negative di sistem HVAC
area konstruksi
menggunakan HEPA Filter
6. Semua petugas wajib
menggunakan APD lengkap
selama di area kontruksi dan
melepasnya saat meninggalkan
area konstruksi
7. Debu yang menempel di
petugas harus di bersihkan
mengunakan vacuum
8. Lakukan pemeriksaan udara
sebelum dilakukan konstruksi

e. Langkah 5 : Tentukan risiko dari daerah di sekitar lokasi pembangunan

No. Lokasi Unit Nama Unit Kelompok Risiko
1 Bawah
2 Atas
3 Samping Kanan
 4 Samping Kiri
5 Depan
6 Belakang

3. Alur Pembuatan ICRA :

a. Formulir ICRA Pembangunan diisi oleh Kesling/Penunjang Umum
b. Formulir diberikan kepada Komite PPI
c. Komite PPI akan membuat izin pembangunan dengan
mencantumkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan
untuk mencegah terjadinya infeksi
 BAB IV
DOKUMENTAS
I

1. Infection Control Risk Assesment (ICRA) dilakukan secara sistematis dan

terpadu guna mengidentifikasi risiko, mengukur risiko dan menentukan strategi
guna meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien yang berasal dari
pembangunan/demolisi.
2. Hasil Identifikasi risiko infeksi yang mungkin terjadi akibat demolisi atau
renovasi konstruksi bangunan rumah sakit terdokumentasi dalam formulir
(terlampir) :
a. Formulir Pemantauan Harian ICRA Pembangunan
 b. Formulir ICRA Pembangunan Baru
c. Ijin Konstruksi dari PPI
3. Pelaporan dan kesimpulan dari hasil pertemuan tim ICRA dilaporkan ke Direktur
4. Kesimpulan yang telah diketahui direktur diinformasikan ke setiap instalasi
dan petugas di area kontruksi.

Direktur,
RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes