CATATAN PATOGRAF 1

Hari/ Tanggal : JUMAT, 29Juni 2018

Ruang : VK RSHS
Perawat : Emi Rosanty
NPM : 220112170550

Ny. S usia 29 tahun G1P0A0, datang ke UGD RSHS pada tanggal 29 Juni 2018 jam 02.00
diantarkan oleh keluarganya. Klien mengeluh keluar cairan dari vagina banyak dari jalan
lahir sejak pukul 06.00 WIB cairan jernih, tidak berbau disertai mules.Klien mengatakan
pertama kali mengetahui anaknya kembarsaat usia kehamilan 4 bulan.Wajah klien tampak
meringis menahan sakit. Perawat melakukan anamesis dan pemeriksaam, didapatkan hasil :
1. Kehamilan cukup bulan, presentasi belakang kepala (vertex), penurunan kepala 2/5,
kontraksi uterus 4-x/10 menit/40 detik, DJJ 146x/menit. Pembukaan servik 7 cm. Ubun-
ubun kecil kanan depan, molouge sutura teraba berdekatan, selaput ketuban (-) . TD
110/70 mmHg, N: 95 x/ menit, S : 36 ºC. Pasien berkemih 300 cc sebelum pemeriksaan.
Ekstremitas edema -/-, Varices -/-, Homan sign -/-, reflek patella +/+. Perawat
menganjurkan klien untuk miring kiri dan kanan atau berjalan-jalan disekitar ruangan
dengan ditemani suami dan keluarganya serta menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan dan cairan yang telah disediakan di rumah sakit
2. Pukul 07.00 pasien mengatakan mulesnya semangkin kuat dan nyeri. Perawat melakukan
pemeriksaan kontraksi 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 152 x/menit, penurunan
kepala 1/5, pembukaan serviks 8 cm tidak ada penyusupan kepala janin selaput ketuban
(-). TD : 110/80 mmHg, nadi 85 x/menit, terpasang infus dextros 5 % 500 cc + 10U
oksitoksin drip 20 tetes/menit.
3. Pukul 07.30 DJJ 154 x/menit kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 95
x/menit. TD : 110/70 mmHg
4. Pukul 08.00 10.00 DJJ 143 x/menit kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 50 detik, nadi
104 x/menit, penurunan kepala 1/5, pembukaan 10 cm, sutura berdekatan selaput ketuban
(-), TD : 120/75 mmHg, suhu 36,3 ºC, nadi 104 x/ menit.
5. Pukul 08.10 seorang bayi laki-laki lahir dengan berat badan 2600 gram, Panjang Badan
45 cm, bayi menangis spontan, episiotomy (+).
6. Pukul 08.20 seorang bayi laki-laki lahir dengan berat badan 2700 gram, Panjang Badan
47 cm,letak sungsang, bayi tidak segera menangis spontan
7. Plasenta lahir jam 09.00, laserasi (+). Perkiraan pendarahan 300 cc.
8. Pukul 09.00 TD : 110/80 mmHg, Nadi 108 x/menit, suhu 36,4ºC, TFU 1 jari dibawah
pusat, tonus uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginan dalam
batas normal
9. Pukul 09.15 TD : 110/90 mmHg, Nadi 104 x/menit, TFU 1 jari dibawah pusat, tonus
uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginan dalam batas norma
10. Pukul 09.30 TD : 110/70 mmHg, Nadi 98 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, tonus uterus
baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginan dalam batas normal
11. Pukul 09.45 TD : 110/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, tonus uterus
baik (keras), jumlah darah pervaginan dalam batas normal
12. Pukul 10.15 TD : 110/80 mmHg, Nadi 111 x/menit, S : 36,3ºC, TFU 3 jari dibawah pusat,
tonus uterus baik (keras), urine 300 cc, jumlah darah pervaginan dalam batas normal
13. Pukul 10.45 TD : 100/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, tonus uterus
baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginan dalam batas normal.
14. Perawat mendokumentasikan semua yang dilakukan dalam patograf.