KASUS 1

SEORANG PEREMUPUAN USIA 47 TH, Cm 019660, tgl masuk 10-9 2020, masuk karena mengamuk
dan gelisah. Pernah gg jiwa 3 th yg lalu, pengobatan kurang berhasil. Riwayat; nenek gangguan jiwa
juga, pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya.
setelah interaksi diperoleh informasi, sering mendengar suara-suara dari langit yang isinya,
mengatakan “Allahuakbar.., Allahukbar”. Flight of idea, mengulang pembicaraan, mudah beralih, sulit
konsentrasi, mengingkari penyakit yang diderita. Pembicaraan cepat dan keras, tidak kooperatif,
senang menyendiri

Terapi : risperindon 2 mg 2xsehari, lorAnzEpAm 1x1 mg sehari

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ................................. Tanggal dirawat: 10 -9

-2020............................
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : .Ny. A............................. (L/P)
Umur : .47 ............................. Tahun
No. CM : . 019660 .............................
Tanggal Masuk : . 10-9 2020.............................

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

.......masuk karena mengamuk dan gelisah. Pernah gg jiwa 3 th yg lalu, pengobatan kurang
berhasil...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA ✓
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
✓
✓
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........

Jelaskan tanda gejala

PK .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA ✓
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga :
Nenek ........................................................................................................................
.............
Gejala : gangguan jiwa
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..
Riwayat pengobatan
: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………….............................................
.....................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : ..................... mmHg
HR : ..................... kali / menit
S : ..................... oC
RR : ..................... kali / menit
2. Ukur
BB : ..................... Kg
TB : ..................... cm
3. Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………….......................................................................................................................
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

Laki-laki : nenek :

Perempuan : ==

Klien :

Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Identitas :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Peran
: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........
d. Ideal Diri
: .......................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........
e. Harga Diri
: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........
Masalah keperawatan:
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Orang tua
...............................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
……………………………………………………………………….....................................................
...............................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………….....................................................
...............................................................................................................................
Masalah kep:.........

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya ✓
Jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
............

2. Pembicaraan

Cepat ✓ Apatis
Keras ✓ Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
karena dia tidak bisa mengontrol emosinya
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah ✓ Tremor
Agitasi ✓ Kompulsif
Jelaskan :
sering mendengar suara-suara dari langit yang isinya, mengatakan
“Allahuakbar.., Allahukbar”
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan ✓ Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai ✓

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif ✓ Curiga
Mudah tersinggung
7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ? Halusinasi
Ada / Tidak ? Tidak

Pendengaran ✓ Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan

Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi : Klien mendengar mendengar suara-suara dari langit yang
isinya, mengatakan “Allahuakbar.., Allahukbar”
Frekuensi : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Situasi saat muncul : ...............................................................................................
Respon pasien : Flight of idea, mengulang pembicaraan, mudah beralih, sulit
konsentrasi, mengingkari penyakit yang diderita.

Data Objektif : Pembicaraan cepat dan keras, tidak kooperatif, senang menyendiri

8. Isi pikir

Obsesi ✓ Depersonalisasi
Waham :
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria
Agama Pikiran magis
Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea ✓

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan /
perseverasi ✓
Jelaskan :
Klien mengulang pembicaraan karna mengingkari penyakit yang diderita
....................................................................................................................
 ....................................................................................................................
..................................
10. Tingkat Kesadaran

Bingung ✓ Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat ini ✓

jangka panjang
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi ✓
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan ✓
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien tidak mengalami depresi yang terlalu berat
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............

14. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita ✓
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan ✓ Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan ✓ Uang
Pakaian ✓
Jelaskan :
klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan, klien mampu mengambil
pakaian sendiri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
........

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
 Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? .................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam : ..................................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
 ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: ........................

I. SUMBER KOPING

Kemampuan individu menyelesaikan masalah, uraikan

....................................................................................................................
....................................................................................................................
Kemampuan keluarga menyelesaikan masalah pasien, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Kemampuan finansial keluarga untuk membantu perawatan pasien,
uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Pengalaman perawatan sebelumnya, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : .....................................................................................................
Terapi medis : .....................................................................................................
.....................................................................................................

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................
 , 2020

Perawat

( __________________ )
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

apa yg diharapkan terhadap Setelah 4 x interaksi tanda LIHAT MATRIKS DIAGNOSA
masalah pasien gejala turun/ hilang dan KEPERAWATAN UNTUK
kemampuan meningkat
CONTOH : GANGGUAN JIWA
(jabarkan kemampuan apa saja
PASIEN MAMPU MENGONTROL, yang diharapkan dari pasien
MENCEGAH HLUSINASI dalam mengatasi masalahnya
setelah latihan)

PASIEN MAMPU
MENGENDALIKAN MARAH
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
DATA: S: ........,....,,,.......

Kemampuan: O: .....,....,...,..

DX: RPK/ pk A:

T/:

P: Latihan….. 3x/hari:

Jam......

RTL : Jam.......

Jam......