ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Nama Mahasiswa : Ayu Novie Lestari

NPM : 19149011100013

Hari/Tanggal : Senin /05 November 2019

Ruangan : Rubi

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Alamat : Sungai Bangkal
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 04-11-19
Tanggal Pengkajian : 05-11-19
Diagnosa Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)
No.RM : 437135

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.MA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 18 Tahun
Alamat : Sungai Bangkal
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluahan Utama
Pada saat pengakajian 05 November 2019 keluarga klien mengatakan bahwa klien
mengalami penurunan kesadaran, klien batuk dan tampak sesak nafas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum ke rumah sakit keluarga klien mengatakan pada saat pagi hari klien mau
dibangunkan ternyata klien tidak bangun-bangun, mengeluarkan cairan lendir
dimulut dan tampak sesak nafas. Setelah itu klien dibawa ke ke IGD Puskesmas
 Sungai Tabuk pada tanggal 04 November 2019 dan setelah itu klien dirujuk ke RS
Dr.H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. tanggal 04 November 2019 dengan keluhan
mengalami penurunan kesadaran, mengalami kelemahan anggota gerak kedua
lengan dan kedua tungkai.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan ini merupakan serangan stroke yang ke enam kalinya,
stroke pertama terjadi tiga tahun yang lalu. Keluarga klien juga mengatakan klien
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang perrnah mengalami
penyakit yang diderita klien sekarang maupun penyakit keturunan lainnya seperti
hipertensi dan diabetes melitus.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien lemah, klien tampak hanya berbaring ditempat tidur, klien
tampak gelisah, klien tampak batuk dan sesak nafas, kesadaran klien samnolen
dengan GCS E3 V2 M2, terpasang Infus Ns 20 tpm, terpasang NGT, terpasang
Oksigen Nasal Kanul 2 lpm.
TTV: TD: 150/83mmHg
N : 94x/m
R : 28x/m
T : 37,0°C
SpO2 : 99% dengan bantuan oksigen
BB : 40 kg
TB : 155 cm
IMT : 16,66

2. Kulit
Kulit klien terlihat kering dan bersisik seluruh tubuh, turgor kulit kembali < 2
detik, terdapat lesi di kaki kiri dan pantat klien.

3. Kepala dan Leher

Struktur kepala dan muka klien tampak tidak simetris, kondisi kulit kepala kurang
bersih, rambut klien berwarna hitam keputihan, pada leher tidak ada
benjolan/pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi di daerah kepala dan leher.

4. Penglihatan dan mata

Struktur mata klien tidak simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva anemis, kedua
mata terbuka dan bisa melihat ke arah perawat apabila di ajak komunikasi.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat benjolan atau lesi, tidak ada sekret,
terpasang nasal kanul 2 lpm, dan terpasang NGT, fungsi penciuman tidak dapat
dikaji karena klien tidak bisa menyebutkan bau apa yang diberikan perawat.

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga klien tampak simetris, kebersihan telinga cukup bersih, tidak ada
sekret atau perdarahan yang keluar. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan
merespon pertanyaan perawat dengan menganggukan kepalanya.
7. Mulut dan Gigi
Disekitar bibir tampak adanya sekret, bibir klien tampak kering, struktur gigi tidak
lengkap, klien mengalami gangguan dalam menelan dan mengunyah karena
kelemahan dan penurunan kesadaran.

8. Dada, Pernafasan, Sirkulasi

a. Dada
- Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris, tidak terdapat kelainan
deformitas tulang, pergerakan dada sama, gerakan dinding dada simetris,
napas cepat dan dangkal. Klien terpasang O2 2 lpm nasal kanul.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Bunyi sonor
- Auskultasi : terdapat bunyi napas tambahan ronchi.

b. Jantung
Conjungtiva anemis, Arteri carotis teraba, Capillary refilling time: < 2 detik,
suara jantung S1 S2 tunggal.

9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 5x/menit
- Perkusi : Bunyi abdomen timpani
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites.

10. Genitalia dan reproduksi

Klien terpasang DC, klien berjenis kelamin perempuan dan memiliki 6 orang anak

11. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Bentuk tidak simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi
di ekstremitas atas. Pada kedua ekstremitas atas mengalami kelemahan anggota
gerak.

Ekstermitas bawah
 Bentuk tidak simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedema, terdapat lesi di
daerah kaki sebelah kiri. Pada kedua ekstremitas bawah mengalami kelemahan
anggota gerak.

Tampak aktivitas klien dibantu oleh orang lain dengan skala aktivitas 4
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu).

Skala otot
D 1111 1111 S
1111 1111

Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

12. Saraf Kranial

Nervus Kranial Hasil
I (Nervus Olfaktori) Klien tidak dapat menentukan bau yang dirasakan, klien
mengalami penurunan kesadaran dan terpasang Nasal
Kanul
II (Nervus Optikus) Klien dapat mengikuti arah cahaya
III (Nervus Refleks pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup
Okulomotoris), kelopak mata
IV (Nervus Trochlearis),
VI (Nervus Abdusen)
V (Nervus Trigeminus) Klien tidak mampu sedikit menggerakan rahang.
VII (Nervus Fasialis) Klien tidak mampu senyum, bersiul. Klien mampu
mengangkat sedikit alis mata.
VIII (Nervus Klien dapat mendengar tes pendengaran
Verstibulocochlearis)
IX (Nervus Klien tidak mampu membedakan rasa, klien terpasang
Glosofaringeus) NGT
X (Nervus Vagus) Klien tidak mampu menelan
XI (Nervus Asesoris) Klien tidak mampu menggerakan bahu
XII (Nervus Hipoglosus) Klien tidak mampu menjulurkan lidah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah : sebelum sakit keluarga klien mengatakan saat dirumah klien
beraktivitas seperti biasa. Klien dapat mengerjakan pekerjaan rumah. Setelah sakit
dan terkena stroke klien hanya berbaring di tempat tidur. Klien biasa tidur siang
±2jam dan tidur malam 6-7 jam.
Di RS : Keluarga klien mengatakan klien tidak melakukan aktivitas apa-apa,
klien hanya berbaring ditempat tidur dan aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

2. Personal Hygiene
Di rumah : sebelum sakit keluarga klien mengatakan saat dirumah klien mandi
2x/sehari, keramas 1x/sehari, gosok gigi 2x/sehari, ganti baju 2x/sehari. Setelah
sakit dan terkena stroke klien hanya diseka 2 – 3 kali sehari oleh keluarga dan juga
personal hygiene lainnya.
Di RS : Klien belum pernah mandi hanya diseka saja oleh keluarga klien atau
dibantu oleh perawat.

3. Nutrisi
Di rumah : sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien biasa makan 3x/sehari,
dengan sepiring nasi dengan sayur mayur dan lauk. Setelah sakit dan terkena stroke
klien diberi makan bubur dan makanan lain yang dihaluskan 3x/sehari.
Di RS : Klien terpasang NGT. Klien tidak mampu mengunyah dan menelan karena
mengalami kelemahan dan penurunan kesadaran.

4. Eliminasi
Di Rumah : sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien keluarga klien
mengatakan klien BAB tiap pagi hari, BAK sekitar 7-8x sehari. Setelah sakit dan
terkena stroke klien hanya menggunakan popok diganti 2-3x/sehari dan BAB 2 hari
sekali.
Di RS : Klien menggunakan kateter urine dan popok. Dalam sehari, popok klien
dapat diganti 2-3x/sehari. Urine klien ±1500cc/24 jam

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin permpuan

6. Psikososial
 Keluarga klien mengatakan klien termasuk tipe orang yang baik di dalam keluarga,
keluarga klien juga mengatakan menerima keadaan klien sekarang dan berharap
bisa cepat sembuh

7. Spiritual
Di rumah : keluarga klien mengatakan klien selalu beribadah pada saat sehat
maupun sakit
Di RS : selama dirawat dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan
dibacakan ayat-ayat suci al-qur’an oleh keluarga klien.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal Pemeriksaan Laboratorium 29 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.0 14.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 7.4 4.0 – 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 2.69 4.10 – 6.00 Juta/ul
Hematokrit 24.4 42.0 – 52.0 Vol%
Trombosit 215 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 17.3 12.0 – 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 90.7 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29.7 28.0 – 32.0 pg
MCHC 32.8 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 60.7 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 26.0 25.0 – 40.0 %
Gran# 4.50 2.50 – 7.0 Ribu/ul
Limfosit# 1.90 1.25 – 4.0 Ribu/ul
KIMIA
HATI DAN PANGKREAS
Albumin 2.6 3.2 – 4.6 g/dL
GINJAL
Ureum 19 0 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0.76 0.72 – 1.25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 125 136 – 145 Meq/l
Kalium 3.4 3.5 – 5.1 Meq/l
Chlorida 97 98 - 107 Meq/l

F. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Infus NS Natrium= Keras Indikasi : 20 tpm Pemasang
 154 mEq/l  Untuk penderita an Infus
Klorida= hiponatremia atau
154 mEq/l sindrom rendah garam.
Osmolaritas  Sebagai zat pembawa
= 308 atau pelarut untuk
mOsm/l obat-obatan infus.
 Untuk mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
 Untuk mengganti
cairan ekstraseluler
 Untuk terapi alkalosis
metabolik karena
kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan
Kontra Indikasi :
 Hipernatremia, retensi
cairan
Citicolin Citicoline  Keras Indikasi : 3x250 Injeksi IV
 Keadaan akut g
250 g Kehilangan kesadaran
akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi
otak.
 Keadaan kronik
1. Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak.
2. Memperbaiki
sirkulasi darah otak
sehingga termasuk
stroke iskemik.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
terhadap citicoline.
Ceptriaxone Ceptriaxone Obat Indikasi: 2x1 g Injeksi IV
1 mg Antibiotik  Pengobatan
jangka pendek tukak
duodenal dan yang
tidak responsif
terhadap obat-obat
antagonis reseptor H2.
 Pengobatan
jangka pendek tukak
lambung.
 Pengobatan
refluks esofagitis
erosif / ulseratif yang
telah didiagnosa
melalui endoskopi.
 Pengobatan
jangka lama pada
sindroma Zollinger
Ellison.

Kontraindikasi:
hiversensitivitas
II. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 05-11-19 Ds : Sekresi yang Ketidakefektifan
11.00 Wita Keluarga klien mengatakan klien batuk tertahan (karena bersihan jalan napas
dan tampak sesak nafas. kelemahan dan (NANDA, 2018 :
Do : hilangnya 00081)
- Keadaan umum klien lemah refleks batuk)
- Kesadaran klien samnolen dengan
GCS E3 V2 M2
- Klien tampak gelisah
- klien tampak batuk dan sesak nafas
- Disekitar bibir tampak adanya sekret
- IPPA
a. Inspeksi : Bentuk dada normal
dan simetris, tidak terdapat
kelainan deformitas tulang,
pergerakan dada sama, gerakan
dinding dada simetris, napas cepat
dan dangkal. Klien terpasang O2 2
lpm nasal kanul.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri
tekan.
c. Perkusi : Bunyi sonor
d. Auskultasi : terdapat bunyi
napas tambahan ronchi.
- TTV:
TD: 150/83mmHg
N : 94x/m
R : 28x/m
T : 37,0°C
SpO2 : 99% dengan bantuan oksigen
2. 05-11-19 Faktor risiko : Risiko
11.00 Wita Ds : ketidakefektifan
keluarga klien mengatakan bahwa klien perfusi jaringan
mengalami penurunan kesadaran otak
Do : (NANDA, 2018 :
- Keadaan umum klien lemah 00201)
- Kesadaran klien samnolen dengan
GCS E3 V2 M2
- TTV:
TD: 150/83mmHg
N : 94x/m
R : 28x/m
T : 37,0°C
3. 05-11-19 Ds : Kelemahan Hambatan mobilitas
11.00 Wita Keluarga klien mengatakan klien tidak motorik akibat fisik
melakukan aktivitas apa-apa, klien hanya gangguan (NANDA, 2018 :
berbaring ditempat tidur dan aktivitas neuromuskular 00085)
klien dibantu oleh keluarga.
Do :
- Keadaan umum klien lemah
- Kesadaran klien samnolen dengan
GCS E3 V2 M2
- Tampak aktivitas klien dibantu oleh
orang lain dengan skala aktivitas 4
(memerlukan bantuan dan pengawasan
orang lain dan alat bantu).
- Skala otot
D 1111 1111 S
 1111 1111
- TTV:
TD: 150/83mmHg
N : 94x/m
R : 28x/m
T : 37,0°C

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
(akibat kelemahan dan hilangnya refleks batuk).
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan motorik akibat gangguan
neuromuskular.

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. (NANDA, Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. untuk mengetahui
2018 : 00201) bersihan jalan
tindakan keperawatan 2. Monitor saturasi tekanan darah,
napas
berhubungan selama 1 x shift dinas oksigen pernafasan, nadi, suhu
dengan Sekresi
diharapkan bersihan 3. Auskultasi suara terutama
yang tertahan
(akibat napas pasien kembali napas perkembangan status
kelemahan dan
efektif dengan 4. Posisikan pasien pernafasan
hilangnya refleks
batuk). Kriteria hasil: untuk 2. penurunan saturasi
1. Menunjukkan jalan
memaksimalkan oksigen dapat
nafas yang paten
ventilasi menunjukkan
(klien tidak merasa
5. Lakukan suction perubahan status
tercekik, irama
6. Kolaborasi kesehatan klien yang
nafas, frekuensi
pemberian oksigen dapat mengakibatkan
pernafasan dalam
terjadinya hipoksia
rentang normal,
3. untuk mengetahui
tidak ada suara
apakah terjadi
nafas abnormal)
obstruksi pada jalan
2. Tanda-tanda vital
nafas dan suara nafas
dalam rentang
tambahan
normal
4. Posisi membantu
3. Saturasi O2 dalam
memaksimalkan
batas normal
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan
5. Untuk mempermudah
mengeluarkan sekret
6. Untuk membantu
kebutuhan oksigen
pasien
2. (NANDA, Risiko Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Mengetahui tingkat
2018 : 00201) ketidakefektifan tindakan vital tanda vital klien.
perfusi jaringan keperawatan selama 2. Kaji tingkat 2. Mengetahui
otak 1 x shift dinas, kesadaran pasien kestabilan klien
diharapkan perfusi 3. Pantau adanya 3. Untuk mengetahui
jaringan serebral nyeri kepala atau risiko TIK meningkat
klien adekuat, pusing 4. Menurunkan tekanan
dengan 4. Tinggikan posisi vena jugularis
Kriteria hasil kepala 15 – 45 5. Mengurangi keadaan
1. TTV dalam batas derajat hipoksia
normal 5. Kolaborasi
2. Tidak terjadi pemberian oksigen
penurunan tingkat
kesadaran yang
signifikan
3. Tidak ada tanda-
tanda yang
menunjukkan
peningkatan TIK.
3. (NANDA, Hambatan Setelah diberikan 1. Kaji keadaan 1. Menentukan rencana
2018 : 00085) mobilitas fisik tindakan keperawatan umum selanjutnya
berhubungan selama 1 x shift dinas 2. Monitor TTV 2. untuk mengetahui
dengan diharapkan hambatan 3. Kaji skala otot tekanan darah,
Kelemahan mobilitas fisik 4. Kaji skala aktifitas pernafasan, nadi, suhu
motorik akibat berkurang, dengan 5. Latih klien untuk 3. Mengetahui kekuatan
gangguan kriteria hasil : latihan ROM pasif otot
neuromuskular 1. Klien meningkat (latihan gerak 4. Seberapa bisa klien
dalam aktivitas sendi) melakukan aktivitas
fisik 6. Ajarkan latihan 5. Membantu
2. Mengerti tujuan ROM pasif pada mengurangi sendi
dari peningkatan keluarga yang kaku
mobilitas 6. Agar keluarga bisa
3. Kekuatan otot melakukan mandiri
meningkat

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 05-11-19
Nomor
Jam
No. Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 1. Jam Ketidakefekt 1. Memonitor TTV Jam 14.00 Wita
11.00 ifan bersihan Hasil : S:
Wita jalan napas TTV: Keluarga klien mengatakan klien
2. Jam berhubungan TD: 145/83 mmHg mulai tenang dan tampak
11.00 dengan N : 94x/m sesaknya berkurang
Wita Sekresi yang R : 28x/m
3. Jam tertahan T : 37,0°C O:
11.02 (akibat - TTV:
4. Wita kelemahan 2. Memonitor saturasi TD: 140/80 mmHg
Jam dan oksigen N : 92x/m
11.04 hilangnya Hasil : R : 25x/m
5. Wita refleks SpO2 : 99% dengan T : 37,0°C
Jam batuk). bantuan oksigen - Saturasi dalam batas normal
11.04 (NANDA, (SpO2 : 99% dengan bantuan
6. Wita 2018 : 3. Mengauskultasi suara oksigen)
Jam 00201) napas - Masih terdengar bunyi napas
11.06 Hasil : tambahan ronchi.
terdapat bunyi napas
tambahan ronchi. A:
Masalah belum teratasi
4. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan P:
ventilasi Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
Hasil : 6
 Memposisikan pasien
semifowler dengan
meniggikan bed

5. Lakukan suction
Hasil :
Di dapatkan 5 cc sekret

6. Kolaborasi pemberian
oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2 lpm
nasal kanul.
2. 1. Jam Risiko 1. Mengobservasi tanda Jam 14.10 Wita
11.08 ketidakefekti vital S:
Wita fan perfusi Hasil : Keluarga klien mengatakan klien
2. Jam jaringan otak TTV: tidak nyeri kepala atau pusing
11.08 (NANDA, TD: 140/80 mmHg O:
Wita 2018 : N : 92x/m - TTV:
3. Jam 00201) R : 26x/m TD: 140/80 mmHg
11.08 T : 37,0°C N : 92x/m
4. Wita R : 26x/m
Jam 2. Mengkaji tingkat T : 37,0°C
11.12 kesadaran pasien - kesadaran klien samnolen
5. Wita Hasil : dengan GCS E3 V2 M2
Jam kesadaran klien
11.12 samnolen dengan GCS A:
E3 V2 M2 Masalah belum teratasi

3. Memantau adanya P:
nyeri kepala atau Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
pusing
Hasil :
Tidak terdapat nyeri
kepala atau pusing
pada klien

4. Meninggikan posisi
kepala 15 – 45 derajat
Hasil :
Kepala pasien
ditinggikan 30 derajat

5. Mengkolaborasi
pemberian oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2 lpm
nasal kanul
3 1. Jam Hambatan 1. Mengkaji keadaan Jam 14.20 Wita
11.13 mobilitas umum S:
Wita fisik Hasil : Keluarga klien mengatakan
2. Jam berhubungan Keadaan umum klien keadaan klien masih lemah dan
11.13 dengan lemah keluarga melakukan ROM pasif
Wita Kelemahan kepada pasien secara perlahan
3. Jam motorik 2. Memonitor TTV
11.15 akibat Hasil : O:
Wita gangguan TTV: - Keadaan umum pasien tampak
4. Jam neuromuskul TD: 140/80 mmHg lemah
11.15 ar (NANDA, N : 92x/m - TTV:
Wita 2018 : R : 26x/m TD: 140/80 mmHg
5. Jam 00085) T : 37,0°C N : 92x/m
11.18 R : 25x/m
Wita 3. Mengkaji skala otot T : 37,0°C
6. Jam Hasil : - Skala otot klien masih sama
11.18 Skala otot D 1111 1111 S
Wita D 1111 1111 S
1111 1111
1111 1111
- skala aktivitasnya masih sama 4
 (memerlukan bantuan dan
4. Mengkaji skala pengawasan orang lain dan alat
aktifitas bantu).
Hasil :
skala aktivitas 4 A:
(memerlukan bantuan Masalah belum teratasi
dan pengawasan orang
lain dan alat bantu). P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
5. Melatih klien untuk
latihan ROM pasif
(latihan gerak sendi)
Hasil :
Melatih gerak sendi
ekstremitas secara
perlahan

6. Mengajarkan latihan
ROM pasif pada
keluarga
Hasil :
Keluarga klien mau di
ajarkan melatih klien
ROM pasif

VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 06-11-19
No. Nomor Daignosa Jam Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
NANDA Evaluasi Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S) (P)
1 Ketidakefektifan Tanggal Keluarga klien - TTV: Masalah belum Intervensi
bersihan jalan 07-11-19 mengatakan TD: teratasi dilanjutkan
napas berhubungan Jam klien mulai 132/80 1, 2, 3, 4, 5,
dengan Sekresi 07.00 tenang dan mmHg 6
yang tertahan Wita tampak N : 90x/m
(akibat kelemahan sesaknya R : 25x/m
dan hilangnya berkurang T : 36,5°C
refleks batuk). - Saturasi
(NANDA, 2018 : dalam
00201) batas
Jam implementasi normal
21.00 Wita (SpO2 :
1. Memonitor 99%
TTV dengan
Hasil : bantuan
TTV: oksigen)
TD: 135/82 - Masih
mmHg terdengar
N : 94x/m bunyi
R : 26x/m napas
T : 37,0°C tambahan
ronchi.
2. Memonitor
saturasi oksigen
Hasil :
SpO2 : 99%
dengan bantuan
oksigen

3. Mengauskultasi
suara napas
Hasil :
terdapat bunyi
napas tambahan
ronchi.
 4. Memposisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi
Hasil :
Memposisikan
pasien
semifowler
dengan
meniggikan bed

5. Lakukan
suction
Hasil :
Di dapatkan 3
cc sekret

6. Kolaborasi
pemberian
oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2
lpm nasal
kanul.
2 Risiko Jam Keluarga klien - TTV: Masalah belum Lanjutkan
ketidakefektifan 07.05 mengatakan TD: teratasi intervensi 1,
perfusi jaringan klien tidak nyeri 132/80 2, 3, 4, 5
otak (NANDA, kepala atau mmHg
2018 : 00201) pusing N : 90x/m
Jam implementasi R : 25x/m
21.05 Wita T : 36,5°C
1. Mengobservasi - kesadaran
tanda vital klien
Hasil : samnolen
TTV: dengan
TD : 135/82 GCS E3
mmHg V2 M2
N : 94x/m
R : 26x/m
T : 37,0°C

2. Mengkaji
tingkat
kesadaran
pasien
Hasil :
kesadaran klien
samnolen
dengan GCS E3
V2 M2

3. Memantau
adanya nyeri
kepala atau
pusing
Hasil :
Tidak terdapat
nyeri kepala
atau pusing
pada klien

4. Meninggikan
posisi kepala 15
– 45 derajat
Hasil :
Kepala pasien
ditinggikan 30
derajat
 5. Mengkolaborasi
pemberian
oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2
lpm nasal kanul
3. Hambatan Jam Keluarga klien - Keadaan Masalah belum Lanjutkan
mobilitas fisik 07.10 mengatakan umum teratasi intervensi 1,
berhubungan Wita keadaan klien pasien 2, 3, 4, 5
dengan Kelemahan masih lemah tampak
motorik akibat dan keluarga lemah
gangguan melakukan - TTV:
neuromuskular ROM pasif TD: 132/80
(NANDA, 2018 : kepada pasien mmHg
00085) secara perlahan N : 90x/m
Jam implementasi R : 25x/m
21.10 Wita T : 36,5°C
1. Mengkaji - Skala otot
keadaan umum klien masih
Hasil : sama
Keadaan umum - skala
klien lemah aktivitasnya
masih sama
2. Memonitor 4
TTV (memerluka
Hasil : n bantuan
TTV: dan
TD: 135/82 pengawasan
mmHg orang lain
N : 94x/m dan alat
R : 26x/m bantu).
T : 37,0°C

3. Mengkaji skala
otot
Hasil :
Skala otot
D 1111 1111 S

1111 1111

4. Mengkaji skala
aktifitas
Hasil :
skala aktivitas 4
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan
orang lain dan
alat bantu).

5. Melatih klien
untuk latihan
ROM pasif
(latihan gerak
sendi)
Hasil :
Melatih gerak
sendi
ekstremitas
secara perlahan
Hari /Tanggal: Kamis, 08-11-2019
No. Nomor Daignosa Jam Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
NANDA Evaluasi Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S) (P)
1 Ketidakefektifan Jam Keluarga klien - TTV: Masalah belum Intervensi
bersihan jalan 20.00 mengatakan TD: teratasi dilanjutkan
napas berhubungan Wita klien mulai 128/80 1, 2, 3, 4, 5
dengan Sekresi tenang dan mmHg
yang tertahan tampak N : 86x/m
(akibat kelemahan sesaknya R : 24x/m
dan hilangnya berkurang T : 36,5°C
refleks batuk). - Saturasi
(NANDA, 2018 : dalam
00201) batas
Jam implementasi normal
15.00 Wita (SpO2 :
1. Memonitor 99%
TTV dengan
Hasil : bantuan
TTV: oksigen)
TD: 130/80 - Masih
mmHg terdengar
N : 88x/m bunyi
R : 25x/m napas
T : 36,8°C tambahan
ronchi.
2. Memonitor
saturasi oksigen
Hasil :
SpO2 : 99%
dengan bantuan
oksigen

3. Mengauskultasi
suara napas
Hasil :
terdapat bunyi
napas tambahan
ronchi.

4. Memposisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi
Hasil :
Memposisikan
pasien
semifowler
dengan
meniggikan bed

5. Kolaborasi
pemberian
oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2
lpm nasal
kanul.
2 Risiko Jam Keluarga klien - TTV: Masalah belum Lanjutkan
ketidakefektifan 20.05 mengatakan TD: teratasi intervensi 1,
perfusi jaringan Wita klien tidak nyeri 128/80 2, 3, 4, 5
otak (NANDA, kepala atau mmHg
2018 : 00201) pusing N : 86x/m
Jam implementasi R : 24x/m
 15.05 Wita T : 36,5°C
1. Mengobservasi kesadaran
tanda vital klien
Hasil : samnolen
TTV: dengan
TTV: GCS E3
TD: 130/80 V2 M2
mmHg
N : 88x/m
R : 25x/m
T : 36,8°C

2. Mengkaji
tingkat
kesadaran
pasien
Hasil :
kesadaran klien
samnolen
dengan GCS E3
V2 M2

3. Memantau
adanya nyeri
kepala atau
pusing
Hasil :
Tidak terdapat
nyeri kepala
atau pusing
pada klien

4. Meninggikan
posisi kepala 15
– 45 derajat
Hasil :
Kepala pasien
ditinggikan 30
derajat

5. Mengkolaborasi
pemberian
oksigen
Hasil :
Dipasang O2 2
lpm nasal kanul
3. Hambatan Jam Keluarga klien - Keadaan Masalah belum Lanjutkan
mobilitas fisik 20.10 mengatakan umum teratasi intervensi 1,
berhubungan Wita keadaan klien pasien 2, 3, 4, 5
dengan Kelemahan masih lemah tampak
motorik akibat dan keluarga lemah
gangguan melakukan - TTV:
neuromuskular ROM pasif 128/80
(NANDA, 2018 : kepada pasien mmHg
00085) secara perlahan N : 86x/m
Jam implementasi R : 24x/m
15.10 Wita T : 36,5°C
1. Mengkaji - Skala otot
keadaan umum klien masih
Hasil : sama
Keadaan umum - skala
klien lemah aktivitasnya
masih sama
2. Memonitor 4
TTV (memerluka
Hasil : n bantuan
TTV: dan
TTV: pengawasan
 TD: 130/80 orang lain
mmHg dan alat
N : 88x/m bantu).
R : 25x/m
T : 36,8°C

3. Mengkaji skala
otot
Hasil :
Skala otot
D 1111 1111 S

1111 1111

4. Mengkaji skala
aktifitas
Hasil :
skala aktivitas 4
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan
orang lain dan
alat bantu).

5. Melatih klien
untuk latihan
ROM pasif
(latihan gerak
sendi)
Hasil :
Melatih gerak
sendi
ekstremitas
secara perlahan
 Banjarmasin, 09 November 2019

Ners Muda,

(Ayu Novie Lestari S.Kep)

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Era Widiasari, Ns., M.Kep) (Makmun, S.Kep., Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG RUBI RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH

Oleh :

Nama : Ayu Novie Lestari

NPM : 1914901110013

PROGMAN PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN, 2019