FORMULIR SKRINING TUBERKULOSIS (TB)

Tanggal : ____________________________________________________
Nama Rutan :
Identitas
No. Registrasi : ____________________________________________________
Nama Lengkap : ____________________________________________________ L / P
Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Tanggal masuk Rutan : ____________________________________________________

No. Ruangan : _______________ Blok ______________________________

Alasan Skrining : WBP / Tahanan Baru ( )

Kunjungan Poliklinik ( )
Masal berkala ( )
Lain-lain ( ) ________________________

Skrining TB Ya Tidak
Gejala Utama : Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu ( ) ( )
Gejala Tambahan : - Batuk /dahak bercampur darah ( ) ( )
- Sesak Nafas dan nyeri dada ( ) ( )
- Keringat dingin pada malam hari
Walaupun tanpa kegiatan ( ) ( )
- Berat badan turun secara drastic ( ) ( )
- Demam meriang lebih selama 1 bulan ( ) ( )

Riwayat Pengobatan TB Ya Tidak

Apakah WBP / Tahanan pernah mendapatkan pengobatan TB? ( ) ( )
Jika “Ya”
- Kapan ( Tahun ) : ____________________________________________________
- Lamanya : ____________________________________________________
- Tempat : ____________________________________________________

Pemeriksaan Fisik :- TD : _________ mgHg

- Respirasi : _________ x/per menit
- Berat Badan : _________ kg
- Tinggi Badan : _________ cm

KESIMPULAN : Suspek TB Ya ( )
Tidak ( )

Catatan : Suspek TB Paru adalah seorang dengan batuk berdahak lebih dari
2 minggu disertai dengan atau gejala lain

……………., ………………….. 2021

( ____________________ )