UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN
Program Studi Ilmu Keperawatan
Kampus : Wolter Monginsidi VI No. 129 Bahu Lingk. II Telp. (0431) 827686

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. A. Pendidikan : SMA
Umur : 52 Tahun Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan Alamat : Desa Ammat Selatan
Suku : Talaud Nomor :-

b. Komposisi keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan Status
Kesehatan
1. Tn. A L 52 KK Petani SMA Sehat

2. Ny. P P 53 Istri IRT SMA Sehat

3.
An. P P 20 Anak Mahasiswa SMA Sehat
4.
An. R L 18 Anak Mahasiswa SMA Sehat

c. Genogram

Ket :
: laki-laki

: perempuan

1
 : tinggal serumah
† : meninggal

d. Tipe keluarga
1. Jenis tipe keluarga : Keluarga Inti
2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : Tidak ada masalah dan berkomunikasi
dengan baik

e. Suku bangsa
1. Asal suku bangsa : Talaud
2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Tn. A mengatakan tidak mengikuti
budaya tentang kesehatan.

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Semua anggota keluarga

menganut agama Kristen Protestan

g. Status sosial ekonomi keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah : 1
2. Penghasilan :
a.) Rp. 500.000/bulan
b.) Rp. 1.000.000/bulan
c.) Rp. 2.000.000/bulan
d.) > Rp. 2.000.000/bulan

h. Upaya lain : Tn. A menjadi pedagang barito

i. Harta benda yang dimiliki (perabot, alat transportasi, dll) : Kursi, meja, lemari,
Tv, sepeda motor

j. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Rp. 700.000

k. Aktivitas rekreasi keluarga : Tidak pernah keluar daerah, hanya berkumpul dirumah
saat hari libur dan bertemu ditetangga sebelah.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditemukan dengan anak tertua) : Tn. A
memiliki 2 orang anak anak pertama berumur 20 thn, anak kedua berumur 18. Maka
keluarga Tn. A berada pada tahap sekolah.

2
 b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya : Keluarga
masih memiliki anak yang disekolahkan

c. Jumlah pasangan usia subur (PUS) dalam keluarga : 2 orang

d. Riwayat kesehatan keluarga inti

1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Tidak ada yang sakit

2. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

- Kepala keluarga : perna oprasi pengangkatan batu empedu
- Istri :-
- Anak 1 :-
4. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Puskesmas

5. Keluarga dengan ibu hamil

6. Keluarga dengan ibu nifas

7. Keluarga dengan BALITA

8. Keluarga dengan lansia

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1. Tipe rumah : Permanen
2. Kepemilikan : Milik Sendiri
3. Jumlah ratio kamar/ruangan : 3 kamar
4. Ventilasi/jendela : Terdapat jendela di setiap ruangan
5. Pencahayaan : Ada
6. Pemanfaatan ruangan : Terdapat ruangan yang masing-masing digunakan
7. WC : Ada
8. Sumber air minum : Sumber air dari sumur
9. Kamar mandi : Ada
10. Tempat sampah : mengum pulkan sampah dan membakarnya
11. SPAL :-
12. Kebersihan lingkungan : Rumah cukup tampa bersi

3
 13. Pemanfaatan pekarangan : Menanam tanaman hidup di dalam rumah
b. Karakteristik Tetangga dan komunitas RW
1. Kebiasaan : keluarga sering bersosialisasi dengan tetangganya dengan
sangat baik dan rama

2. Aturan/kesepakatan : tidak ada aturan aturan atau kebiasaan yang mengikat

warga dan kesehatan

c. Mobilitas geografi keluarga : Tn. A merupakan penduduk asli dan tetap kecamatan
TAMPAN’AMMA dan Ny. P juga merupakan penduduk asli kecamatan
TAMPAN’AMMA

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Tn. A mengatakan

kelurganya dapat berinteraksi baik dengan tetangganya di sekitarnya

e. Sistem pendukung keluarga : -

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi keluarga : terkesan akrab dan bersahabat, bahasa yang
digunakan sehari-hari yaitu bahasa talaud

b. Struktur kekuatan keluarga : ada pada kepala keluaraga Tn. A jika mendapatkan
masalah Tn. A selalu mengajak kelurganyamusyawara untuk mengambil keputusan

c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) : Formal dan Informal

d. Nilai dan norma keluarga : sesuai agama/kepercayaan

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : kondisi keluarga secara psikologis (harmonis, rukun, dsb)

b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga : satu sama lain rukun

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga : terjalin baik dan harmonis

3. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : kepala kelurga

4. Kegiatan keluarga waktu senggang : nonton tv

4
 c. Fungsi perawatan kesehatan : mengenal, mengambil keputusan, merawat,
memlihara lingkungan,

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan Jumlah anak : tidak ada target jumlah anak
2. Akseptor : Ny. A memakai pil KB

e. Fungsi ekonomi
1. Upaya pemenuhan sandang pangan : berjualan barito

2. Pemanfaatan sumber di masyarakat : sumber daya ekonomi di wilaya tersebut

terutanma dari dagang

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : berusaha langsung diselesaikan

b. Stressor jangka panjang : di musyawarakan untuk mencari jalan keluarnya

c. Respon keluarga terhadap stressor : positif

d. Strategi koping :-

e. Strategi adaptasi disfungsional :dipikir dulu baik buruknya

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi
 Frek. Makan : 3 x sehari
 Jenis makanan : nasi, tempe, tahu,buah,sayur
 Ketersediaan makanan tiap hari : tersedia

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatan : keluarga berharap agar keluarganya selalu sehat

5
 b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : petugas kesehatan meningkatankan
pelayanan kesehatannya

IX. PEMERIKSAAN FISIK

N VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA
o. bpk ibu Ank
1. Riwayat
penyakit saat - - -
ini
2. Keluhan yang - - -
dirasakan
3. Tanda dan - - -
gejala
4. Riwayat Perna di oprasi
penyakit pengangkatan - -
sebelumnya batu empedu
5. Tanda-tanda TD:120/80mm TD:110/70mm 1.
vital Hg Hg TD:120/80mm
N: 80 x/m N: 80 x/m Hg
R: 28 x/m R:28 x/m N: 80 x/m
S: 36,5 Co S: 36,5 Co R: 28 x/m
S: 36,5 Co
2.
TD:100/60mm
Hg
N: 80 x/m
R: 22 x/m
S: 36,5 Co

6. Sistem
cardiovaskule - - -
r
7. Sistem - - -
respirasi
8. Sistem GIT - - -
9. Sistem - - -
persarafan
10 Sistem
. musculoskelet - - -
al

11 Sistem - - -

6
 Genetali

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

NO. DAFTAR MASALAH KESEHATAN

1. ANCAMAN

2. KURANG / TIDAK SEHAT

3. DIFISIT

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

NO. KRITERIA PENGKAJIAN

1. Mengenal masalah

2. Mengambil keputusan
yang tepat

7
 3. Merawat anggota
keluarga yang sakit atau
punya masalah

4. Memodifikasi lingkungan

5. Memanfaatkan sarana
kesehatan

DAFTAR MASALAH
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

8
 SKORING

1.

KRITERIA BOBOT PEMBERNARAN

SIFAT MASALAH

KEMUNGKINAN
MASALAH DAPAT
DIUBAH

9
POTENSIAL MASALAH
UNTUK DICEGAH

MENONJOLKAN
MASALAH

10