Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic

Rima M. Dafer, MD, MPH,* Nicholas D. Osteraas, MD, MS,* and Jose Biller, MD†

Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit pernapasan pandemi dengan

risiko kesehatan masyarakat yang serius dan telah membuat dunia lengah dengan
penyebarannya yang cepat. Ketika pandemi COVID-19 meningkat, membanjiri sistem
layanan kesehatan dan komunitas medis, praktik terkini untuk manajemen stroke iskemik
akut (AIS) akan memerlukan modifikasi, dan pedoman harus dilonggarkan dengan tetap
mempertahankan kualitas perawatan standar tinggi. Tujuan dari saran-saran ini adalah untuk
menghindari kontribusi terhadap penyebaran COVID-19 yang cepat serta untuk melestarikan
apa yang mungkin menjadi sumber daya yang sangat terbatas (termasuk personel, tempat
perawatan intensif / tempat tidur rumah sakit serta dokter) sambil mempertahankan
perawatan berkualitas tinggi untuk pasien dengan AIS. Kami menyajikan rekomendasi kami
untuk manajemen stroke akut selama pandemi COVID-19.
Kata kunci: COVID-19 — Coronavirus — Stroke iskemik — Penanganan Stroke—
Editorial
@2020 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

Pendahuluan

Kasus pertama penyakit coronavirus (COVID-19) dilaporkan pada Desember 2019 di

Wuhan, China, dan dengan cepat menyebar ke seluruh dunia. 1,2 Pada Februari 2020, Italia
menjadi negara Eropa dengan jumlah tertinggi jumlah kasus dengan peningkatan
eksponensial dalam jumlah kasus dan kematian, terutama di wilayah Lombardy. Ketika
penyakit menyebar ke seluruh dunia, penyakit itu dinyatakan sebagai pandemi pada 11 Maret
2020 oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 1,2 dan Amerika Serikat memimpin dalam
kasus harian baru.3 Gejala khas COVID-19 termasuk demam tinggi, batuk kering, sesak
napas, kelelahan, dysgeusia, dan anosmia.4 Sementara banyak subyek yang terinfeksi
mungkin tanpa gejala atau memiliki gejala ringan, 5 penyakit ini dapat dengan cepat
berkembang menjadi penyakit serius hingga 16% dari subyek yang terinfeksi, mempengaruhi
paru-paru dan menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut yang parah, kegagalan
pernapasan, dan kematian.4 Mengingat bahwa sel endotel vaskular mengekspresikan reseptor
untuk COVID-19, komplikasi vaskular dapat terjadi sebagai akibat infeksi juga.6 Menurut
pusat untuk pengendalian penyakit (CDC), kematian global untuk virus baru adalah 3,4%,
dengan sekitar 80% kematian terjadi di antara orang dewasa 65 tahun dan lebih tua dengan
persentase tertinggi dari hasil parah terjadi pada orang berusia di atas 85 tahun. Pasien
dengan masalah medis yang mendasari umum dalam populasi stroke termasuk penyakit
jantung, gangguan paru-paru kronis, diabetes, dan immunocompromised lebih mungkin untuk
mengembangkan penyakit serius.6

Pada 21 April 2020, kasus global telah melewati 2,5 juta, dengan lebih dari 175.000
kematian di seluruh dunia. Amerika Serikat terus mengalami kasus yang paling terkonfirmasi
di seluruh dunia, dengan lebih dari 820.000 kasus dan 45.000 kematian.3 Jumlah ini hanya
akan terus meningkat pada saat rilis pers. Meningkatnya kasus COVID-19 yang terus
menerus dengan permintaan terkait perawatan medis telah menyebabkan beban besar pada
sistem perawatan kesehatan, dengan peningkatan pemanfaatan perawatan kesehatan di luar
kapasitas rumah sakit saat ini. Hal ini meluas ke peningkatan hunian tempat tidur,
kekurangan tempat tidur perawatan intensif, dan kebutuhan ekstensif untuk perluasan tenaga
kerja dan alokasi sumber daya yang terbatas.
 Ahli saraf vaskular perlu tetap waspada karena sebagian besar pasien stroke berusia
lebih tua dan memiliki kondisi medis yang mendasari yang terkait tidak hanya dengan risiko
stroke iskemik, tetapi juga hasil buruk terkait dengan COVID-19. 6,7 Kami percaya bahwa ini
penting untuk stroke komunitas untuk melonggarkan pedoman dan jalur stroke sambil terus
memberikan perawatan berkualitas tinggi, termasuk algoritma pengobatan, pemantauan
trombolisis pasca intravena, pekerjaan diagnostik, perencanaan disposisi, tindakan
pencegahan, untuk secara optimal merawat pasien stroke sambil meminimalkan kemungkinan
berkontribusi pada penyebaran cepat COVID-19.

Saran-saran ini tidak hanya berlaku untuk rumah sakit individu, tetapi juga sistem
yang lebih besar. Perawatan stroke seringkali melibatkan jaringan rumah sakit yang luas;
biasanya dengan “hub” yang komprehensif dan beberapa lokasi spoke, yang
mengidentifikasi, memulai pengobatan yang sesuai dan memindahkan pasien stroke ke hub
spoke untuk perawatan stroke lanjutan. Mengingat ekonomi sistem perawatan kesehatan di
Amerika Serikat, kota-kota metropolitan besar seringkali memiliki sistem hub dan spoke
terpisah yang secara geografis saling tumpang tindih secara signifikan. Ini adalah
kemungkinan nyata bahwa satu atau lebih dari hub ini dan sistem dapat menjadi kewalahan
dengan pasien COVID-19, sehingga penting bagi pimpinan rumah sakit untuk memeriksa
kembali hubungan yang ada untuk memungkinkan realokasi sumber daya yang lancar,
memobilisasi tenaga kerja, mengoptimalkan ketersediaan tempat tidur baru, dan
membebaskan tempat tidur ICU dengan cepat.
Kami menyediakan rekomendasi kami untuk pengelolaan stroke akut selama pandemi
COVID-19, secara kronologis setelah perawatan dari tahap pra-rawat inap hingga
rehabilitasi ; dengan tujuan mengadaptasi perawatan tanpa mengorbankan kualitas meskipun
sumber daya berpotensi terbatas seperti yang disarankan oleh Emanuel et al.8

Pra-rawat inap

Stroke tetap menjadi keadaan darurat medis yang membutuhkan perawatan darurat
biasa bahkan di tengah wabah COVID-19. Pasien harus terus menelepon 911 untuk gejala
yang mencurigakan untuk stroke. Selain triase standar, personel sistem medis darurat (EMS)
harus memeriksa gejala COVID-19 melalui telepon. Pasien dengan kecurigaan rendah untuk
stroke, atau gejala ringan tanpa indikasi potensial untuk intervensi akut dapat dievaluasi
melalui telemedicine (bila mungkin) untuk membantu penentuan jika rawat inap segera
diperlukan. Mengingat tingkat penyebaran COVID-19 di komunitas, bersama dengan kasus
penularan tanpa gejala, semua pasien dengan gejala stroke akut harus diperlakukan sebagai
pasien terduga atau kemungkinan COVID-19 (sering disebut orang dalam penyelidikan,
PUI), dan semua personel. kontak fisik harus memakai alat pelindung diri (APD) yang sesuai.
Sebagai catatan, beberapa pusat kesehatan di Chicago telah mengalami penurunan
penerimaan pasien stroke dan permintaan EMS untuk stroke turun dua puluh persen. Jika ini
adalah hasil dari praktik penangkalan sosial yang mengurangi frekuensi pasien dengan stroke
ditemukan, atau dari ketakutan atas nama pasien tertular COVID-19 dengan mencari
perawatan tidak jelas.

Evaluasi Ruang Gawat Darurat

Di ruang gawat darurat, pasien harus diskrining untuk COVID-19 sebelum dievaluasi
oleh tim stroke. Mengingat sifat perawatan stroke yang muncul, kesulitan dalam banyak
kasus mendapatkan tinjauan lengkap sistem dan riwayat kontak, evaluasi tele-stroke dapat
dilakukan di pusat-pusat yang memiliki kemampuan ini. Lebih disukai semua pasien diberi
masker untuk mengamankan perlindungan dari dalam? orang yang merawat tim. Peralatan
pelindung pribadi (APD) yang tepat harus digunakan sesuai dengan CDC dan pedoman
institusi lokal, (yang disebut 'kode stroke yang dilindungi,' 9) bersama dengan pengobatan di
lokasi yang ditunjuk terpisah dari pasien lainnya. Semua pasien harus menerima perawatan
stroke standar dan harus dievaluasi untuk potensi trombolisis dengan aktivator plasminogen
jaringan intravena (rtPA) atau tenecteplase (TNK), bersama dengan trombektomi
endovaskular (ET) ketika oklusi pembuluh darah besar (LVO) dicurigai. Dalam kasus
tertentu (seperti serangan iskemik transien dan infark lakunar kecil dengan defisit minimal)
dimungkinkan untuk mendapatkan pengujian yang dipercepat dan evaluasi kritis di ruang
gawat darurat, sehingga tidak perlu masuk rumah sakit.10

Rawat Inap

Ketika rumah sakit berkembang menjadi sesak oleh masuknya pasien COVID-19, dan
ketika unit-unit diubah untuk mengakomodasi dan merawat pasien yang terinfeksi, distribusi
tempat tidur di unit-unit terpisah yang terpisah harus direncanakan terlebih dahulu. Pasien
yang menerima trombolisis kimiawi intravena harus dipantau sesuai pedoman stroke saat ini;
namun, untuk menghindari eksposur personel yang tidak perlu, pemantauan dapat dilakukan
secara virtual dengan konferensi video dua arah dalam beberapa kasus. Jika sumber daya
sangat terbatas sehingga protokol standar tidak dapat ditaati secara efektif, keputusan yang
sulit harus dibuat untuk menahan trombolisis, atau menggunakan protokol singkat untuk
pemantauan pasca trombolisis.11 Seperti yang disebutkan oleh laporan terbaru Kertas posisi
AHA, pengobatan untuk pasien yang memenuhi syarat harus terus ditawarkan, bahkan jika
setiap penilaian tanda vital tidak dapat dilakukan pada interval waktu yang ditentukan. 12
Praktik saat ini melibatkan institusi yang memasukkan pasien pasca trombolisis ke unit
perawatan intensif (ICU); Untuk menghindari penggunaan tempat tidur ICU, pasien stroke
pasca trombolisis dapat dirawat di unit perawatan menengah (IMCU) atau unit stroke 'step
down', diawasi oleh ahli saraf atau ahli saraf vaskular dengan asumsi ada kemungkinan kecil
kebutuhan unit perawatan intensif12,13 bersama dengan penerimaan awal pasien dengan
perdarahan intraserebral kecil dan stabil dan mereka dengan perdarahan subarachnoid dengan
risiko rendah untuk vasospasme seperti yang disarankan oleh Chartrain dan rekan.

Pasien dengan stroke besar dan memerlukan pemantauan perawatan intensif secara
dekat untuk risiko tinggi transformasi hemoragik, intubasi, stent re-oklusi atau kebutuhan
perawatan kritis lainnya dapat dirawat di ICU di COVID-19 yang ditunjuk menyingkirkan
bagian dari unit ini. Ini idealnya terjadi di bawah pengawasan seorang intensivist sebagai
pendamping utama, dengan ahli saraf vaskular membulatkan jarak jauh atau dengan diskusi
harian berbasis telepon tentang rencana manajemen dan pengobatan untuk meminimalkan
penggunaan APD serta peluang untuk penularan virus yang tidak disengaja . Pemindahan dini
ke IMCU atau unit stroke harus dimulai saat pasien dianggap stabil untuk membebaskan
tempat tidur ICU. Di pusat-pusat yang tidak memiliki tempat tidur IMUC, dimungkinkan
untuk bekerja sama dengan rumah sakit administrasi, dokter dan perawat untuk menunjuk
tempat tidur lantai seperti itu, untuk memungkinkan pasien yang kurang sakit kritis untuk
pindah dari unit perawatan intensif jika diperlukan.15

Tes diagnostik harus dikonsolidasikan jika memungkinkan dan hanya boleh dipesan
jika dianggap perlu untuk memulai pengelolaan. Sebagai contoh, pada pasien dengan infark
subkortikal yang diduga disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil, pemeriksaan
sonografi harus dibatasi atau bahkan dihindari untuk meminimalkan paparan terhadap teknisi,
terutama karena mesin ultrasound mungkin perlu dibersihkan di antara pasien. Seorang
pasien dengan kemungkinan penyakit atheromatous intrakranial atau ekstrakranial sebagai
etiologi stroke iskemik dapat menjalani satu tes dengan CT angiogram (CTA) dari kedua
kepala dan leher, yang bertentangan dengan penggunaan mesin dan teknisi yang terpisah
dengan angiogram MR (MRA) atau CTA kepala dengan pencitraan ultrasonografi karotis.
Untuk sebagian besar, dengan asumsi rendahnya kecurigaan untuk endokarditis atau trombus
jantung, studi ekokardiografi dapat diatur dan diperoleh sebagai pasien rawat jalan dengan
asumsi pusat pencitraan rawat jalan di dekatnya sedang beroperasi.

Telemedicine harus digunakan bila memungkinkan selama putaran dengan penghuni

dan rekan untuk meminimalkan paparan personel kesehatan, terutama jika infeksi COVID-19
dicurigai atau dikonfirmasi. Selain itu, telemedicine dapat digunakan jika dokter dinyatakan
positif terkena virus. Dokter yang tetap stabil secara medis hanya gejala ringan (atau tidak
ada) dapat terus mengevaluasi - dan merawat pasien dari jarak jauh melalui telemedicine.

Perencanaan Rehabilitasi

Semua petugas kesehatan yang merawat pasien dengan COVID-19 berisiko tinggi
terpapar dan harus memakai alat pelindung yang sesuai. Terapi fisik (PT), terapi okupasi
(OT), terapi wicara (ST), bersama dengan layanan rehabilitasi sering dilibatkan dalam
perawatan pasien stroke, dan merupakan bagian integral dari pemulihan stroke. 16 Perawatan
tambahan harus tersedia saat berkonsultasi layanan seperti yang bertentangan dengan
melibatkan semua layanan terapi tanpa pandang bulu, dan layanan terapi (bila perlu) juga
harus menekankan pengajaran latihan rehabilitasi yang aman yang dapat dilakukan oleh
pasien 'sebagai pekerjaan rumah' saat sendirian. Dalam nada yang sama, mayoritas pekerjaan
penting yang dilakukan oleh konsultan diet, apoteker dan perawat pendidikan stroke
mengenai modifikasi faktor risiko berpotensi dilakukan tanpa kontak langsung dengan pasien
dalam banyak kasus.17

Anggota keluarga

Walaupun mendapatkan riwayat dan informasi medis dari anggota keluarga sering
diperlukan, terutama ketika pasien menderita afasia atau memiliki perubahan status mental,
banyak rumah sakit membatasi pengunjung secara tepat atau telah membuat kebijakan tanpa
pengunjung. Upaya ekstra perlu dilakukan untuk menjangkau keluarga melalui telepon untuk
mendiskusikan riwayat pasien, kondisi, pilihan pengobatan, dan perencanaan pulang dengan
anggota keluarga dan pengasuh. Pengecualian bagi kebijakan pengunjung, seperti diskusi
tentang perawatan akhir hidup, harus dibuat jika sesuai.

Transfer

Perawatan stroke sering melibatkan jaringan rumah sakit; umumnya sebuah "hub"
yang komprehensif dengan beberapa rumah sakit yang lebih kecil atau situs "spoke" yang
mentransfer pasien stroke ke hub dari spoke untuk perawatan tingkat yang lebih tinggi seperti
perawatan ET, atau perawatan ICU untuk infark masif dengan edema serebral atau untuk
perdarahan intraserebral (ICH). Tele-stroke harus didorong untuk mengevaluasi pasien dan
untuk mencegah transfer yang tidak perlu. Untuk stroke iskemik akut, neuroimaging
termasuk pencitraan arteri harus diperoleh di tempat jari-jari, dan harus ditinjau baik oleh ahli
radiologi lokal serta dokter tele-stroke untuk membantu dalam pemilihan pasien yang tepat
untuk dipindahkan.
 Dokter tele-stroke mungkin diperlukan untuk membuat keputusan serius kapan harus
menggunakan sumber daya yang terbatas dan risiko penyebaran COVID-19 ketika
mempertimbangkan transfer potensial. Misalnya, dokter dapat memilih untuk tidak menerima
pemindahan pasien dengan perdarahan masif, atau pasien dengan stroke iskemik yang
memiliki keinginan yang sangat rendah untuk mendapatkan hasil yang baik setelah perawatan
stroke.

Jika pemindahan dianggap perlu, pasien harus diskrining untuk COVID -19 di situs
berbicara. Jika kecurigaan klinis infeksi COVID-19 tinggi, tim intervensi hub harus siap
menggunakan APD yang tepat, dengan respirator N95 untuk melindungi dari partikel yang
terbawa udara dan dari kontaminasi cair selama prosedur endovaskular jika diperlukan
intubasi. Jika tidak, masker bedah mungkin sudah cukup. Pasca intervensi, pasien harus
dirawat di unit ICU yang sesuai seperti yang dibahas di atas.

Elective Surgeries

Banyak institusi baik nasional maupun internasional telah menunda prosedur bedah
yang tidak mendesak selama berminggu-minggu (mis., Bedah karotid atau jantung pilihan)
dan intervensi bedah yang mendesak akan menjadi preseden. Prosedur tidak mendesak masih
dilakukan di beberapa pusat terpilih.

Perencanaan Pasien Pulang

Banyak pasien yang selamat dari stroke awal yang menjadi cacat yang memerlukan
terapi fisik intensif di fasilitas rehabilitasi rawat inap. Sementara rehabilitasi awal dan intens
sangat penting dalam pemulihan stroke, 16 pembuangan ke lembaga rehabilitasi akut dan
fasilitas jangka panjang telah tertunda karena kekhawatiran tentang penyebaran infeksi
COVID-19 di fasilitas perawatan jangka panjang dan panti jompo, terutama di beberapa
bagian KAMI. Rumah Perawatan Pusat Perawatan Kirkland yang berpusat di Seattle di
Kirkland, Washington dianggap sebagai "titik nol" dalam pandemi COVID-19 oleh direktur
CDC. Manajer kasus kerja dan perencana pengeluaran akan terus bekerja dengan penerimaan
tim di pusat rehabilitasi rawat inap untuk mempercepat pembuangan. Idealnya tidak ada
perubahan penempatan pasca rawat inap di fasilitas rehabilitasi akut dan subakut; secara
realistis, bagaimanapun, rumah sakit mungkin perlu menunjuk tempat tidur rehabilitasi untuk
pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dipindahkan ke fasilitas rawat inap akut, serta
mendiskusikan pemulangan pasien ke rumah ketika secara medis stabil dan sesuai sampai
pandemi terkendali jika tidak ada penempatan praktis. pilihan.

Membangun Jaringan Stroke

Terakhir, membangun jaringan stroke di dalam kota dan kolaborasi antar institusi
harus dipertimbangkan secara serius karena lonjakan COVID-19 memburuk. Pandemi
COVID-19 harus dianggap sebagai perang melawan umat manusia, dan perencanaan darurat
harus didorong oleh otoritas lembaga. Tidak lama lagi diperlukan transfer pasien COVID-19
antar fasilitas karena institusi kewalahan dengan lonjakan pasien. Komunitas stroke harus
mendorong kolaborasi antar jaringan stroke untuk menetapkan cakupan mingguan bergilir
untuk perawatan stroke akut di wilayah geografis tertentu; dengan demikian membebaskan
sumber daya rumah sakit dan melepaskan tanggung jawab panggilan stroke dan
memungkinkan dokter untuk membantu merawat pasien pada unit COVID-19.
Kesimpulan

Singkatnya, dengan dampak yang signifikan dari pandemi COVID-19 pada sistem
perawatan kesehatan dan sumber daya yang menipis dengan cepat, langkah-langkah
mendesak harus diambil saat menangani pasien stroke akut untuk mencegah penyebaran
penyakit, untuk melindungi pasien dan staf, dan untuk meminimalkan penggunaan sumber
daya yang sudah terbatas.

Daftar Pustaka

1. Bedford J, Enria D, Giesecke J, et al. COVID-19: towards controlling of a pandemic.

Lancet 2020;395:1015-1018.
2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus
disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from
the Chinese Center for Disease Control and Preven- tion. JAMA 2020;323:1239-1242.
3. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in
real time. Lancet Infect Dis 2020. [ahead of print].
4. Zu ZE, Jiang MD, Xu PP. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a perspective from
China. Radiology 2020:200490.
5. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19.
JAMA 2020;323:1406-1407.
6. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054-
1062.
7. Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. Acute cerebrovascular dis- ease following COVID-19: a single
center, retrospective, observational study. Lancet 2020.
8. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time
of Covid-19. N Engl J Med 2020.
9. Khosravani H, Rajendram P, Notario L, et al. Protected code stroke: hyperacute stroke
management during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Stroke 2020.
[ahead of print].
10. Majidi S, Leon Guerrero CR, Burger KM, et al. Inpatient versus outpatient management
of TIA or minor stroke: clinical outcome. J Vasc Interv Neurol 2017;9:49-53.
11. Faigle R, Butler J, Carhuapoma JR, et al. Safety trial of low-intensity monitoring after
thrombolysis: optimal post Tpa-Iv monitoring in ischemic STroke (OPTIMIST).
Neurohospitalist 2020;10:11-15.
12. Temporary emergency guidance to US stroke centers during the COVID-19 pandemic.
Stroke 2020. [ahead of print].
13. Faigle R, Marsh EB, Llinas RH, et al. ICAT: a simple score predicting critical care needs
after thrombolysis in stroke patients. Crit Care 2016;20:26.
14. Chartrain AG, Awad AJ, Sarkiss CA, et al. A step-down unit transfer protocol for low-
risk aneurysmal subarach- noid hemorrhage. Neurosurg Focus 2017;43:E15.
15. Plate JDJ, Leenen LPH, Houwert M, et al. Utilisation of intermediate care units: a
systematic review. Crit Care Res Pract 2017;2017:8038460.
16. Coleman ER, Moudgal R, Lang K, et al. Early rehabilita- tion after stroke: a narrative
review. Curr Atheroscler Rep 2017;19:59.
17. McBride CM, Rimer BK. Using the telephone to improve health behavior and health
service delivery. Patient Educ Couns 1999;37:3-18.