IDENTITAS

NO
JENIS
NAMA SASARAN KONDISI SEBELUM IMUNISASI
KELAMIN

1 Ervina Ning Iqlima Sehat Perempuan

2 Windari Oktavia Sehat Perempuan

3 Winarsih Sehat Perempuan

4 Ninik Nur Hidayati Sehat Perempuan

5 Rina Hartuwi Rochmah Sehat Perempuan

6 Rubiyani Sehat Perempuan

7 Sandri Febrianda Sehat Perempuan

8 Siti Nafia'atun Sehat Perempuan

9 Yeni Sehat Perempuan

10 Anisau Sa'adah Sehat Perempuan

11 Muti'ah Sehat Perempuan

12 naning Sehat Perempuan

13 Umi khoiriyah Sehat Perempuan

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
61

62

63
 IDENTITAS

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-Bulan- NAMA AYAH NAMA IBU
Hari contoh 2019-04-26]

1996-06-23 arifin bi'ah atchain

 VAKSIN 1

TANGGAL
JUMLAH
KADALUARSA
JENIS DOSIS NO PABRIK/
ALAMAT [Tahun-Bulan-
VAKSIN 1 PEMBERI BATCH MERK
Hari contoh
AN
2019-04-26]

COVID CTMAV54
ds. Kemloko Nglegok 0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
COVID CTMAV54
0,5 ml 2021-06-01 Biofarma
19(2) 5
KSIN 1 VAKSIN 2

JAM
PEMBERI
CARA LOKASI JUMLAH
AN
PEMBERI PEMBERI JENIS DOSIS NO
VVM IMUNISASI
AN AN VAKSIN 2 PEMBERI BATCH
Format
IMUNISASI IMUNISASI AN
[JAM:MEN
IT]

Tidak Ada Lengan

09.00
VVM Kiri
 VAKSIN 2

JAM
TANGGAL PEMBERI
CARA LOKASI
KADALUARSA AN
PABRIK/ PEMBERI PEMBERI JENIS
[Tahun-Bulan- VVM IMUNISASI
MERK AN AN VAKSIN 3
Hari contoh Format
IMUNISASI IMUNISASI
2019-04-26] [JAM:MEN
IT]
 VAKSIN 3

JAM
TANGGAL
PEMBERI
JUMLAH KADALUARS CARA LOKASI
AN
DOSIS NO A [Tahun- PABRIK/ PEMBERI PEMBERI
VVM IMUNISASI
PEMBERI BATCH Bulan-Hari MERK AN AN
Format
AN contoh 2019- IMUNISASI IMUNISASI
[JAM:MEN
04-26]
IT]
 DATA MANIFESTAS

TANGGAL
PEMBERI
AN
KUALIFIKASI TEMPAT IMUNISASI
PEMBERI PELAYANAN [Tahun- BENGKAK
IMUNISASI IMUNISASI Bulan-Hari DEMAM DILOKASI
contoh SUNTIKAN
2019-04-
26]

Bidan Puskesmas 2021-05-18 Ya

DATA MANIFESTASI

MERAH DILOKASI
MUNTAH LAINNYA
SUNTIKAN

Ya
pusing
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementeria
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/