Anda di halaman 1dari 14

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
NO : 445/141
Puskesmas : Lambandia
Bulan : Februari 2019

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR Pemberian No Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan

BCG √ 20 Ampul/Vial
52
Salin/Pelarut √ 20 Ampul/vial
52
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio √ 40 Vial
1
Pipet/Droper √ 40 Buah
1
1 Campak √ 30 Vial
9
Pelarut √ 30 Ampul/Vial
9
DPT-HB-Hib 60 Vial
0
HB Uniject √ 40 Buah
36
Td √ 30 Vial
20
IPV √ 30 Vial
0
5 ml 0 Buah
105
ADS

2 0,5 ml 400 Buah


111
0,05 ml 0 Buah
115
Safety 5 liter 19 0 Buah
3
Box 2,5 liter 0 0 Buah

Lambandia, 2019
Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,AMK
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS MOKUPA
Jl.poros lambandia konsel
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
NO : 445/
PUSKESMAS : Mokupa
Bulan : Maret 2023

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR Pemberian No Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan

BCG 20 Ampul/Vial

Salin/Pelarut 20 Ampul/vial
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio 20 Vial

Pipet/Droper 20 Buah

1 Campak 20 Vial

Pelarut 20 Ampul/Vial

DPT-HB-Hib 30 Vial

HB Uniject 30 Buah

Td 20 Vial

IPV 15 Vial

5 ml `100 Buah
ADS

2 0,5 ml 300 Buah

0,05 ml 100 Buah

Safety 5 liter 10 Buah


3
Box 2,5 liter Buah

Mokupa, maret 2023


Mengetahui Pembuat Daftar
P.J Kepala Puskesmas Mokupa Koordinator Imunisasi

Pirman,SE,M.KM Mirnawati,A.Md.Keb
Nip.19700526 199403 1 006

3
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI BIAS
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : OKTOBER 2021

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR PemberianNo Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan

Campak/MR 51 Vial
0

Pelarut 51 Buah
0

Td 48 Vial
0

DT 48 Vial
0

5 ml 51 Buah
0
ADS

2 0,5 ml 1400 Buah


0

0,05 ml 0 Buah
0

Safety 5 liter 0 20 Buah


3
Box 2,5 liter 0 Buah

Lambandia, 07 oktober 2021


Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : SEPTEMBER 2019

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR PemberianNo Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan

BCG 50 √ 30 Ampul/Vial 40 EXPAYER

Salin/Pelarut 50 √ 30 Ampul/vial

Polio 5 √ 40 Vial
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Pipet/Droper 5 √ 40 Buah

1 Campak/MR 40 √ 0 Vial

Pelarut 40 √ 0 Ampul/Vial

DPT-HB-Hib 4 √ 50 Vial

HB Uniject 0 √ 50 Buah

Td 2 √ 30 Vial

IPV 10 √ 20 Vial

5 ml 100 Buah
60
ADS

2 0,5 ml 400 Buah


170

0,05 ml 100 Buah


100

Safety 5 liter 15 0 Buah


3
Box 2,5 liter 0 0 Buah

Lambandia, 05 Agustus 2019


Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808 200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013

Mengetahui
Kepala Gudang Farmasi
Dinas Kesehatan Kab.Koltim

Marben,SKM
Nip.19810612 200701 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI RUTIN
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : Februari 2021

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR Pemberian
No Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan
BCG √ 10 Ampul/Vial
32
Salin/Pelarut 10 Ampul/vial
32
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio √ 40 Vial
0
Pipet/Droper 40 Buah
0
1 Campak/MR √ 10 Vial
43
Pelarut 10 Ampul/Vial
43
DPT-HB-Hib √ 30 Vial
30
HB Uniject √ 20 Buah
39
Td √ 10 Vial
43
IPV 30 Vial
8
5 ml 0 Buah
71
ADS

2 0,5 ml 300 Buah


129
0,05 ml 0 Buah
77
Safety 5 liter 0 0 Buah
3
Box 2,5 liter 0 0 Buah

Lambandia, 08 Februari 2021


Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI RUTIN
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : April 2021

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR Pemberian
No Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan
BCG 18 √ 20 Ampul/Vial

Salin/Pelarut 18 20 Ampul/vial
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio 0 √ 50 Vial

Pipet/Droper 0 50 Buah

1 Campak/MR 23 √ 20 Vial

Pelarut 23 20 Ampul/Vial

DPT-HB-Hib 5 √ 50 Vial

HB Uniject 18 √ 40 Buah

Td 20 √ 20 Vial

IPV 21 20 Vial

5 ml 17 100 Buah
ADS

2 0,5 ml 7 400 Buah

0,05 ml 21 100 Buah

Safety 5 liter 0 0 Buah


3
Box 2,5 liter 0 0 Buah

Lambandia, April 2021


Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI RUTIN
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : April 2021

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR PemberianNo Batch/exp.date
A B C D Jumlah Satuan
BCG √ 20 Ampul/Vial
18
Salin/Pelarut 20 Ampul/vial
18
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio √ 50 Vial
0
Pipet/Droper 50 Buah
0
1 Campak/MR √ 20 Vial
23
Pelarut 20 Ampul/Vial
23
DPT-HB-Hib √ 50 Vial
5
HB Uniject √ 40 Buah
18
Td √ 20 Vial
20
IPV 20 Vial
21
5 ml 100 Buah
17
ADS

2 0,5 ml 400 Buah


7
0,05 ml 100 Buah
21
Safety 5 liter 0 0 Buah
3
Box 2,5 liter 0 0 Buah

Lambandia, April 2021


Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl.Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya
LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI RUTIN
NO : 445/
Puskesmas : Lambandia
Bulan : Mei

KONDISI VVM PERMINTAAN


NO JENIS BARANG STOK AKHIR Terima No Batch/exp.date
A B C Satuan
BCG 23 √ vial
Pelarut 23 Ampul
VAKSIN RUTIN PUSKESMAS

Polio 30 √ Vial
Pipet 30 Buah
1 MR 28 √ Vial
Pelarut 28 Ampul
DPT-HB-Hib 31 √ Vial
HB Uniject 35 √ Buah
Td 19 √ Vial
IPV 28 √ Vial
5 ml 13 Buah
ADS

2 0,5 ml 198 Buah


0,05 ml 90 Buah
Safety 5 liter Buah
3
Box 2,5 liter Buah

Lambandia, 2021
Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia Koordinator Imunisasi

Gunawan,SKM,M.Kes. H.Sadidar,S.Kep
Nip.19790808200003 1 003 Nip 19780814 200701 1 013

Anda mungkin juga menyukai