ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS FRAKTUR TIBIA

DI RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

DISUSUN OLEH :
INGGAR JUWITA FATCHURINA
A2R16074

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIkes HUTAMA ABDI HUSADA

PROGRAM STUDI NERS
TULUNGAGUNG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORA PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS FRAKTUR TIBIA
DI RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Oleh Mahasiswa :
INGGAR JUWITA FATCHURINA
A2R16074

Dosen Pembimbing,

Manggar Purwacaraka, S.Kep, Ners, M.Kep

 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS FRAKTUT TIBIA
DI RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

A.Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontiunitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya di
sebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang di tentukan jenis dan luas trauma.(lukman 2007)
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan dan atau tulang yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa. (Arif Mansjoer, 2000).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner & Suddath,
2002).
Patah batang tibia merupakan fraktur yang sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang lainnya.
(Sjamjuhidajat & Wim de Jong, 2004)

B.Etiologi
Fraktur disebabkan oleh (Arif Muttaqin, 2008) :
a. Trauma langsung
Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang. Hal tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komuniti dan jaringan
lunak ikut mengalami kerusakan.
b. Trauma tidak langsung
Apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, trauma tersebut disebut
trauma tidak langsung. Misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada
klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Fraktur juga dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan kontraksi
otot ekstrim. (Brunner & Suddart, 2002, hal 2357)
Fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebih oleh tulang ( lukman 2007,hal 26)
Jenis dan beratnya patah tulang dipengaruhi oleh :
1) Arah, kecepatan dan kekuatan dari tenaga yang melawan tulang
2) Usia penderita
3) Kelenturan tulang
4) Jenis tulang
Dengan tenaga yang sangat ringan, tulang yang rapuh karena osteoporosis atau tumor biasanya menyebabkan
patah tulang

C.Patofisiologi
Fraktur dapat terjadi karena trauma / rudapaksa sehingga dapat menimbulkan luka terbuka dan
tertutup. Fraktur luka terbuka memudahkan mikroorganisme masuk kedalam luka tersebut dan akan
mengakibatkan terjadinya infeksi.
 Pada fraktur dapat mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sendi, tulang bahakan kulit pada
fraktur terbuka sehingga merangsang nociseptor sekitar untuk mengeluarkan histamin, bradikinin dan
prostatglandin yang akan merangsang serabut A-delta untuk menghantarkan rangsangan nyeri ke sum-sum
tulang belakang, kemudian dihantarkan oleh serabut-serabut saraf aferen yang masuk ke spinal melalu
“dorsal root” dan sinaps pada dorsal horn. Impuls-impuls nyeri menyeberangi sum-sum belakang pada
interneuron-interneuron dan bersambung dengan jalur spinal asendens, yaitu spinothalamic tract (STT) dan
spinoreticuler tract (SRT).
STT merupakan sistem yang diskriminatif dan membawa informasi mengenai sifat dan lokasi dari
stimulus kepada thalamus kemudian ke korteks untuk diinterpretasikan sebagai nyeri.
Nyeri bisa merangsang susunan syaraf otonom mengaktifasi norepinephrin, sarap msimpatis terangsang
untuk mengaktifasi RAS di hipothalamus mengaktifkan kerja organ tubuh sehingga REM menurun
menyebabkan gangguan tidur.
Akibat nyeri menimbulkan keterbatasan gerak (imobilisasi) disebabkan nyeri bertambah bila
digerakkan dan nyeri juga menyebabkan enggan untuk bergerak termasuk toiletening, menyebabkan
penumpukan faeses dalam colon. Colon mereabsorpsi cairan faeses sehingga faeses menjadi kering dan keras
dan timbul konstipasi.
Imobilisasi sendiri mengakibatkan berbagai masalah, salah satunya dekubitus, yaitu luka pada kulit akibat
penekanan yang terlalu lama pada daerah bone promenence.
Perubahan struktur yang terjadi pada tubuh dan perasaan ancaman akan integritas stubuh, merupakan stressor
psikologis yang bisa menyebabkan kecemasan.
Terputusnya kontinuitas jaringan sendi atau tulang dapat mengakibatkan cedera neuro vaskuler sehingga
mengakibatkan oedema juga mengakibatkan perubahan pada membran alveolar (kapiler) sehingga terjadi
pembesaran paru kemudian terjadi kerusakan pada pertukaran gas, sehingga timbul sesak nafas sebagai
kompensasi tubuh untk memenuhi kebutuhan oksigen.

D. Pathway
E. Klasifikasi
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa
kelompok, yaitu:
a. Berdasarkan sifat fraktur.
1) Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar,
disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.
2) Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
b. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.
1) Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks
tulang seperti terlihat pada foto.
2) Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
a) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)
b) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang
spongiosa di bawahnya.
c) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada
tulang panjang.
c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.
1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma
angulasi atau langsung.
2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan
meruakan akibat trauma angulasijuga.
3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.
4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah
permukaan lain.
5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada
tulang.
d. Berdasarkan jumlah garis patah.
1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
1) Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan
periosteum nasih utuh.
2) Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen,
terbagi atas:
a) Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping).
b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).
 f. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
g. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.
Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
1. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
2. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma
kompartement. (Apley, A. Graham, 1993, Handerson, M.A, 1992, Black, J.M, 1995, Ignatavicius,
Donna D, 1995, Oswari, E,1993, Mansjoer, Arif, et al, 2000, Price, Sylvia A, 1995, dan Reksoprodjo,
Soelarto, 1995)

F.Manifestasi Klinis
Menurut Brunner dan Suddart (2002; 2358) Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,
deformitas, pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang
menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untum meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah
(gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan
atau tungkai menyebabkan deformitas (terliahat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui dengan
membandingkan ekstermitas yang normal. Ekstermitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi
normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
3. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang
melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5-
5cm (1-2 inchi).
4. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba
akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji kreptus dapat mengakibatkan kerusakan
jaringan yang lebih berat.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagi akibat trauma dan perdarahan yang
mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau cedera.

G.Komplikasi
Brunner dan Suddarth (2002; 2365) membagi komplikasi fraktur kedalam empat macam, antara lain :
1) Syok hipovolemik atau traumatik yang terjadi karena perdarahan dan kehilangan cairan ekstra sel
kejaringan yang rusak.
2) Sindrome emboli lemak (terjadi dalam 24 sampai 72 jam setelah cedera). Berasal dari sumsum tulang
karena perubahan tekanan dalam tulang yang fraktur mendorong molekul-molekul lemak dari sumsum
tulang masuk ke sistem sirkulasi darah ataupun karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres.
 3) Sindrom Kompartemen terjadi karena perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk
kehidupan jaringan. Ini bisa diakibatkan karna:
a) Penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips
atau balutan yang terlalu menjerat
b) Peningkatan isi kompartemen otot karena edema.
4) Tromboemboli, infeksi dan Koagulopati Intravaskuler Desiminata (KID)

H.Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur trauma
b) Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c) Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d) Hitung daerah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan sel
darah putih adalah respon stress normal setelah trauma).
e) Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.
(Doenges, 2000 : 762)

I.Penatalaksanaan
Menurut Price, Sylvia Anderson, alih bahasa Peter Anugerah, (1994:1187), empat konsep dasar yang harus
dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur :
1. Rekognisi, menangani diagnosis pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian dibawa ke rumah
sakit.
2. Reduksi, reposisi fragmen-fragmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan letak normal, usaha-usaha
tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak
asalnya.
3. Retensi, menyatakan metoda-metoda yang dilaksanakan untuk menahan fragmen-fragmen tersebut
selama penyembuhan.
4. Rehabilitasi, dimulai segera setelah dan sesudah dilakukan bersamaan pengobatan fraktur, untuk
menghindari atropi otot dan kontraktur sendi.

Penatalaksanaan klien dengan fraktur dapat dilakukan dengan cara :

1) Traksi, yaitu penggunaan kekuatan penarikan pada bagian tubuh dengan memberikan beban yang
cukup untuk penarikan otot guna meminimalkan spasme otot, mengurangi dan mempertahankan
kesejajaran tubuh, untuk memobilisasi fraktur dan mengurangi deformitas.
2) Fiksasi interna, yaitu stabilisasi tulang yang patah yang telah direduksi dengan skrup, plate, paku dan
pin logam dalam pembedahan yang dilaksanakan dengan teknik aseptik.
3) Reduksi terbuka, yaitu melakukan kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan
fiksasi dan pemanjangan tulang yang patah.
4) Gips, adalah fiksasi eksterna yang sering dipakai terbuat dari plester ovaria, fiber dan plastik.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan cedera traumatis (D.0077)
2) Gangguan perfusi jaringan perifer b/d kurang terpapar tentang faktor pemberat (trauma,imobilisasi)
ditandai dengan klaudikasi interminten (D.0009)
3) Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan fraktur (D.0054)
4) Resiko infeksi ditandai dengan tindakan invasif (0142)
5) Kesiapan peningkatan pengetahuan ditandai dengan kondisi klinis yg baru dihadapi pasien (D.0113)

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan cedera traumatis (D.0077)
• Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat nyeri
menurun
• Intervensi : manajemen nyeri
▪ Observasi : Identifikasi lokasi, karrakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi nyeri non verbal
▪ Terapeutik : Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
▪ Edukasi : jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
▪ Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik
2) Gangguan perfusi jaringan perifer b/d kurang terpapar tentang faktor pemberat (trauma,imobilisasi)
ditandai dengan klaudikasi interminten (D.0009)
• Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi perifer
meningkat
• Intervensi : perawatan sirkulasi
▪ Observasi : Periksa sirkulasi perifer
pIdentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
▪ Terapeutik : hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area cidera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Lakukan hidrasi
▪ Edukasi : Anjurkan program rehabilitasi vaskular
Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (rendah lemak)
3) Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan fraktur (D.0054)
• Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan mobilitas fisik
meningkat
• Intervensi : dukungan ambulasi
▪ Observasi : Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
▪ Terapeutik : Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu (kruk)
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
▪ Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yg harus dilakukan
4) Resiko infeksi ditandai dengan tindakan invasif (0142)
• Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat infeksi
menurun
• Intervensi : pencegahan infeksi
▪ Observasi : Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
▪ Terapeutik : Berikan perawatan kulit pada area edema
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
▪ Edukasi : Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka bakar
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
▪ Kolaborasi : Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
5) Kesiapan peningkatan pengetahuan ditandai dengan kondisi klinis yg baru dihadapi pasien (D.0113)
• Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat
pengetahuan membaik
• Intervensi : promosi kesiapan penerimaan informasi
▪ Observasi : Identifikasi pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini
Identifikasi kesiapan menerima informasi
▪ Terapeutik : Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yg membutuhkan layanan keperawatan
Fasilitasi akses pelayanan pada saat dibutuhkan
▪ Edukasi : Berikan informasi berupa alur, leafleat atau gambar untuk memudahkan pasien
mendapatkan informasi kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. et.al. (2000) Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar : Lintang
Imumpasue.
Smeltzer, Suzanne C. Bare Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth,
Edisi 8. Jakarta : EGC
Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi III. Jakarta : EGC.
Arif Mutaqin.2008.Asuhan Keperawatan Sistem Muskuluskelta
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : 1238764
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Tn. M Umur : 32 th

No. KTP/SIM : 36700189534957 Agama : islam
Jenis Kelamin :L Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SLTA Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Menikah Jln/Dsn : kepatihan
Diagnosa Medik : Fraktur tibia dextra Kel/Desa : kepatihan
Datang di IGD tanggal / pukul: 2/02/21/08.00 Kec. : kedungwaru
Kodya/Kab. : tulungagung

Kendaraan : ..........................................
 Ambulan 118  Mobil pribadi  Lainya .......

Kejadian tgl : 2/02/21 Jam : 07.00 WIB

Tempat : boyolangu

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS :………..........
Tensi : 150/90 mmHg,
Nadi : 100x/mnt
Pernafasan : 26x/mnt,
Suhu : 37°C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : 37°C N : 100x/mnt
Dilakukan jam : 08.00WIB S.Rec : …………… °C T : 150/90mmHg
Oleh perawat : Inggar Juwita P : 26x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): : ………………..Kg
Nyeri tekan pada tungkai kanan bawah
Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
 Asma
 Tidak ada
 dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya
 Tidak  P1  P2  P3  P4
 Lain – lain: ...............................

Keadaan Umum:
 Baik
 Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
 Paten  Apneu  Teraba
 Tidak Paten  Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu  Ada
 Cairan  Lain ................  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: .......  Vesukuler < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan:  Hangat
 Stridor  Whezing  Dingin
 Lain ............  Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub  Tidak
.............................................. Gerakan dada :  Jika ada ........cc
..  Simetris  Lokasinya .................
 Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
 Reguler ............................................
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya
 Tidak
 RR : 26x/mnt

Keluhan Lain:
...........................................................
..
DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:
Respon (anak): …………………………
 Alert
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye :4
 Verbal : 5 Deformits :  Ya  Tidk
 Motorik : 6 Contusio :  Ya  Tidk
Pupil: Abrasi :  Ya  Tidk
 Isokor  
Penetrasi : Ya Tidk
 Anisokor
Laserasi :  Ya  Tidk
 Pinpoint
Edema :  Ya  Tidk
 Medriasis
Respon cahaya:
 Ada Lokasi trauma : tibia dextra
 Tidak Luas / kedalaman luka ............
Sekala nyeri : 8
Keluhan Lain:
.............................. Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
Analgesik : ibuprofen
Foto rontgen
Pemasangan gips

JAM KELUAR IGD : 08.45

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : .2/02/21 Tanda Tangan

Nama Perawat : Inggar Juwita INGGAR

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 2/02/21 Jam : 08.45

Tanggal Masuk : 2/02/21 No. reg : 265579
Ruangan / Kelas : CEMPAKA/II
No. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : Fraktur tibia dextra
Diagnosa Medis : Fraktur tibia dextra

IDENTITAS
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 32 th
3. Jenis Kelamin :L
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SLTA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Kepatihan
10. Alamat yg mudah dihubungi : Kepatihan
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
KLL
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS : nyeri tekan pada tungkai sebelah kanan bawah
Saat pengkajian : nyeri tekan pada tungkai sebelah kanan bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Saat awal MRS: nyeri pada tungkai kanan bawah, sebelumnya pasien mengalami
kecelakaan dengan TD 150/90, N 100x/mnt, RR 26x/mnt
Saat pengkajian: pasien datang ke IGD dr. Iskak diantar oleh istri dan keluarganya
setelah mengalami kecelakaan. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kanan dan
 kaki kanan tertindih yg diawali jatuh pada badan terlebih dahulu. Pasien mengatakan
nyeri dirasakan pada tungkai bawah sebelah kanan, nyeri yg dirasakan terus menerus
apabila digerakkan , kakinya membengkak tidak dapat digerakkan dan berjalan. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan : TD 140/90, N 90x/mnt, S: 37, RR 24x/mnt,crt >3dtk
skala nyeri 8, spO2 84%, hb 11g/dl,WBC 15
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti HT dan DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti HT dan DM
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 22.00 . Sewaktu-waktu

Waktu Bangun 05.00 Sewakyu- waktu

Masalah Tidur Tidak ada Tidak ada

Hal-hal yang Suasana yang tenang Suasana yang tenang

mempermudah tidur

Hal-hal yang Suasana yang ramai Suasana yang ramai

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Kuning Kuning
- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1x sehari 1x sehari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
- Spontan / Catheter Spontan Spontan
- Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Per Oral / NGT Per oral Per oral
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
- Diit Tidak ada Tidak ada
 - Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Sayur Sayur
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis Air Air
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Kopi Kopi
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
- Cairan IV Tidak ada NaCl

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 3x sehari Px hanya di lap 1x sehari
2. Keramas Setiap mandi
3. Pemeliharaan gigi dan 3 x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x seminggu
5. Ganti pakaian 3 x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja Tirah baring

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : Baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri
C. Rekreasi
Hobby : bersepeda
Penggunaan Waktu Senggang : Berkumpul dengan keluarga

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : sangat baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

KONSEP DIRI
Gambaran Diri
Pasien menyukai bentuk tubuhnya
Harga Diri
Pasien mengatakan menerima kondisinya
Ideal Diri
.psien ingin segera sembuh dan pulang kerumah
 Identitas Diri
Pasien bangga menjadi seorang laki-laki, suami dan sebagai ayah
Peran
Pasien sebagai suami dan seorang ayah

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Selama dirawat di rs pasien tidak melakukan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin apabila menaati terapi yg diberikan pasti cepat sembuh dan pulang ke
rumah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin akan cepat sembuh seperti sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, compos mentis
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37 Nadi : 90x/mnt
Tekanan darah : 140/90 mmhg Respirasi : 24x/mnt
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : normal, menutup
Kulit kepala : bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
merata
Bau : sedikit apek
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Normal simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
normal, tidak ada edema, tidak cowong
c. Konjuctiva dan sklera :
pink
d. Pupil :
isokor, simetris
e. Kornea dan iris
normal, tidak ada peradangan, jernih berwarna coklat
f. Ketajaman penglihatan / visus :
normal
g. Tekanan bola mata :
normal tidak ada pembengkakan
 Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
simetris
b. Lubang Hidung :
normal, bersih
c. Cuping hidung :
tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan kiri
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : lentur

b. Lubang telinga :
bersih
c. Ketajaman pendengaran :
baik dengan pemeriksaan tes bisik sejauh 1,5 m
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
lembab
b. Keadaan gusi dan gigi :
bersih
c. Keadaan lidah :
sedikit kotor
d. Orofarings :
bersih
Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : terdengar jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : teraba dan terasa
: …………………………………………………
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : dingin
c. Warna : pucat
d. Turgor : >2dtk
e. Tekstur : halus
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
: …………………………………………………
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
 …………………………………………………..............…………………………
…..
b. Warna payudara dan areola :

……………………………………………………..……………...........……………
.
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :

……………………….................……………………………………………………
..
d. Axila dan clavicula :

…………..............…………………………………………………………………
…..

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x/mnt
Irama : irreguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
tidak ada ada tanda-tanda kesulitan bernapas
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
teraba sama getaran di paru-paru kanan kiri
b. Perkusi :
suara redup
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Jelas
Suara Tambahan :
Tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tidak terlihat
- Ictus cordis : ics V linea mid clavicula sinistra
Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas atas ics II mid sternalis, batas kiri ics V linea mid clavicula sinistra,
bawah ics V, batas kanan ics IV sternalis dextra
Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada bunyi tambahan
- Bising / Murmur : tidak terdengar bunyi bising jantung
- Frekwensi denyut jantung : tidak terdengar

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, datar
- Benjolan / Massa : tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
 Tidak ada bayangan pembuluh darah
Auskultasi
- Peristaltik Usus : 26x/mnt
- Bunyi jantung Anak / BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan/massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
ada
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada kelainan

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : 5 5
5 0

b. Pemeriksaan Oedem :
terdapat odem pada kaki sebelah kanan
c. Kekuatan Otot :
kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos mentis
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :
Tidak ada paresis
4. Fungsi Motorik :
Kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan
5. Fungsi Sensorik :
Pasien bisa merasakan panas, dingin, manis dan pahit

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
normal
b. Refleks Patologis
kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan
 Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Stabil
b. Orientasi
pasien mengetahui dengan baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
tanggap
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien ingin cepat sembuh
e. Persepsi
baik
f. Bahasa
Pasien berbicara dengan jelas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : fraktur tibia dexstra
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
HB 11g/dl
WBC 15
SPO2 84%
2. Rontgen
Foto rontgen kaki sebelah kanan

3. E C G
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Infus RL 20 tpm
2. O2 2ltp
3. Cefotaxime
4. Ibuprofen

Mahasiswa

Inggar Juwita Fatchurina

NIM. A2R16074
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. M
Umur : 32 th
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1 Gejala dan tanda mayor :

DS : pasien mengatakan nyeri Fraktur Nyeri akut
pada tungkai kanan bawah,
nyeri terus menerus Pergeseran fragmen tulang
DO : tampak meringis
Bersikap protektif Merusak jaringan sekitar
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat Pelepasan mediator nyeri
N : 90x/mnt
Nyeri akut
Gejala dan tanda minor :
DS : -
DO : TD meningkat
Pola napas berubah

TD : 140/90
RR : 24x/mnt

2 Gejala dan tanda mayor : Peningkatan kebocoran

DS : pasien mengatakan cairan ke intertisiel Perfusi perifer tidak efektif
penglihatan berkunang-
kunang Odema
DO : pengisian kapiler >3 dtk
Nadi perifer menurun Menekan pembuluh darah
Akral teraba dingin perifer
Turgor kulit menurun
Perfusi perifer tidak efektif
Gejala dan tanda minor :
DS : pasien mengatakan nyeri
pada tungkai kanan bawah
DO : edema
TD : 140/90
N : 90x/mnt
CRT > 3dtk
HB 11g/dl
Spo2 84%

3 Gejala dan tanda mayor Deformitas

DS : pasien mengatakan
kakinya membengkak tidak
dapat digerakkan dan berjalan
DO : kekuatan otot menurun
ROM menurun
Gangguan mobilisasi fisik
Gangguan fungsi
Gangguan mobilisasi fisik

Gejala dan tanda minor

DS : pasien mengatan nyeri
terus menerus saat kakinya di
gerakkan
DO : sendi kaku
Gerakan terbatas
 Fisik lemah
4 DS :-
DO : -Wbc 13
-terlihat bengkak kemerahan
di area sekitar post op
5 Gejala dan tanda mayor
DS : Tn. M mengatakan ingin
mengetahui perawatan patah
tulang yg benar dalam fase
pemulihan
DO : Tn. M terlihat menjaga
kaki kanannya agar tidak
banyak terjadi pergerakan
Kerusakan pertahanan
primer
Port de entry kuman Resiko infeksi
Resiko infeksi
Prosedur pembedahan
Luka post op
Kesiapan peningkatan pengetahuan
Kurang terpapar informasi
mengenai prosedur
pembedahan
Kesiapan peningkatan
pengetahuan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M

Umur : 32 th
No. Register : ……………………………….
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

1 2/02/21 Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan cedera traumatis (D.0077)
2 2/02/21
Gangguan perfusi jaringan perifer b/d kurang terpapar tentang faktor pemberat
(trauma,imobilisasi) ditandai dengan klaudikasi interminten (D.0009)
3 2/02/21
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang ditandai
dengan fraktur (D.0054)
4 2/02/21
Resiko infeksi ditandai dengan tindakan invasif (0142)
5 2/02/21 Kesiapan peningkatan pengetahuan ditandai dengan kondisi klinis yg baru
dihadapi pasien (D.0113)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. M
Umur : 32 th
No. Register : ……………………………….
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b/d agen
pencedera fisik
Gejala dan tanda mayor :
DS : pasien mengatakan nyeri
pada tungkai kanan bawah,
nyeri terus menerus
DO : tampak meringis
Bersikap protektif
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
N : 90x/mnt
Gejala dan tanda minor :
DS : -
DO : TD meningkat
Pola napas berubah
TD : 140/90
RR : 24x/mnt
2 Gangguan perfusi jaringan
perifer b/d kurang terpapar
tentang faktor pemberat
(trauma,imobilisasi)
Gejala dan tanda mayor :
DS : pasien mengatakan
penglihatan berkunang-
kunang
DO : pengisian kapiler >3 dtk
Nadi perifer menurun
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor :
DS : pasien mengatakan nyeri
pada tungkai kanan bawah
DO : edema
TD : 140/90
N : 90x/mnt
CRT > 3dtk
HB 11g/dl
Spo2 84%
3 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan integritas struktur
tulang
Gejala dan tanda mayor
LUARAN (SLKI)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun
Utama : tingkat nyeri
KH : -keluhan nyeri menurun
-meringis menurun
-sikap protektif menurun
Gelisah menurun
-frekuensi nadi membaik
-TD membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan perfusi perifer
meningkat
Utama : perfusi perifer
KH : -denyut nadi perifer
meningkat
-akral membaik
-warna kulit membaik
-turgor kulit membaik
Tambahan : status sirkulasi
KH : -pengisian kapiler
membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat
INTERVENSI (SIKI)
Manajemen nyeri
Observasi :
1.Identifikasi lokasi,
karrakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi nyeri non verbal
Terapeutik :
1.Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2.Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1.Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2.Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3.Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
Perawatan Sirkulasi
Observasi :
1.Periksa sirkulasi perifer
2.Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
3.Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik :
1.Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada
area cidera
2.Lakukan pencegahan infeksi
3.Lakukan perawatan kaki dan
kuku
4.Lakukan hidrasi
Edukasi :
1.Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
2.Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (rendah
lemak)
Dukungan ambulasi
Observasi :
1.Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 DS : pasien mengatakan
kakinya membengkak tidak
dapat digerakkan dan berjalan
DO : kekuatan otot menurun
ROM menurun
Gejala dan tanda minor
DS : pasien mengatan nyeri
terus menerus saat kakinya di
gerakkan
DO : sendi kaku
Gerakan terbatas
Fisik lemah
4 Resiko infeksi ditandai
dengan tindakan invasif
Gejala dan tanda mayor :
DS : pasien mengatakan nyeri
disekitar area post op
DO : -Wbc 15
-terlihat bengkak kemerahan
di area sekitar luka post op
5 Kesiapan peningkatan
pengetahuan ditandai dengan
kondisi klinis yg baru
dihadapi pasien
Gejala dan tanda mayor
DS : Tn. M mengatakan ingin
mengetahui perawatan patah
tulang yg benar dalam fase
pemulihan
DO : Tn. M terlihat menjaga
kaki kanannya agar tidak
banyak terjadi pergerakan
Utama : mobilitas fisik
KH : -Pergerakan ekstremitas
meingkat
-kekuatan otot meningkat
-ROM meningkat
-kaku sendi menurun
-gerakan terbatas menurun
-kelemahan fisik menurun
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat infeksi
menurun
Utama : tingkat nyeri
KH :-kemerahan menurun
-bengkak menurun
-nyeri menurun
-kadar sel darah putih
membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat
pengetahuan membaik
Utama : tingkat pengetahuan
KH : - perilaku sesuai anjuran
meningkat
-perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
2.Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
3.Monitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
Terapeutik :
1.Fasilitasi ambulasi dengan
alat bantu (kruk)
2.Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3.Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi :
1.Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2.Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3.Ajarkan ambulasi sederhana
yg harus dilakukan
pencegahan infeksi
Observasi :
1.Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
1.Berikan perawatan kulit pada
area edema
2.Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
1.Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2.Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka bakar
3.Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
Kolaborasi :
1.Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
promosi kesiapan
penerimaan informasi
Observasi :
1.Identifikasi pemahaman
tentang kondisi kesehatan saat
ini
2.Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik :
1.Fasilitasi mengenali kondisi
tubuh yg membutuhkan
layanan keperawatan
2.Fasilitasi akses pelayanan
pada saat dibutuhkan
Edukasi :
1.Berikan informasi berupa
alur, leafleat atau gambar untuk
memudahkan pasien
mendapatkan informasi
kesehatan
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 1 2/02/21 Observasi : 2/02/21 S : px mengatakan tungkai kanan bawahnya
08.45 1.Identifikasi lokasi, karrakteristik,durasi, 13.00 sudah tidak terasa nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O : klien tamapak tidak meringis kesakitan lagi,
09.00 2.Identifikasi skala nyeri ( skala 8) gelisah menurun
3.Identifikasi nyeri non verbal (meringis) TD : 130/80 mmHg, N 93x/mnt, S 37, RR
Terapeutik : 21x/mnt, skala nyeri 6
13.30
1.Berikan teknik nonfarmakologis untuk A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
mengurangi rasa nyeri (napas dalam) P : intervensi dilanjutkan
09.15 14.00
2.Fasilitasi istirahat dan tidur O (2)
Edukasi : T (1,2)
E (3)
1.Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
K (1)
09.45 2.Jelaskan strategi meredakan nyeri
3.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
Kolaborasi :
10.00 Kolaborasi pemberian analgetik (ibuprofen
500mg scr iv)
12.00
TD 140/90, N 90x/mnt, RR 24x/mnt, S 37

2 2 8.45 Observasi : 13.35 S : px mengatakan penglihatannya yg

1.Periksa sirkulasi perifer berkunang-kunang mulai berkurang
09.00 2.Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi O: akral teraba hangat, turgor kulit membaik
(crt >3dtk) TD 130/80, N 93x/mnt, crt <3dtk, spO2
3.Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau 90%, Hb 13,9 g/dl
bengkak pada ekstremitas
 Terapeutik : A : masalah keperawatan perfusi perifer tidak
09.15 1.Hindari penekanan dan pemasangan 14.00 efektif teratasi sebagian
tourniquet pada area cidera P : intervensi dilanjutkan
2.Lakukan pencegahan infeksi O (1)
T (1)
3.Lakukan perawatan kaki dan kuku
09.45 E (1,2)
4.Lakukan hidrasi
Edukasi :
1.Anjurkan program rehabilitasi vaskular
10.00 2.Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (rendah lemak)
12.00 TD : 140/90
N : 90x/mnt
CRT > 3dtk
HB 11g/dl
Spo2 84%

3 3 08.45 Observasi : S : pasien mengatakan kakinya membengkak

1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 13.15 tidak dapat digerakkan dan berjalan
09.00 lainnya O : Kekuatan otot menurun,ROM
2.Identifikasi toleransi fisik melakukan menurun,sendi kaku, fisik lemah, gerakan
ambulasi terbatas
3.Monitor kondisi umum selama melakukan A : masalah keperawatan gangguan mobilisasi fisik
ambulasi belum teratasi
09.15 Terapeutik : 13.30
P : intervensi dilanjutkan (OTEK)
1.Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu (kruk)
2.Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
09.45
3.Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
1.Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
10.00 2.Anjurkan melakukan ambulasi dini
3.Ajarkan ambulasi sederhana yg harus
12.00 dilakukan
4 4 08.45 Observasi : S :-
1.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 13.00 O: Wbc : 15, terlihat bengkak kemerahan di
09.00 sistemik area sekitar luka post op
Terapeutik :
1.Berikan perawatan kulit pada area edema A : masalah keperawatan resiko infeksi belum
13.50
2.Pertahankan teknik aseptik pada pasien teratasi
09.15 beresiko tinggi
Edukasi : P : intervensi dilanjutkan ( OTEK)
1.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2.Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
09.45 bakar
3.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
10.00 cairan
Kolaborasi :
12.00 1.Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Observasi : S : px mengatakan ingin mengetahui

5 5 08.45
1.Identifikasi pemahaman tentang kondisi perawatan patah tulang yg benar dalam fase
09.00 kesehatan saat ini 13.15 pemulihan
2.Identifikasi kesiapan menerima informasi O: perilaku sesuai dengan pengetahuan
09.15 Terapeutik : meningkat
1.Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yg A : masalah keperawatan kesiapan peningkatan
membutuhkan layanan keperawatan 13.40 pengetahuan teratasi
2.Fasilitasi akses pelayanan pada saat P : intervensi dihentikan
09.45 dibutuhkan
Edukasi :
10.00
1.Berikan informasi berupa alur, leafleat atau
12.00 gambar untuk memudahkan pasien
mendapatkan informasi kesehatan