ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

H DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR

DI RUANG ICU RSU HAULUSSY AMBON

Oleh
HAWARTI ULEMA
NIM : 124021 2016 084

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK III
Dr.J.A LATUMETEN
AMBON
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

1.      Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Syamsuhidayat. 2004: 840).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner
& Suddarth. 2001 : 2357).
Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang
yang berlebihan (Luckmann and Sorensens, 1993 : 1915).
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan
sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Price and Wilson,
1995 : 1183).
Fraktur menurut Rasjad (1998 : 338) adalah hilangnya konstinuitas tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut
dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)
Patah tulang adalah terputusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang
disebabkan oleh kekerasan.(Oswari, 2000 : 144)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh ruda paksa. (Mansjoer, 2000 : 42)
Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur
terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi
infeksi (Sjamsuhidajat, 1999 : 1138).Jadi berdasarkan pengertian diatas  fraktur  adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan.

2.      Etiologi
 1.      Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak,
kontraksi otot ekstrim.
2.      Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.
3.      Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur patologis.
Menurut Oswari E, (1993) ; Penyebab Fraktur adalah :
 Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang
atau miring.
 Kekerasan tidak langsung: Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat
yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling
lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
 Kekerasan akibat tarikan otot: Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya, dan penarikan.

3.      Patofisiologi
            Patah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma (Long, 1996: 356).
Baik itu karena trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bemper mobil, atau tidak
langsung misalnya: seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa karena
trauma akibat tarikan otot misalnya: patah tulang patela dan olekranon, karena otot trisep dan
bisep mendadak berkontraksi. (Oswari, 2000: 147)
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat
hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Terbuka bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. (Mansjoer, 2000: 346).
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam
jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan.
Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast
berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darahketempat tersebut. Fagositosis dan
pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan
berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan
terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang
 baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati (Corwin, 2000: 299)
            Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan
pembengkakanyg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia
jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & suddarth, 2002: 2287)

4.      Pengobatan
Pengobatan dari fraktur tertutup dapat konservatif maupuan operatif. Terapi konservatif
meliputi proteksi dengan mitela atau bidai. Sedangkan terapi operatif terdiri dari reposisi terbuka,
fiksasi internal, reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna (Mansjoer,
2000: 348)
Pada pemasangan bidai, gips atau traksi maka dilakukan imobolisasi pada bagian yang
patah. Imobilisasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan otot dan densitas tulang agak
cepat (Price, 1995 : 1192). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita
komplikasi dari imobilisasi antara lain: adanya rasa tidak enak, iritasi kulit dan luka akibat
penekanan, hilangnya kekuatan otot. (Long, 1996: 378)
Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagin tubuh diimobilisasi dan mengakibatkan
berkurangnya kemampuan perawatan diri (Carpenito, 1996: 346).
Pada reduksi terbuka fiksasi interna (ORIF) fragmen tulang dipertahankan dengan pin,
sekrup, pelat, paku. Namun pembedahan memungkinkan terjadinya infeksi, pembedahan itu
sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang sebelumnya tidak mengalami
cidera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi. (Price, 1995:
1192)
Pembedahan yang dilakukan pada tulang, otot dan sendi dapat mengakibatkan nyeri yang
hebat. (Brunner & Suddarth, 2002: 2304)

5.      Klasifikasi
a.       Fraktur Tertutup (Simple Fracture). Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya
tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak mempunyai
hubungan dengan dunia luar
b.      Fraktur Terbuka (Compound Fracture). Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from
within (dari dalam), atau from without (dari luar).
c.       Fraktur dengan komplikasi (Complicated Fracture). Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur
yang disertai dengan komplikasi, misalnya mal-union, delayed union, non-union, dan infeksi
tulang

6.      Manifestasi Klinis

a.       Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot
yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan
gerakan antar fragmen tulang.
b.      Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat di ketahui
dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan
baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.
c.       Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm
d.      Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.
Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
e.       Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang
mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

7.      Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment. Venogram/anterogram
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang kompleks.
Laboratorium :
 Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah akibat
perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada
masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah

8.      Komplikasi
a.       Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak
pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
b.      Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang
lebih lambat dari keadaan normal
c.       Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
d.      Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di dalam
satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat.
e.       Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang
bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.
f.       Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor resiko
terjadinya emboli lemak ada fraktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun, usia 70 sam pai
80 fraktur tahun.
g.      Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu yang imobiil
dalam waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan lazimnya komplikasi pada
perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi paling fatal bila terjadi pada bedah
ortopedil
h.      Infeksi, Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic
infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus
fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan
plat
i.        Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis iskemia.
j.        Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf simpatik
abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena nyeri, perubahan tropik dan
vasomotor instability.
9.      Penatalaksanaan
a.       Penatalaksanaan konservatif. Merupakan penatalaksanaan non pembedahan agar immobilisasi
pada patah tulang dapat terpenuhi.
      i.      Proteksi (tanpa reduksi atau immobilisasi). Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma
lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada
anggota gerak bawah.
       ii.      Imobilisasi degan bidai eksterna (tanpa reduksi). Biasanya menggunakan plaster of paris
(gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau metal. Metode ini digunakan pada
fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan.
         iii.      Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna yang menggunakan gips.
Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi dilakukan dengan pembiusan umum dan local.
Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur.penggunaan gips untuk imobilisasi
merupakan alat utama pada teknik ini.
      iv.      Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi. Tindakan ini mempunyai dua
tujuan utama, yaitu berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi.
b.      Penatalaksanaan pembedahan.
          i.      Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasi perkutan dengan K-Wire (kawat
kirschner), misalnya pada fraktur jari.
       ii.      Reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF:Open Reduction internal Fixation).
Merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan insisi pada derah fraktur, kemudian
melakukan implant pins, screw, wires, rods, plates dan protesa pada tulang yang patah
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.H DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR
DI RUANG ICU RSU HAULUSSY AMBON

A.    Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 mei 2020 hari Rabu jam 09.00 WIT..  Data diperoleh dari
pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan metode
Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1. Identitas Pasien

Nama                   :   Tn. H

Umur                   :   49 tahun

Jenis kelamin       :   Laki-laki

Pekerjaan             :   Swasta

Pendidikan          :   SD

Alamat                :   silale

Agama                 :   islam

Tanggal masuk    :   12 mei 2020

No. RM               :   147689

Diagnosa Medis  :   Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama                                   :   Ny. I

Umur                                   :   49 tahun

Pekerjaan                             :   Ibu rumah tangga

Pendidikan                          :   SD

Alamat                                :   silale

Hubungan dengan pasien    :   Istri pasien

3. Keluhan Utama

Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan
mengalami nyeri berat, skala nyeri 6.  Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari
Sabtu tanggal10 mei 2020, ± 10 hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. 
Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri untuk menuju ke rumah kemudian
terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan.  Kemudian
tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai
kanannya sebagai tumpuan.  Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang.  Saat jatuh pasien
tidak pingsan.  Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RSU AL-FATAH AMBON
tidak diberikan pengobatan hanya dilakukan pembidaian dan diberi perban.  Pasien dirawat di RS
± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga pasien dirujuk ke RSU HAULUSSY, pada hari
Selasa tanggal 12 MEI 2020 jam 19.00 WIB.  Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan
infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian pukul 22.00 WIB pasien
dipindahkan ke bangsal Cempaka.  Keesokan harinya pasien dilakukan pemeriksaan rontgen,
 laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi).  Sekarang pada saat pengkajian yaitu Rabu
tanggal 13 MEI 2020 pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi
hari pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung
terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak.  Saat ini pasien mendapatkan
terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per
IV infus.  Selain itu pasien juga mendapatkan terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS.  Bila sakit pasien langsung
dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya.  Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah
dioperasi.  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi.  Tetapi sekarang
ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah
Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu
225 mg/dl.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan. 
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita
suaminya.  Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis.  Pasien juga mengatakan
bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun
makanan.

5. Pola Kehidupan Sehari-hari

 Pola persepsi kesehatan

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan
masalah kesehatan.  Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke
Puskesmas atau mantri.
Selama sakit        :   Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi
keluarga akan merawat Tn. H dengan baik.  Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan
lebih memperhatikan kesehatan dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.

 Pola Nutrisi

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan biasanya makan 3x/  hari dengan menu nasi, sayur
(bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging).  Porsi 1 piring habis. Pasien
tidak suka makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien
biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan teh.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS
yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi
makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak.  Setiap sebelum makan pasien
selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit) pada lengannya secara SC (SubCutan).  Pasien
minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc.  Diit dari RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori
Tinggi Protein ).

 Pola Eliminasi

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi
hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah,
tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan
konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali
dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada
lendir/ darah.  Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan
bau khas.  Pasien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.

 Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB,
tidurnya tidak ada gangguan.  Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.
Selama sakit        :   Pasien mengatakan tidur setelah minum obat.  Selama di RS Ortopedi pasien
bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun.  Pasien tidur malam ± 8 jam
dimulai pukul 21.00–05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WIB. 
Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.

 Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00
pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien hanya
dilakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga.  Pasien tidak
pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit.  Pasien mengatakan
aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I).  Untuk makan
disuapi, minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot.  Pasien dibantu keluarga karena tidak
bisa bergerak.  Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum PP
Mandi
P
Toilet
Berpakaian
 
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah ambulasi (ROM)

Keterangan :

0      :   Mandiri

1      :   Dibantu dengan alat

2      :   Dibantu orang lain/keluarga/perawat

3      :   Dibantu orang lain dan alat

4      :   Tergantung sepenuhnya

 Pola Kognitif

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak  segera
diatasi.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah
tulang yang sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang
merawatnya.

 Pola Konsep Diri

1)      Gambaran diri   :   Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa
menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.

2)      Harga diri          :   Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang
ini, keluarga dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.

3)      Peran                 : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari
nafkah.  Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit.
Untuk biaya RS pasien menggunakan uang tabungannya di Bank.

4)      Identitas            : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49
tahun dan beragama Katholik.

5)      Ideal diri           :   Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti
sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.
  Pola Hubungan Pasien

Sebelum sakit      : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak
ada masalah.

Selama sakit        : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan
dengan pasien lain baik.  Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

 Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya.  Pasien
mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya.  Pasien
mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan
istrinya karena saat ini yang dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.

 Pola Koping dan Toleransi Peran

Sebelum sakit      :   Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan
bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta
menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya
kepada tim medis RS Ortopedi.

 Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu sekali
pada hari Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.
 Selama sakit        :   Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya
sekarang ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.

6. Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB

1. Keadaan umum     : Sedang

2. Kesadaran             : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital  :

1)      TD (Tekanan Darah)   : 130/90 mmHg

2)      N (Nadi)                      : 80 x/ menit

3)      S (Suhu)                      : 367 oC

4)      RR (Respirasi)             : 24 x/ menit

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6

1. Kepala           :   Mesochepal, tidak terdapat lesi.

2. Rambut         :   Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut
pendek, tidak berketombe, rambut bersih.
3. Mata              :   Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
4. Telinga          :   Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat
serumen, tidak ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
5. Hidung          :   Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman,
tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
6. Mulut            :   Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis,
tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab.
7. Wajah            :   Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah
mengering, kening berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.
8. Leher             :   Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri
tekan dan nyeri telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
9. Dada             :

7. Pemeriksaan Fisik

1)      Jantung      :

a)  Inspeksi           : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b)  Palpasi             : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c)  Perkusi            : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi       : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak
ada suara tambahan.

2)      Paru-paru     :

a)  Inspeksi           : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b)  Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri
sama.

c)  Perkusi            : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi       : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

3)Abdomen      :

a)      Inspeksi               : Tidak ada asites, tidak ada  nodul, bentuk simetris, kontur kulit
lentur, tidak ada benjolan/ massa.

b)     Auskultasi           :   Bising usus 16 x/ menit

c)      Perkusi                 :  Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara
tympani.
 d)     Palpasi                 :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

4) Genetalia       :   Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter.  Untuk BAB
dan BAK dengan pispot.

5) Ekstremitas   :   5              5

2              5

    Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada
ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema.

   Ekstremitas bawah      :

a)      Kanan    : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan
terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jari-jari 
kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpasang drain.

P (Paliatif)     :   tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality)    :   nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio)       :   tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia).

S (Scale)        :   skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time)        :   terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b)      Kiri        : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tampak
pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering dan warna
merah.
 6) Kulit              :   Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang
keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF     tampak
adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 MEI 2020

1. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

LED 6 Mm 0-10
Hb
14,9 gr/dl 13-16
Leukosit
Trombosit
17.300 /mm3 5.000-10.000
HCT
Masa perdarahan 266.000 /mm3 200.000-500.000
Masa pembekuan
44 Vol % 40-48
Hitung jenis
:Eosinofil
2 Menit 1-3
Basofil
10. Batang 4 Menit 2-6
11. Segmen
12. Limfosit 1 % 1-3

13. Monosit
– % 0-3
14. Protein total
15. Albumin – % 2-6
16. Globulin
17. SGOT 67 % 50-70

18. SGPT
28 % 20-40
19. Alkali fosfat
20. Ureum 4 % 2-8
21. Kreatinin
22. GDS 6,6 gr/dl 6-8
23. Uric acid
3,6 gr/dl 3,5-5,5
24. Cholesterol acid
25. Trigliserid
3 gr/dl 1,3-3,3
26. HBSAg
27. Golongan darah : O 14 U/L < 37

17 U/L < 42

246 U/L 60-300

47 mg/dl 10-50

1,0 mg/dl 0,6-1,1

198 mg/dl 70-100

2,4 mg/dl 3,4-7

173 £ 220

290 £ 150

Negatif Negatif

1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa)
tanggal 13 MEI 2020

GDP          : 146 mg/dl

GDS          : 189 mg/dl

2. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 12 MEI 2020

 Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.

3. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 14 MEI 2020 (post operasi ORIF dan debridement).

2. Terapi tanggal 14 MEI 2020

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka
10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :

 Asam mefenamat 3×1 tablet

 Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet
 Ciprofloxacin 2×1 tablet

1. Analisa Data

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS  : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso

Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi TTD

14 MEI DS :Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen-agen yang Jurith
2020 luka post operasi hari kedua pada menyebabkan cidera a
tungkai kakinya sebelah kanan, fisik, luka insisi post
08.00  
skala nyeri: 6 operasi. 
WIB
DO :

1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri

jika untuk bergerak

2. Q  :  Nyeri seperti tertusuk-tusuk

3. R : Tungkai sebelah kanan

menempel lutut (sebelah 1/3
proksimal tepatnya pada tulang
tibia)

4. S    :    Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus

berhenti saat posisi enak dan tidak
bergerak

6. Pasien tampak menahan sakit

7. Ekspresi wajah pasien tampak

tegang

8. TTV : TD  : 130/ 90 mmHg

N   : 80 x/ menit

S    : 367 oC
 RR : 24 x/ menit

9. Pasien tampak takut

menggerakkan kakinya sebelah
kanan
1-05-08 DS :1. Pasien mengatakan takut Hambatan Kerusakan Jurith
untuk bergerak dan nyeri pada mobilitas neuromuskuler dan a
08.00
tungkai kakinya sebelah kanan jika fisik muskuloskeletal, nyeri
WIB
untuk bergerak post operasi

Pasien mengatakan kaki

kanan tidak bisa digerakkan dan
nyeri jika untuk bergerak

DO  :

1. Pasien tampak bedrest, posisi

elevasi tungkai

2. Tampak balutan post operasi hari

kedua

Pasien tampak lemah

Pasien tampak takut
bergerak
Dalam aktivitasnya pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat
Pasien tampak membatasi
gerakan
Tampak pada tungkai dan
kaki sebelah kanan bengkak

08.00 DS :Pasien mengatakan ini hari Risiko Luka insisi bedah, Jurith
WIB kedua post operasi infeksi prosedur invasif, a
kehancuran jaringan
DO :

1. Tampak pada tungkai kanan 1/3

proksimal terpasang balutan luka
post operasi, balutan kering, tidak
tambas

2. Pasien tidak terpasang drain di

tungkai kaki kanannya

3. Leukosit : 17.300/ mm3

4. GDP : 146 mg/dl, GDS : 189

mg/  dl

5. Hasil rontgen didapatkan

gambaran tibia 1/3 proksimal post
platting dengan 5 sekrup dan
pinning os fibula 1/3 proksimal 4
sekrup
08.00 DS :Pasien mengatakan terdapat Kerusakan Bedah perbaikan dan Jurith
WIB luka bekas operasi pada tungkainya integritas imobilisasi a
kulit
DO :

1. Tampak adalanya luka post

ORIF pada tungkai kaki kanan, 10
jahitan

2. Daerah luka post ORIF tampak

kemerahan dan bengkak
 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka
insisi post operasi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan
muskuloskeletal, nyeri post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan imobilisas
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.

Intervensi

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS  : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/Ja No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

m Dx Hasil
14 MEI 2020 1 Setelah dilakukan Ajarkan dan dorong Untuk mengetahui
tindakan keperawatan untuk manajemen stress perkembangan kesehatan klien.
08.00 WIB
selama 3×24 jam (relaksasi, nafas dalam, Mengurangi nyeri dan
diharapkan nyeri imajinasi, sentuhan terapeutik). pergerakan.
berkurang atau hilang Monitor TTV dan Nyeri dan spasme
dengan kriteria hasil: observasi KU pasien dan dikontrol dengan imobilisasi.
keluhan pasien. Program pengobatan untuk
Skala nyeri 2-3.
Atur posisi yang aman menurunkan nyeri.
Ekspresi wajah
dan nyaman.
santai dan tenang
Pertahankan imobilisasi
TTV dalam
pada bagian yang sakit.
batas normal.
Kolaborasi dengan
Pasien tampak
dokter dalam pemberian
rileks.
analgetik.
Kaji tingkat
Mengetahui
nyeri dengan standar
tindakan keperawatan yang
 PQRST. diberikan sesuai dengan
tingkatan nyeri.
Memfokuskan
kembali perhatian koping
terhadap stress sehingga dapat
menurunkan nyeri.

08.00 WIB 2 Setelah dilakukan  (Range Of Motion) pasif dan Posisi elevasi mengurangi
tindakan keperawatan aktif. edema.
selama 3×24 jam Meningkatkan kekuatan
Bantu dan dorong pasien
diharapkan masalah otot.
untuk melakukan aktivitas
hambatan mobilitas
perawatan secara bertahap. Meningkatkan kekuatan
fisik dapat teratasi
Beri bantuan dalam otot.
dengan kriteria hasil:
menggunakan alat gerak.
Mobilisasi menurunkan
Kemampuan Kolaborasi dengan ahli
komplikasi.
mobilitas pasien fisioterapi untuk melatih pasien.
Melatih otot dan sendi-
meningkat. Meminimalkan
sendi agar tidak mengalami
Pasien menjadi nyeri dan mencegah salah
kontraktur dan komplikasi.
tidak takut untuk posisi.
bergerak.
Pasien mampu
beraktivitas secara
bertahap.
Pasien mampu
menggunakan alat
bantu gerak.
Pertahankan
tirah baring dan melatih
tangan serta ekstremitas
sakit dengan lembut.
Atur posisi
 elevasi tungkai.
Latih dan bantu
ROM

08.00 WIB 3 Setelah dilakukan Meminimalkan risiko

tindakan keperawatan terjadinya decubitus.
selama 3×24 jam Mencegah terjadinya
diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit.
kerusakan integritas
Mengetahui indikasi
kulit dengan kriteria
keefektifan dan terapi yang
hasil:
diberikan.
Pasien
Mempercepat proses
mengatakan
regenerasi jaringan.
ketidaknyamanan
hilang.
Mempercepat proses
Pasien mencapai
penyembuhan.
proses penyembuhan
secara maksimal
dengan cepat.
Pasien
menunjukkan
regenerasi jaringan
pada area yang luka.
Ubah posisi
pasien dengan sering.
Lakukan
perawatan pada area
kulit yang dilakukan
tindakan bedah.
Kaji/ catat
ukuran, warna,
 kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.
Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan
topikal.
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
pemberian diit.

4 Setelah dilakukan Perhatikan adanya Mempercepat

tindakan keperawatan keluhan peningkatan nyeri. penyembuhan luka dan mencegah
08.00 WIB
selama 3×24 jam Kaji tonus otot dan infeksi.
diharapkan tidak terjadi refleks tendon. Mengetahui tanda-tanda
infeksi dengan kriteria Selidiki adanya nyeri infeksi gas gangren.
hasil: yang muncul tiba-tiba.
Mencegah terjadinya
Kolaborasi dengan
TTV dalam kerusakan kulit yang lebih luas.
dokter dalam pemberian
batas normal. Untuk mengidentifikasi
antibiotik dan Vitamin C
Tidak ada keluhan nyeri.
Mengetahui
bengkak. Mengkaji tanda-tanda
perkembangan kesehatan pasien.
Luka tidak tetanus.
tambas, kering dan Merupakan indikasi
bersih. terjadinya osteomyelitis.
Tidak ada tanda- Program pengobatan untuk
tanda infeksi. mencegah infeksi.
Mencapai
Untuk menjamin keseimbangan
penyembuhan luka
nitrogen positif dan meningkatkan
sesuai waktu.
proses penyembuhan.
Bebas drainase
 purulen atau eritema
dan demam.
Pantau
KU pasien dan monitor
TTV, kaji tanda-tanda
infeksi.
Lakukan
perawatan luka dengan
tepat dan steril.
Observas
i keadaan luka terhadap
pembentukan bulla,
krepitasi dan bau
drainase yang tidak
enak.
Inspeksi
kulit terhadap adanya
iritasi.

Implementasi

Tanggal/jam No Implementasi Respon pasien TTD

Dx
14 MEI 2020 1,4 Mengobservasi KU (Kondisi Subyektif:Pasien Juritha
Umum), TTV (Tanda-Tanda mengatakan nyeri pada
08.00 WIB 1 Juritha
Vital) pasien dan mengkaji tungkai kakinya yang
tingkat nyeri pasien dengan sebelah kanan setelah
Kamis 3 Juritha
PQRSTMengajarkan nafas dioperasi, skala nyeri 6
08.30 WIB 2 dalam, mempertahankan Juritha
imobilisasi pada kaki kanan
 dan mengatur posisi tidur
09.45 WIB 1,4 Obyektif: Juritha
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
12.00 WIB P: Nyeri jika
bantal
untuk bergerak
14.00 WIB
Q: Nyeri seperti
Mengubah posisi pasien
tertusuk-tusuk
dengan sering ke kanan dan
S  : Skala nyeri
ke kiri.
6
Melatih pasien untuk T : Nyeri terus
menggerakkan jari kaki menerus    berhenti jika
kanan, menggerakkan posisi nyaman dan
telapak kaki kanan secara tidak bergerak
aktif dan melatih pasien Hasil rontgen:
untuk mengangkat kaki kiri tampak gambaran
secara aktif. fraktur tibia 1/3
proksimal dengan post
Mengobservasi TTV dan
platting os tibia dengan
KU pasien.
5 sekrup dan post
pinning 4 sekrup.

Subyektif:

Pasien mengatakan bisa

melakukan nafas dalam
jika nyeri timbul.

Obyektif:

Pasien tampak
memperagakan nafas
dalam dengan benar.
Pasien tampak
posisi terlentang, kaki
kanan khususnya pada
tungkai atas dan lutut
diganjal dengan bantal.
Pasien tampak
rileks.

Subyektif:

Pasien mengatakan
bersedia untuk ubah
posisi.

Obyektif:

Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan miring
kiri, kanan, setengah
duduk.

Subyektif:

Pasien mengatakan
takut untuk bergerak.

Obyektif:

Pasien tampak
dibantu perawat dalam
bergerak ROM aktif
dan pasif.
Tampak jari-jari
kanan pasien
 digerakkan dengan
hati-hati.

Subyektif:

Pasien mengatakan
kadang nyeri timbul
lagi jika untuk
bergerak.

Obyektif:

TD : 110/ 70 mmHg

S    : 36 6 o C

N   : 84 x/ menit

RR : 22 x/ menit
14.30 WIB 1,2 Mengatur posisi yang aman Subyektif:Pasien Ari,AmKAri,AmK
dan nyaman pada pasien mengatakan nyaman
15.30 WIB 1 Ari,AmK
dengan elevasi dengan posisi tidur
tungkaiMengkaji tingkat seperti ini.
16.00 WIB 4 Ari,AmK
nyeri
Obyektif:
17.00 WIB 1,3,4 Ari,AmK
Memantau tanda-tanda
Pasien tampak tertidur.
19.30 WIB 4 infeksi yaitu rubor, kalor,  
dolor, tumor dan
Subyektif:
fungsiolesa serta
mengobservasi keadaan luka Pasien mengatakan
terhadap pembentukan nyeri pada pangkal
bulla, krepitasi dan tungkai kaki sebelah
drainase. kanan kadang masih
terasa jika untuk
Memberikan injeksi sesuai bergerak dan berkurang
dengan advise dokter yaitu: dengan nafas dalam,
skala nyeri: 6.
injeksi Cefotaxime 2×1
gram per IV infus Obyektif:

injeksi Ketorolac 3×1 ampul P : nyeri jika

per IV infus untuk bergerak
Q : nyeri seperti
injeksi Actrapid 4 IU per SC
ngilu
R : nyeri pada
Menginspeksi kulit terhadap
pangkal paha
adanya iritasi,
S : skala nyeri 6
memperhatikan adanya
T : nyeri terus
keluhan peningkatan nyeri
menerus berhenti jika
dan menyelidiki adanya
posisi nyaman
nyeri yang muncul tiba-tiba.

Subyektif:

Pasien mengatakan
balutan luka post
operasi  belum diganti
sejak kemarin, skala
nyeri : 5

Obyektif:

Balutan tidak
merembes
Disekitar luka
tidak merembes
S : 36 0C
 Tampak
bengkak pada luka
Kekuatan otot
5        5

2        5

Subyektif:

Pasien mengatakan
tidak sakit waktu
disuntik.

Obyektif:

Cefotaxime dan
Ketorolac masuk semua
lewat selang infus tanpa
tumpah.
Injeksi Actrapid
masuk tanpa tumpah
pada lengan sebelah
kiri

Subyektif:

Pasien bersedia
diinspeksi dan dikaji.
Pasien
mengatakan tidak
terjadi peningkatan
nyeri.
Pasien
 mengatakan nyeri terus
menerus dan berhenti
jika posisi nyaman.

Obyektif:

Pasien tampak
tenang dan santai.
Terkadang
kening tampak
mengkerut menahan
nyeri.

 
21.30 WIB 4 Mengkaji reflek tendon dan Subyektif:Pasien Heru,AmKHeru,Am
tonus ototMembantu dan mengatakan mau untuk K
06.00 WIB 2
mendorong pasien untuk diperiksa.
Heru,AmK
melakukan aktivitas
05.00 WIB 1,3,4
Obyektif:
perawatan diri secara
 
bertahap.
Kekuatan otot 
5       5
Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat-
2       5
obatan yaitu: injeksi
Cefotaxime 2×1 gram per 2. Pada ekstremitas
IV infus dan injeksi bawah sebelah kanan
Ketorolac 3×1 ampul per IV tampak ada gerakan
infus. pada sendi tetapi tidak
dapat melawan
gravitasi.

Subyektif:
 Pasien mengatakan
akan sedikit demi
sedikit mengambil
makanan dan minum
secara mandiri tanpa
bantuan istri

Obyektif:

Pasien tampak
memenuhi perintah
perawat.

Subyektif:

Pasien bersedia
di suntik
Pasien
mengatakan tidak sakit
waktu disuntik.

Obyektif :

Injeksi telah masuk

semua lewat selang
infus tanpa tumpah,
infus kembali lancar 20
tpm.
15 MEI 2020 3,4 Memantau tanda-tanda Subyektif:Pasien Juritha
infeksi yaitu rubor, kalor, mengatakan nyeri pada
07.45 WIB 3 Juritha
dolor, tumor, fungsiolesa, luka post operasi belum
mengobservasi keadaan luka berkurang, skala nyeri
terhadap pembentukan 6.
 bulla, krepitasi dan bau
Jum’at 1,3,4 Obyektif: Juritha
drainase yang tidak enak
dan mengkaji serta mencatat
10.00 WIB 1,4 Balutan post Juritha
ukuran, warna, kedalaman
operasi hari ketiga
10.30 WIB 1 luka, lalu memperhatikan Juritha
kering, tidak tambas.
jaringan nekrotik dan
Tampak
12.00 WIB 2 Juritha
kondisi di sekitar
bengkak pada jari-jari
luka.Berkolaborasi dengan
12.30 WIB kaki kanan dan tungkai  
ahli gizi untuk pemberian
bawah.
13.00 WIB diit RKTP dan
Tidak ada bulla,
menganjurkan pasien untuk
krepitasi dan drainase.
banyak makan yang tinggi
Ada jahitan post
protein, contoh (putih telur,
operasi dengan jumlah :
ikan kutuk) dan
10
menghindari/ membatasi
S: 362 O C
jumlah kalori (contoh: nasi).
Kekuatan otot

Melakukan aff infus karena

5         5
obat telah habis maka obat
diganti dengan oral yaitu: 2         5
Asam mefenamat 3×1 tablet,
Subyektif:
Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin  2×1 tablet
Pasien mengatakan
dan Glibenclamid 3×1.
telah menghabiskan 2/3
dari porsi yang
Mengobservasi KU pasien
disediakan oleh RS.
dan TTVnya.

Obyektif:
Mengkaji nyeri.

Pasien tampak
Berkolaborasi dengan ahli
mengangguk, tampak
fisioterapi dalam melatih
mendengarkan  dan
bergerak jari, tungkai dan menuruti perintah
telapak kaki kanan secara perawat.
pasif (ekstensi dan fleksi)
Subyektif
dan melatih kaki kiri untuk
mengangkat secara aktif
Pasien mengatakan
(fleksi dan ekstensi).
sakit saat infus dilepas.

Obyektif:

Infus telah
dilepas dan obat
diberikan.
Pasien tampak
mendengarkan
penjelasan dari perawat
bahwa obat diminum
setelah makan.

Subyektif:

Pasien mengatakan
kondisinya baik.

Obyektif:

TD : 110/ 70
mmHg
RR : 20 x/
menit
N    : 80 x/
menit
 S     : 362 oC

Subyektif:

Pasien mengatakan
nyeri pada luka post
operasi sudah
berkurang.

Obyektif:

P :    masih
sedikit nyeri jika
digunakan untuk
bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
sedikit berkurang
R  : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S     :   skala
nyeri 5
T : nyeri ± 10
menit kemudian
berhenti jika posisi
nyaman dan nyeri
timbul lagi jika untuk
bergerak.
Pasien tampak
sedikit santai dan
rileks.
 Subyektif:

Pasien mengatakan
sudah tidak takut untuk
bergerak.

Obyektif:

Pasien tampak dibantu

oleh perawat dalam
ROM aktif dan pasif.
15.00 WIB 1,4 Mengobservasi KU, TTV Subyektif:Pasien Ari,AmKAri,AmK
pasien dan mengkaji tingkat mengatakan kaki
16.00 WIB 2 Ari,AmK
nyeri.Membantu aktivitas kanannya masih nyeri
perawatan diri walaupun tidak separah
16.30 WIB 3 Ari,AmK
kemarin, skala nyeri: 5
Menganjurkan pasien untuk
20.00 WIB 1,2,4  
latihan duduk. Obyektif:

Mengingatkan kepada P : nyeri jika

pasien untuk minum obat untuk bergerak
Asam mefenamat 3×1 tablet, Q : nyeri seperti
Cascidin 2×1 tablet, ngilu
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan R : nyeri pada
Glibenclamid 3×1 tablet tungkai kanan 1/3
untuk mengontrol GDS. proksimal
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang
timbul
TD : 120/ 80
mmHg
 N : 82 x/ menit
  S : 36 oC
 RR : 22 x/
menit.

Subyektif :

Pasien mengatakan
nyaman setelah disibin

Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

Pasien
mengatakan akan
mencoba latihan duduk
Pasien
mengatakan “ya”

Obyektif:

Pasien tampak latihan

duduk dan tampak
mengangguk.

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat
setelah makan, pasien
mengatakan “iya”.
 Obyektif:

Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat.
22.15 WIB 1,2 Mengatur posisi yang Subyektif:Pasien Heru,AmKHeru,Am
nyaman dan aman pada mengatakan nyaman K
05.00 WIB 2
pasien dengan posisi elevasi dengan posisi tidur
Heru,AmK
tungkai.Membantu dan seperti ini.
06.00 WIB 1,3,4
mendorong pasien untuk
Heru,AmK
Obyektif:
06.30 WIB 1 melakukan aktivitas
perawatan diri secara Heru,AmK
Pasien tampak tertidur
06.45 WIB 3
bertahap.
pulas.
 
Mengingatkan kepada
Subyektif:
pasien untuk minum obat
Pasien mengatakan
Mengingatkan untuk nafas
akan belajar mengambil
dalam jika nyeri timbul,
makan sendiri tanpa
mempertahankan imobilisasi
harus minta bantuan
pada kaki kanan dan
istri
mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki Obyektif:
kanan diganjal dengan
Pasien tampak
bantal
melakukan aktivitasnya
Mengubah posisi pasien secara mandiri.
setiap 30 menit
Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat

Obyektif:

Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu melakukan nafas
dalam jika nyeri timbul.

Obyektif:

Pasien tampak
memperagakan nafas
dalam dengan benar.
Pasien tampak
dalam posisi terlentang,
kaki kanan khususnya
pada tungkai atas dan
lutut diganjal dengan
bantal.

Subyektif:

Pasien mengatakan
rajin mengubah posisi
tidurnya
 Obyektif:

Pasien tampak rileks.

16 MEI 2020 4 Melakukan medikasi/ Subyektif:Pasien Juritha
perawatan post mengatakan nyeri saat
08.00 WIB 3 Juritha
operasiMemberikan obat dibersihkan lukanya.
topikal (sofratulle) pada
Sabtu 2 Juritha
Obyektif:
jahitan luka post operasi.
09.30 WIB 1,4 Juritha
Pasien tampak meringis
Melatih pasien untuk
menahan sakit, luka
12.00 WIB 1,3,4 menggerakkan jari kaki Juritha
tampak bersih, tidak
kanan, menggerakkan
12.30 WIB 1,4 ada pus, bulla/  
telapak kaki kanan secara
drainase, tampak
pasif dan melatih pasien
13.00 WIB 1,2
bengkak pada sekitar
untuk mengangkat kaki kiri
area jahitan luka post
secara aktif.
operasi, bengkak pada
Mengobservasi KU pasien jari kaki kanan dan
tungkai bawah.
Mengingatkan pasien untuk
minum obat Subyektif:

Mengkaji tingkat nyeri Pasien mengatakan

pasien dengan PQRST. sudah tidak takut untuk
bergerak.
Mengatur posisi yang
nyaman dan aman pada Obyektif:
pasien dengan posisi elevasi
Pasien tampak
tungkai.
menggerakkan jari kaki
kanan.
KU:
baik

Subyektif:

Pasien mengatakan
akan rajin minum obat

Obyektif:

Pasien mendengarkan
dan melaksanakan
perintah perawat.

Subyektif:

Pasien mengatakan
kakinya sebelah kanan
nyeri tetapi sudah
sedikit berkurang,
skala: 4

Obyektif:

P : nyeri jika
untuk bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S : skala nyeri 4
T: nyeri kadang-
kadang saja jika
digunakan untuk
 bergerak

Subyektif:

Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidur seperti ini.

Obyektif:

Pasien tampak tertidur

pulas.
15.00 WIB 1 Mengingatkan untuk nafas Subyektif:Pasien Ari,AmKAri,AmK
dalam jika nyeri timbul, mengatakan selalu
16.00 WIB 1,3 Ari,AmK
mempertahankan imobilisasi melakukan nafas dalam
pada kaki kanan dan jika nyeri timbul.
18.30 WIB 1,3,4  
mengatur posisi tidur
Obyektif:
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
Pasien tampak
bantalMembantu aktivitas
berbaring dalam posisi
perawatan diri
terlentang, kaki kanan
khususnya pada tungkai
Mengingatkan kepada
atas dan lutut diganjal
pasien untuk minum obat
dengan bantal.
Asam mefenamat 3×1 tablet,
Pasien tampak
Cascidin 2×1 tablet,
tenang dan santai
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan
Glibenclamid 3×1 tablet
Subyektif:
untuk mengontrol GDS.
Pasien mengatakan
nyaman setelah disibin
 Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu berhati-hati
dalam makan sehingga
gula darahnya tidak
meningkat.

Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat
setelah makan.

Obyektif:

Pasien tampak
menjelaskan yang
dilakukan pada
perawat, pasien
mengangguk.
22.00 WIB 1,2 Mengatur posisi yang Subyektif:Pasien Heru,AmKHeru,Am
nyaman dan aman pada mengatakan nyaman K
05.00 WIB 1,4
pasien dengan posisi elevasi dengan posisi tidur
Heru,AmK
tungkai.Mengobservasi KU seperti ini.
06.00 WIB 3
pasien dan mengkaji tingkat
 
Obyektif:
nyeri pasien dengan PQRST.

Pasien tampak tertidur

Melakukan ubah posisi
pulas.
pasien dengan sering ke
kanan dan ke kiri.
Subyektif:

Pasien mengatakan
kakinya sebelah kanan
masih nyeri tapi sudah
sedikit berkurang, skala
nyeri: 4

Obyektif:

P : nyeri jika
untuk bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S : skala nyeri 4
T : nyeri
kadang-kadang saja
jika digunakan untuk
bergerak

Subyektif:

Pasien mengatakan
selalu rajin untuk
mengubah posisi
tidurnya.

Obyektif:

Pasien tampak
 mengubah posisi
tidurnya dengan miring
ke kiri, kanan dan
setengah duduk.

Evaluasi

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi formatif TTD

JUMAT 1 S :   Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih Jurith
terasa jika untuk bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam, a
15 MEI 2020 2
skala nyeri:6O :   P : Nyeri jika untuk bergerak
Jurith
14.00 WIB 3
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk a

4
R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai Jurith
sebelah kanan, 1/3 proksimal mendekati lutut. a
S : Skala nyeri 6 Jurith
a
T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan
tidak bergerak.  

Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang

A :   Masalah nyeri akut belum teratasi

P :   Lanjutkan intevensi:

1.    Kaji tingkat nyeri.

  Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien

  Atur posisi aman dan nyaman
  Imobilisasikan bagian yang sakit
  Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak,

pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak.

O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang

dengan elevasi tungkai paha kanan pasien diatas bantal,
pasien tampak takut dan kesakitan jika untuk bergerak,
aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga dan
pasien tampak lemah.

Kekuatan otot

5         5

2         5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi:

1.   Pertahankan tirah baring

Atur posisi elevasi tungkai

Kolaborasi dengan Fisioterapi

S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi

dan bersedia untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu
perawatan luka, pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3
dari porsi yang disediakan oleh RS.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka

tampak bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit
yang dijahit belum menyatu.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

1.    Ubah posisi dengan sering

Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.

Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
Pemberian diit RKTP.

S   :      Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak

kemarin.

O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak terpasang

drain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak,
TD : 110/ 70 mmHg,N   : 84 x/ menit, S    : 366 oC, RR : 22 x/
 menit

A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1.  Pantau KU & monitor TTV

Lakukan perawatan luka

Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan
D
Kolaborasi pemberian antibiotik

Jum’at 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari Jurith
ketiga sudah berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk a
15 MEI 2020 2
bergerak
Jurith
14.00 WIB 3
  Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang a

4
       R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal Jurith
a
  S : skala nyeri 5
Jurith
       T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi
a
nyaman dan nyeri timbul jika untuk bergerak.

Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg,

N: 80 x/ menit, S: 363 oC, RR: 20 x/ menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

Kaji tingkat nyeri.

Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
 Atur posisi aman dan nyaman
Imobilisasikan bagian yang sakit
Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan

sudah latihan bergerak di tempat tidur.

O : Pasien tampak mencoba latihan di tempat tidur dengan

bergerak dan duduk di tempat tidur.

Pasien tampak tenang, pasien tampak menahan nyeri jika

bergerak/ tidak berhati-hati.

Kekuatan otot

5         5

2         5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

Pertahankan tirah baring

Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan Fisioterapi

S : Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi

yang disediakan oleh RS, pasien mengatakan banyak makan
putih telur, pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengubah
posisi dan bersedia untuk dilakukan tindakan keperawatan
yaitu perawatan luka.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka

tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak
terdapat jaringan nekrotik, tidak ada bulla.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

Pantau KU & monitor TTV

Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan
D
Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan balutan luka sudah diganti tadi pagi

O : Balutan luka post ORIF tidak tambas, kering, tidak

berbau, balutan sudah dimedikasi, post operasi hari ketiga
tampak kaki kanan dan kiri terdapat luka post trauma mulai
mengering dan kemerahan, tidak ada bengkak pada area
operasi hanya bengkak pada jari kaki dan telapak kaki sebelah
kanan, pada luka post operasi tidak terpasang drain, terpasang
pinning pada os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup dan
platting pada os tibia 1/3 proksimal dengan 5 sekrup. TD  :
110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S  : 363 oC, RR : 20 x/ menit

A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi:

Ubah posisi dengan sering

Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
 Pemberian diit RKTP.

 
Tanggal/Ja No.Dx Evaluasi Sumatif TTD
m
Sabtu 1 S :  Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah Jurith
berkurang jika untuk bergerak, skala  nyeri: 4O :  P: Nyeri jika a
16 MEI 2020 2
untuk bergerak karena tidak hati-hati
Jurith
14.00 WIB 3
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk a

4
R : Nyeri pada luka post operasi pada tungkai kanan 1/3 Jurith
proksimal a

S : Skala nyeri : 4 Jurith

a
T : Nyeri kadang-kadang saja jika digunakan untuk bergerak.
Nyeri berkurang bila posisi nyaman dan dengan  nafas dalam.

TD : 110/ 70 mmHg, N  : 84 x/ menit, S  : 365 oc, RR :  22 x/

menit, KU pasien : baik

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi:

Kaji tingkat nyeri.

Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
Atur posisi aman dan nyaman
 Imobilisasikan bagian yang sakit
 Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan

sudah bisa duduk dengan mandiri.
O : Pasien tampak latihan gerak dan duduk di tempat tidur,
pasien tampak rileks dan tidak takut bergerak, pasien tampak
memulai aktivitas secara mandiri. Kekuatan otot

5         5

2         5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

Pertahankan tirah baring

Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan Fisioterapi

S  :  Pasien mengatakan telah rajin mengkonsumsi putih telur dan

ikan kutuk, pasien mengatakan bersedia untuk mengubah posisi
tidurnya.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, belum dilakukan aff

jahitan karena kulit belum menyatu, balutan luka tampak bersih,
tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak ada bulla dan tidak ada
jaringan nekrotik.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

Pantau KU & monitor TTV

Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan D
Kolaborasi pemberian antibiotik
S : Pasien mengatakan nyeri sewaktu lukanya dibersihkan, pasien
mengatakan sudah merasa nyaman karena luka telah dibersihkan.

O : Luka tambas, kering, tidak ada pus, tidak ada bengkak, tidak
ada tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S :
365 OC, RR : 22 x/ menit, masih terpasang pinning dan platting.

A : Masalah risiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

Ubah posisi dengan sering

Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
Pemberian diit RKTP.