YAYASAN ISLAM AL-GHOZALI

PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI

MIFTAHULMUBTADIINAR-RIDLO
NSPP: 512335180175 Telepon Putra: 0358-771010 Putri : 0358-773565
Email: arridlokrempyang@gmail.com website:www.pondokkrempyang.org
KREMPYANG TANJUNGANOM NGANJUK JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN
05/PP.PPMM/AR/V/2021
Assalaamu’alaikum Wr. Wb..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Fihris Khoifatul Alam
Alamat : Krempyang Tanjunganom Nganjuk
Jabatan : Kepala Pengurus Putra
2. Nama : Rinta Arlita Ningrum
Alamat : Krempyang Tanjunganom Nganjuk
Jabatan : Kepala Pengurus Putri
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MOHAMAD SUBUR MANDUNG SUDRAJAT
Tempat, tgl Lahir : NGANJUK, 12 FEBRUARI 2006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Selepan, Rt. 02 Rw. 05 Dsn Combre Ds. Gondanglegi Kec. Prambon Kab.
Nganjuk
1. Nama tersebut diatas adalah benar-benar santri Pondok Pesantren Putra-Putri Miftahul Mubtadiin Ar-Ridlo
Krempyang Tanjunganom Nganjuk
2. Santri tersebut diatas memerlukan surat keterangan Negatif Covid-19 dari pihak yang berwenang untuk
memenuhi persyaratan kembali ke Pondok.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.
Krempyang, 05 Juni 2021
Pondok Pesantren Putra-Putri
Miftahul Mubtadiin Ar-Ridlo Krempyang

Kepala Pengurus Putra, Kepala Pengurus Putri,

Fihris Kholifatul Alam

Rinta Arlita Ningrun
Mengetahui,
Pengasuh PP. Putra-Putri
Miftahul Mubtadiin Ar-Ridlo

KH. Moh. Ridlwan Syaibani